靜脈營養(yǎng)

靜脈營養(yǎng),1,腸內(nèi)靜脈營養(yǎng),通過胃腸道提供營養(yǎng)，無論是經(jīng)口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)均成為腸內(nèi)營養(yǎng),2,能量,中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南推薦能量攝入量：-新生兒105-130kcal/kg.d-早產(chǎn)兒110-135kcal/kg.d-部分超低出生體重兒可達150kcal/kg.d,3,蛋白質(zhì),中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南推薦的蛋白質(zhì)攝入量為： 體重1000g:4.0-4.5g/kg.d(3.6-4.1g/100kcal) 體重1000-1800g:3.5-4.0g/kg.d(3.2-3.6g/100kcal) 足月兒：2-3g/kg.d,4,脂肪,5-7g/kg.d，占總能量40-50%,5,碳水化合物,中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南推薦的碳水化合物攝入量為10-14g/kg.d，占總量的40-50%,6,維生素和礦物質(zhì),7,維生素和礦物質(zhì),維生素D：早產(chǎn)兒生后前3月800-1000U/d,隨后母乳喂養(yǎng)者500U/qod鐵劑 -胎齡32周，喂養(yǎng)可耐受，生后第8天開始加用EPO， 同時加用鐵劑：元素鐵4-6mg/kg.d，分2次，矯正胎齡34周停用 EPO，并降低鐵劑劑量為2-3mg/kg.d，分2次 -出生后2周開始使用鐵劑，母乳喂養(yǎng)2mg/kg.d，配方 奶喂養(yǎng)1mg/kg.d -注意：輸血后1月內(nèi)通常不補鐵，個例則根據(jù)臨床情況調(diào)整,8,9,喂養(yǎng)方式,母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng) -經(jīng)口喂養(yǎng)：胎齡大于32周，體重大于1500g -管飼喂養(yǎng)： 胎齡1000g者可于出生后12h內(nèi)開始喂養(yǎng)3.有嚴重圍生期窒息(Apgar評分5 min4分)、臍動脈插管或出生體重5 g/kgmin、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng) 微量腸道營養(yǎng)（MEN）10-20ml/kg.d,13,1.母乳是早產(chǎn)兒的首選營養(yǎng)來源2.母乳的營養(yǎng)成分不足以支持早產(chǎn)兒的生長發(fā)育3.極低和超低體重兒，需補充母乳營養(yǎng)補充劑4.對無法母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，推薦常規(guī)使用早產(chǎn)兒專用配方奶（液體配方奶）,14,母乳營養(yǎng)補充劑,作用 補充蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，強化熱卡適應癥 母乳喂養(yǎng)量達到50-100ml/kg.d 體重2000g的早產(chǎn)兒添加速度 初始時半量強化，根據(jù)耐受情況增加至全量強化添加時限 出院時仍生長遲緩的早產(chǎn)兒應使用經(jīng)強化的母乳喂養(yǎng) 至少持續(xù)到矯正胎齡40周 或根據(jù)生長情況持續(xù)至矯正胎齡52周,15,不同儲存場所和溫度可保存母乳的時間,保存地點 溫度 保存時間室內(nèi) 25 4小時冰箱冷藏 0-4 24小時冰箱冷凍 -18 3-6月,16,母乳強化劑熱量表,母乳（ml）：強化劑（袋） 熱量kcal/100ml雀巢（0.9g/袋） 20: 76 20： 1 85雅培 25: 74 25 1 81,17,出生體重/疾病 配方奶 母乳2000g 配方奶或PDF 母乳或母乳半強化2000g ssc81 母乳全強化1500 ssc81pro 母乳全強化1800g,3rd以下 ssc81pro 母乳全強化BPD或CHD ssc101 母乳高強化,18,營養(yǎng)成分（單位/100ml）,營養(yǎng)素 單位 SSC68 SSC81 CCS81高蛋白 ssc101 PDF 能量 Kcal 68 81 81 101 74蛋白質(zhì) g 2.04 2.43 2.67 3.03 1.95脂肪 g 3.53 4.20 4.20 6.42 4.09碳水化合物 g 7.0 8.34 8.10 7.81 7.23維生素A 國際單位 583 694 594 866 255維生素D 國際單位 127 151 151 189 43鈣 mg 139 165 165 206 75磷 mg 78 92 92 115 46鐵 mg 1.5 1.8 1.8 2.2 0.9滲透壓 mOsm/L 215 265 260 280 291,19,特殊配方奶,出生時有高度過敏風險的新生兒首選適度水解蛋白配方出生后已經(jīng)發(fā)生牛奶蛋白過敏的新生兒，推薦使用深度水解蛋白配方或游離氨基酸配方。游離氨基酸配方由于其滲透壓高，不適用于早產(chǎn)兒。不耐受整蛋白配方乳喂養(yǎng)的腸 道功能不全(如短腸、小腸造瘺等)者，可選擇不同蛋白水解程度 配方。,20,雖然水解蛋白配方營養(yǎng)成分不適合早產(chǎn)兒喂養(yǎng)，但當發(fā)生喂養(yǎng)不耐受或內(nèi)外科并發(fā)癥時可以考慮短期應用。無(低)乳糖配方適用于原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受的新生兒，及腸道功能不全(如短腸和小腸造瘺)患兒。