高危兒規(guī)范化應用PPT課件

高危兒早期干預的規(guī)范化應用,溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒童康復醫(yī)學科陳 翔,高危兒的早期干預,內(nèi) 容,概 念,高危兒的早期篩查,1,2,3,2,一、高危兒概念,高危兒（又稱高危新生兒）是指在胎兒期、分娩時、新生兒期受到高危因素的危害，已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病的新生兒。,絕大多數(shù)高危兒能完全健康生長發(fā)育，部分高危兒 視疾病危重程度可能以后有運動障礙、語言發(fā)育障 礙、智力低下、自閉癥、癲癇、學位異常等。,高危因素包括：早產(chǎn)、窒息、黃疸、低出生體 重、感染、產(chǎn)傷等。,3,二、高危兒如何早期識別？,具有高危因素嬰兒早期（大多數(shù)6月 ）無明顯或近有輕微的粗大運動落后、肌張力增高、自發(fā)運動異?；蜃藙莓惓Ｐ律鷥荷窠?jīng)行為學（NBNA）測試35分,4,圍生期高危因素,腦癱與產(chǎn)前、產(chǎn)時、生后多個環(huán)節(jié)的高危因素有關（推薦強度A級）。腦癱發(fā)生的直接原因是嚴重的腦損傷和腦發(fā)育異常（推薦強度A級）對存在腦癱高危因素的高危兒，在適時恰當治療的同時，應作好產(chǎn)前、生后腦損傷的常規(guī)影像學篩查，對高危兒尤其存在腦損傷和腦發(fā)育異常的小嬰兒，宜實施制度性隨訪，早期發(fā)現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)，早期治療，改善預后（推薦強度A級）。,5,高危兒早期康復干預指證,鑒于早期康復干預的重要性，同時避免過度醫(yī)療和加重家長負擔，建議針對高危兒的早期康復干預指證為：1）存在腦損傷和神經(jīng)發(fā)育不良的高危因素；2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常：如肌張力異常、姿勢異常；3）發(fā)育量表評測結果為邊緣或落后；4）全身運動（GMs）評估為痙攣同步性或不安運動缺乏；5）Alberta嬰兒運動量表（AIMS）評估結果為小于5%百分位。符合其中兩點或以上者，建議在專業(yè)康復醫(yī)師或康復治療師指導下進行早期康復干預。,6,三、高危兒應重點篩查什么？,高危病史 母親因素、胎兒因素、胎盤因素臨床癥狀 粗大運動發(fā)育、視聽跟蹤、睡眠、營養(yǎng)等臨床體檢 頭圍、肌力、肌張力、關節(jié)活動度、姿勢、反射等神經(jīng)行為檢測 Gesell、Bayley、DST等輔助檢查 頭顱MRI或B超、BAEP、EMG等,7,高危兒的評定,8,方法一、全身運動評估 (GMs),腦癱高危因素的新生兒（如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、圍產(chǎn)期窒息、新生兒期中樞感染、新生兒驚厥等）應在糾正月齡4月齡內(nèi)在有條件的醫(yī)院接受兩次GMs評估（第一次在糾正1月齡內(nèi)，第二次在糾正3月齡左右），以了解有無后期嚴重神經(jīng)發(fā)育異常的可能性。（推薦強度：A級）,9,方法二、新生兒神經(jīng)行為測定,自1994年以來在我國開展了新生兒神經(jīng)行為測定（NBNA）的多中心、大樣本的隨機對照研究，目前已在國內(nèi)婦幼機構、綜合醫(yī)院新生兒科、兒?？坪涂祻涂茝V泛應用，尤其在新生兒高危兒的預后預測有較好的特異性和敏感性（B級推薦）。,10,方法三、Alberta嬰兒運動量表,建議使用AIMS對高危兒運動發(fā)育水平及運動質量進行監(jiān)測（推薦強度A級）。采用AIMS判斷長期預后的價值不高，不建議使用AIMS對粗大運動進行長期預后的判斷（推薦水平A級）。針對嬰幼兒的粗大運動發(fā)育，AIMS是一個可信賴的、有效的監(jiān)測工具，具有高的信度及效度（推薦強度A級）。,11,方法四、高危兒影像學檢查(超聲 ),新生兒頭顱B超可檢測出較為明顯的圍產(chǎn)期腦損傷，是實用性臨床檢測技術，對預測腦癱有積極的意義（推薦強度A級）。對存在圍產(chǎn)期高危因素、可能發(fā)生腦損傷的高危兒，應在生后1W內(nèi)盡早實施顱腦超聲篩查。有異常者應酌情復查，觀察病變結局，作為預測腦癱的參考指標（推薦強度A級）。頭顱B超對早產(chǎn)兒有更高的檢測價值，對34周的早產(chǎn)兒，應常規(guī)性篩查，并在住院期間每12周進行復查（推薦強度A級）。鑒于超聲技術特點的限制，必要時應結合其他影像學檢查做出更全面的診斷（推薦強度A級）。,12,方法五、高危兒影像學檢查(核磁共振 ),頭顱MRI用于腦損傷患兒的檢查有較好的診斷價值，基于頭顱B超在基層醫(yī)院開展普遍，使用方便，而MRI檢查受條件限制、在基層醫(yī)院開展尚未得到普及，因此，對于疑腦損傷高危兒宜首選頭顱B超，B超結果異常者推薦頭顱MRI檢查（B級推薦）。,13,五、高危兒應如何干預？,14,高危兒干預方法,15,方法一、高危兒新生兒期體位性干預,利用支撐物使早產(chǎn)、低出生體重兒保持良好的體位，且不限制肢體的自由活動，可以改善姿勢、屈肌-伸肌的協(xié)同發(fā)育（推薦強度A級）。俯臥位可以改善早產(chǎn)兒的氧飽和度，尤其是合并呼吸系統(tǒng)疾病的早產(chǎn)兒。建議對于需要輔助供氧的早產(chǎn)兒，在持續(xù)心電監(jiān)護的情況下采取俯臥位改善血氧飽和度（推薦強度B級）。對于有胃食管反流的低出生體重兒，建議在密切監(jiān)護下采取俯臥位或左側臥位（推薦強度C級）。新生兒在睡覺時避免俯臥位睡覺，采取非俯臥位睡覺的姿勢（推薦強度B級）。對于早產(chǎn)兒，推薦采用袋鼠式護理的方式降低疼痛反應、維持身體的穩(wěn)態(tài)及增加舒適性（推薦強度A級）。,16,方法二、高危兒口面部運動干預,對口腔感覺-運動缺陷的患兒進行口腔運動訓練的效果缺乏循證依據(jù)（推薦強度D級）。對言語發(fā)育障礙的患兒進行非言語口腔運動訓練的效果缺乏循證依據(jù)（推薦強度D級）。建議在NICU對早產(chǎn)或患病的嬰兒使用安撫奶嘴, 可以降低疼痛反應、縮短住院時間，但其長期的效果未知（推薦強度A級）。,17,方法三、高壓氧治療,高壓氧國內(nèi)外臨床治療已近30余年，主要用于缺氧缺血性腦病、腦外傷等，但是，國內(nèi)外高壓氧治療腦性癱瘓存在很大爭議，多數(shù)認為沒有明顯療效；因此，對于缺氧缺血性腦病足月兒、腦外傷予以推薦（B級推薦）,18,方法四、水療,目前國內(nèi)外水療治療腦癱、缺氧缺血性腦病等疾病的療效存在很大差異，大多數(shù)認為沒有治療效果?；谌狈Χ嘀行暮痛髽颖镜呐R床研究，而且在水療的使用方法等方面缺乏統(tǒng)一的標準，因此，目前在高危兒的水療方面不作強烈推薦（C級推薦）。,19,方法五、高危兒的早期感覺和運動干預,對于高危兒是否進行補充性的感覺刺激、何時進行感覺刺激以及進行何種類型的感覺刺激尚未定論（推薦強度D級）。早期康復干預可以改善高危兒的認知（推薦強度A級）。部分研究表明早期康復干預治療對于運動發(fā)育沒有明確的影響，2項循證醫(yī)學性相關研究尚在進行中。目前循證研究依據(jù)不足，早期康復干預治療對于運動發(fā)育的影響尚不明確（推薦強度D級）。對高危兒實施出院后隨訪管理，并在專業(yè)人員的指導下由家長對高危兒進行合理撫養(yǎng)，有助于改善高危兒的行為、父母的心理及部分高危兒的運動發(fā)育（推薦強度A級）。,20,方法六、針對高危兒的家長指導,凡是存在早期干預指證的高危兒，應在專業(yè)人員定期指導下，家長可以在日常生活中參與干預（推薦強度A級）。,21,六、高危兒的隨訪管理,對所有高危兒應進行長期、全面、規(guī)范的隨訪管理：建議：6月齡以內(nèi)每月或每兩月隨訪一次 6月齡-1歲期間每三月隨訪一次 1-3歲期間每半年隨訪一次 3-6歲期間每年隨訪一次根據(jù)實際需要可增加隨訪頻度，隨訪內(nèi)容包括生長發(fā)育、各項神經(jīng)學檢查、早期篩查工具及相關診斷性評估工具的運用（運動、語言、認知等）。建議新生兒科、兒?？?