特殊配方適用于代謝性疾病患兒(如苯丙酮尿癥、楓糖尿病者 )。,21,腸外靜脈營養(yǎng) 適應癥,先天性消化道畸形:食道閉鎖、腸閉鎖等獲得性消化道 疾病:壞死性小腸結(jié)腸炎等早產(chǎn)兒（經(jīng)胃腸道攝入不能達到所需總熱量80%-90%）,22,腸外靜脈營養(yǎng),禁忌癥：休克、嚴重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)未糾正時嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑血漿膽紅素170mmol/L時慎用脂肪乳血漿TG2.26mmol/L時脂肪乳劑減量 TG 3.4mmol/L暫停使用脂肪乳劑，直至廓清嚴重肝功能不全者慎用脂肪乳劑及非肝病專用氨基酸嚴重腎功能不全者慎用脂肪乳劑及非腎病專用氨基酸,23,途徑,周圍靜脈 適用于短期（2周）應用，并且液體滲透壓不超過900mOsm/L中心靜脈 PICC：經(jīng)外周靜脈導入中心靜脈 UVC：臍靜脈導管(僅適用于初生嬰兒) CVC：中心靜脈導管,24,新生兒不同日齡每天液體需要量（ml/kg.d),25,熱卡 足月兒70-90kcal/kg.d，早產(chǎn)兒80-100kcal/kg.d氨基酸 -推薦選用小兒專用氨基酸 -生后24小時內(nèi)即可應用（腎功能不全者例外） -從1.5-2.0g/kg.d開始（國外2-3g/kg.d） -體重1000g:4.0-4.5g/kg.d，體重1000-1800g:3.5-4.0g /kg.d，足月兒：2-3g/kg.d -外周靜脈濃度3%，中心靜脈3.5%,26,脂肪乳劑 -生后24h內(nèi)即可應用，推薦劑量從1.0g/kg.d開始，按0.5-1.0g/kg.d的速度增加，總量不超過3g/kg.d -早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑。中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑 -嚴重感染、嚴重血小板降低、高脂血癥、高膽紅素血癥慎用 -不需要常規(guī)使用肝素,27,葡萄糖 -開始劑量為4-8mg/kg.min 足月兒6-8mg/kg.min，早產(chǎn)兒4-6mg/kg.min -按1-2mg/kg.min的速度逐漸增加 -最大劑量不超過11-14mg/kg.min 足月兒12-14mg/kg.min，早產(chǎn)兒11-13mg/kg.min -如有高血糖（8.33-10mmol/L），輸注速度按1-2mg/kg.min遞 減，如4mg/kg.min仍不能控制，可用胰島素0.05U/kg.d(0.01- 0.1u/kg.h） -外周靜脈糖速度12.5%，中心靜脈濃度25%,28,腸外營養(yǎng)營養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量（mmol/kg.d),29,鈣：10%葡萄糖酸鈣2ml/kg.d（0.5mmol/kg.d），中心靜脈途徑時可應用磷：格列福斯1ml/kg.d（1mmol/kg.d)隔天（與鈣交替）鎂：25%硫酸鎂0.4ml/kg.d（0.4mmol/kg.d)水溶性維生素：水樂維他，1ml/kg.d脂溶性維生素：維他利匹特，3-5ml/d微量元素：安達美，1ml/kg.d肝素：中心靜脈營養(yǎng)者0.5u/ml（液體量150ml/d）或0.5-1U/ml（液體量150ml/d），總量不超過150U/dL-肉堿：出現(xiàn)膽汁淤積（DBIL1.5mg/dl）或腸外營養(yǎng)大于4周者加用L-肉堿：10-20mg/kg.d,30,31,32,33,34,鈣、磷能同時加入嗎？,鈣劑和磷酸鹽要分別加入不同的溶劑中稀釋，以免發(fā)生沉淀，加入葡萄糖、氨基酸中后要檢查有無沉淀或變色,35,電解質(zhì) 鈣劑 微量元素 磷 脂溶性維生素 水溶性維生素 氨基酸溶液 葡萄糖 脂肪乳劑 營養(yǎng)液,36,營養(yǎng)評價,體格發(fā)育指標：體重、身長、頭圍；恢復出生時間，體重增加速度，間斷性頭圍、身長增長體重增長目標,37,38,出院標準,體重達2000g左右和/或矯正胎齡達到35周體重持續(xù)增長，完全經(jīng)口喂養(yǎng)，在室溫下體溫和各項生命體征維持穩(wěn)定,39,早產(chǎn)兒出院后強化營養(yǎng)可應用至矯正年齡3個月至1歲臨床醫(yī)師可根據(jù)早產(chǎn)兒出院后定期隨訪中營養(yǎng)狀況及其體格發(fā)育監(jiān)測指標包括體重、身長、頭圍的生長曲線是否正常進行判斷，充分考慮個體差異,40,41,42,舉例,生后第4天，出生體重1.7kg，外周靜脈通路總液量140*1.7=238ml經(jīng)口喂養(yǎng)12ml q3h，總量12*8=96ml長期液體：抗生素12ml靜脈營養(yǎng)總液量=238-96-12=130ml6%氨基酸：目標量3g/kg.d，目前為部分靜脈營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)液占總量130/(130+96)=0.57，故6%氨基酸量為3*1.7*0.57/0.06=48ml20%脂肪乳：3g, 即3*1.7*0.57/0.2=14ml10%鈉：3-4mmol/kg.d，即3*1.7*0.57/1.694=1.7ml10%鉀：1-2mmol/kg.d，即2*1.7*0.57/1.33=1.5ml微量元素、水樂維他、磷：1ml/kg.d：1*1.7*0.57=1ml脂溶性維生素：3-5ml/d，即5*0.57=2ml鎂：0.4ml/kg.d 即25%硫酸鎂0.4*1.7*0.57=0.4ml,43,糖：根據(jù)前一天糖速及血糖確定糖速：設定糖速為7mg/kg.min，靜脈營養(yǎng)液輸注時間為24h(長期抗生素為靜