、神經(jīng)科、康復醫(yī)學科等以團隊式網(wǎng)絡工作組的形式協(xié)同管理。（專家共識）,22,第二部分,0-6月齡高危兒的早期篩查和早期干預,23,第一部分,篩查流程和內(nèi)容,24,篩查適應癥,高危兒篩查適應癥： 早產(chǎn) 低出生體重兒、巨大兒 重度窒息、缺氧缺血性腦病 新生兒高膽紅素血癥 新生兒顱內(nèi)出血 先天性感染 產(chǎn)傷 發(fā)育畸形,25,篩查流程,26,高危兒早期篩查內(nèi)容,27,高危因素, 產(chǎn)前因素：如早產(chǎn)、極低體重兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、宮內(nèi)感染、 胎兒凝血功能異常、染色體疾病或先天畸形、多胎妊 娠、產(chǎn)前出血、臀位產(chǎn)等。 研究顯示早產(chǎn)和低出生體重與腦癱的發(fā)生具有明確的相關性，腦癱患兒中早產(chǎn)兒占一半左右。有研究認為，極低體重兒其腦癱的發(fā)病率是正常體重兒的40倍。 產(chǎn)時因素：圍生期缺氧窒息、各種機械損傷所致的新生兒顱內(nèi)出血 產(chǎn)后因素：各種神經(jīng)系統(tǒng)感染和膽紅素腦病等。,28,臨床表現(xiàn),新生兒期 生后哺乳及護理困難； 過分安靜或易激惹； 出生時全身軟弱無力，出現(xiàn)不自主運動 。,29,臨床表現(xiàn),嬰兒期 運動發(fā)育遲滯：如：抬頭、翻身、起坐、爬行等 動作較同月齡嬰兒明顯延遲?？捎胁煌潭鹊闹?力、視力、聽力、言語等發(fā)育異常。 姿勢異常：如頭不能保持立位，四肢屈伸異常， 軀干側彎，臥位呈角弓反張，坐位呈“W”型坐姿， 雙下肢交叉呈“剪刀狀”等。,30, 存在反射與運動反應異常：表現(xiàn)為原始反射持續(xù)存 在，保護性反射與平衡反應缺如或出現(xiàn)遲緩等。 肌張力異常：如肌張力增高，肌張力降低，肌張力波 動不定或不協(xié)調等 。,31,高危兒輔助檢查,頭顱MRI檢查：發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)結構病變的首選方法 意義:為臨床高危兒患兒提供確切的腦部病變的 性質、部位和范圍，對病因分析、指導 診療、判斷預后起重要作用 。 優(yōu)點：MRI檢查具有良好的軟組織對比、高分 辨率、無創(chuàng)傷性、無痛、無放射、可以 多方位掃描，能夠直觀顯示顱腦的形態(tài) 學改變，檢出率較高，且對腦白質病變 的診斷優(yōu)于頭顱CT 。,32,高危兒輔助檢查,頭顱CT： 反映了不同腦發(fā)育階段腦損害的病理特點，頭顱CT影像形態(tài)學改變對于早期診斷腦損傷及評價臨床療效和預后有一定價值。 但是鑒于頭顱CT的高輻射性，可能對發(fā)育中脆弱的腦組織產(chǎn)生損傷，目前不推薦作為高危兒的首選影像學檢查方法。,33,高危兒輔助檢查,腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP） 意義: BAEP能夠檢測小兒聽覺神經(jīng)功能發(fā)育狀態(tài)，能 客觀反映腦損傷存在，是檢測腦損傷、腦功能障礙的 重要指標之一。尤其對于窒息和核黃疸所致的中樞 性和外周性聽力損害有重要意義。 優(yōu)點:無創(chuàng)性，可重復性，不受睡眠及鎮(zhèn)靜劑的影響。 新生兒期可選用耳蝸發(fā)聲篩查檢測,34,高危兒輔助檢查,腦干視覺誘發(fā)電位（VAEP） 意義: VAEP能夠檢測小兒視覺神經(jīng)功能發(fā)育狀態(tài)， 能客觀反映腦損傷存在，是檢測腦損傷、腦功能障 礙的重要指標之一。 優(yōu)點:無創(chuàng)性，可重復性，不受睡眠及鎮(zhèn)靜劑的影 響。 3歲以下兒童較難檢查成功。,35,高危兒輔助檢查,在高危兒篩查及腦癱診斷時，須排除一些先天性或遺傳代謝性疾病以及宮內(nèi)感染引起的腦發(fā)育不良。 血T3、T4、TSH篩查先天性甲狀腺功能低下， 染色體篩查唐氏綜合征； 血氨、血乳酸篩查氨基酸和有機酸代謝異常； 血銅蘭蛋白篩查肝豆狀核變性； 尿三氯化鐵篩查苯丙酮尿癥； 血Torch篩查宮內(nèi)感染。,36,高危兒輔助檢查,新生兒行為評定量表 適用范圍：適用于出生后到30日齡的嬰兒。 意義：新生兒行為評定量表能較全面反映 大腦的狀態(tài)，即可發(fā)現(xiàn)各種有害因素造成 的輕微腦損傷，成為觀察治療效果和反映 康復程度的敏感指標。,37,腦癱高危兒輔助檢查,2、貝利嬰幼兒發(fā)育量表 適用范圍：2月-2歲半兒童。 意義：此測驗評估幼兒智力發(fā)育水平相對較全面精 確， 但方法較復雜。,38,高危兒輔助檢查,Gesell發(fā)育量表 適用范圍：出生后4周到30月的嬰幼兒。 意義：全球使用的反映嬰幼兒認知發(fā)育的檢查量表， 它以適應性行為、大運動行為、精細動作行為、語 言行為、個人-社交行為5個方面評價小兒的神經(jīng)運 動整體性、功能的成熟度及智力發(fā)展的潛能，可作 為高危兒康復療效評估的一種方法。 局限性：僅有8個關鍵年齡期（4周、16周、28周、 40周、52周、18個月、24個月、36個月）進行評估,39,第二部分,早期干預流程和內(nèi)容,40,高危兒干預流程,41,高危兒早期康復干預流程,42,高危兒早期干預內(nèi)容,新生兒期高危兒康復干預內(nèi)容 早產(chǎn)兒干預 加強營養(yǎng) 護理 預防并發(fā)癥,43,高危兒不同階段早期干預方案,2-3月齡以內(nèi)高危兒康復干預內(nèi)容加強營養(yǎng)、護理、視聽覺訓練觸摸刺激水療等,44,高危兒不同階段早期干預方案,大于3月齡高危兒康復治療 大于3月齡高危兒即進入正規(guī)康復治療階段運動療法物理因子療法（高壓氧，各類神經(jīng)肌肉電刺激，生物反饋療法等）作業(yè)療法引導式教育傳統(tǒng)醫(yī)學康復療法輔助器具與矯形器手術與藥物等,45,高危兒不同階段早期干預方案,46,高危兒的早期干預方法,早期康復干預措施 1、視聽覺跟蹤訓練 豐富的色彩和舒緩優(yōu)美有節(jié)律的聲音刺激可以緩解患兒的情緒，促進智力的發(fā)育，最近還有研究表明還可以起到緩解肌張力促進運動功能發(fā)育的作用 2、保健操和觸摸刺激 各種感覺如痛覺、溫度覺的淺感覺及移動肢體關節(jié)或肌肉活動時所產(chǎn)生的深感覺刺激通過生物反饋作用原理能夠促進患兒發(fā)育中腦功能的代償、成熟和完善,47,高危兒的早期干預方法,運動療法 隨著醫(yī)學模式和障礙學的發(fā)展，以運動為作為主要治療手段的運動療法已經(jīng)形成了針對以運動障礙為主要治療疾病的獨立康復治療體系。目前主要的運功療法主要包括Bobath療法；Vojta療法等。,48,運動療法Bobath療法,Bobath療法又稱神經(jīng)發(fā)育學療法。英國學者KaIel Bobath和Beda Bobath夫婦共同創(chuàng)造的治療方法。兩個基本觀點：運動發(fā)育的末成熟性和運動發(fā)育的異常性?；驹恚悍瓷湫砸种飘惓Ｗ藙莺瓦\動 促進正常的運動感覺和運動模式方法重點：通過抑制手技、關鍵點的控制、促通手法、刺激本體感受器和體表感受器手技等為重點。,49,運動療法Vojta療法,又稱Vojta誘導療法，德國小兒神經(jīng)病學博士 Vaclav Vojta在60年代創(chuàng)立運動康復療法。 基本原理：通過對身體一定部位（誘發(fā)帶）的壓迫刺激，誘導產(chǎn)生全身性、協(xié)調性的反射性移動運動，促進和改善患兒的移動運動功能 基本治療方法：反射性腹爬（R-H）和反射性翻身（R-U）,50,高危兒的早期干預方法,物理因子療法 即應用力、電、光、聲、磁及熱動力學因素來治療疾病的方法。 目前主要的物理因子療法包括高壓氧療法；水療；電療法（神經(jīng)肌肉電刺激、肌肉生物反饋治療）；超聲療法；熱療；蠟療等 。,51,高壓氧療法,高壓氧療法是一種頗具爭議的康復治療方法，目前國內(nèi)外還多的研究均對其療效得出不同的結論。據(jù)我們的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)高壓氧