心源性休克

心源性休克,許俊,休克,定義:各種原因?qū)е碌娜碛行а髁繙p少、微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要器官缺血缺氧損傷的臨床綜合征。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)其他定義：休克一種細(xì)胞急性缺氧綜合癥。主要癥狀是血壓下降，血流減慢，四肢發(fā)冷，臉色蒼白，體溫下降，神志不清甚至昏迷等。,2,休克,病因?qū)W分類：低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克其他分類（組織循環(huán)分類）： 顯性失代償性休克 隱性代償性休克,3,心源性休克,(一) 定義： (二) 常見(jiàn)病因： (三) 臨床癥狀 (四) 輔助檢查 (五) 診斷與鑒別診斷 (六) 處理措施,4,心源性休克,定義：各種原因所致的以心臟泵血功能障礙為特征的急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合征。常見(jiàn)病因：急性心肌梗死、 嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣 或 肺動(dòng)脈瓣狹窄伴有心動(dòng)過(guò)速、急性心臟壓塞等,5,心源性休克-臨床癥狀,（一）非特異性表現(xiàn) 1、早期表現(xiàn) 2、中期表現(xiàn) 3、晚期表現(xiàn)：,（二）特異性表現(xiàn)（心臟疾患表現(xiàn)）1、發(fā)生休克前2、發(fā)生心臟壓塞時(shí)3、大面積的心肌梗死,6,心源性休克,臨床癥狀 （一）非特異性表現(xiàn) 1、早期表現(xiàn)：煩躁不安、焦慮、激動(dòng)，但神志 清醒；心悸、胸悶、呼吸困難等。 體征：口唇/甲床略帶青紫，心率加快，心律 失常，血壓偏低或接近 正常或不穩(wěn)定。 脈壓減低。 尿量減少。,7,心源性休克,臨床癥狀 （一）非特異性表現(xiàn) 2、中期表現(xiàn)：神志尚清但軟弱無(wú)力，表情 淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊。 體征：脈搏細(xì)速、收縮壓80mmHg以下，表淺靜脈萎陷，尿量進(jìn)一步減少。,8,心源性休克,臨床癥狀 （一）非特異性表現(xiàn) 3、晚期表現(xiàn)：DIC，廣泛的心臟 器質(zhì)性損害。皮膚、粘膜和內(nèi)臟出血，消化道出 血和血尿較常見(jiàn)。昏迷，多臟器衰竭。收縮壓60mmHg以下，無(wú)尿。,9,心源性休克,臨床癥狀 （二）特異性表現(xiàn)（心臟疾患表現(xiàn)） 1、休克前：機(jī)械性損傷并發(fā)癥表現(xiàn)-健索、乳頭肌斷裂或間隔穿孔所致的全收縮期雜音。 2、發(fā)生心臟壓塞時(shí)：電機(jī)械分離，心率快，血壓降低，頸靜脈怒張，奇脈（是指平靜吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈。常見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎）。,10,心源性休克,臨床癥狀 （二）特異性表現(xiàn)（心臟疾患表現(xiàn)） 3、大面積的心肌梗死：持續(xù)劇烈胸痛。右心室心肌梗死所致的血壓下降，臨床上主要表現(xiàn)為右心衰竭：肺淤血不明顯，動(dòng)脈壓下降，頸動(dòng)脈充盈。,11,心源性休克,輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（二）心電圖檢查（三）影像學(xué)檢查（四）有創(chuàng)壓力的測(cè)定（五）尿量測(cè)定（六）微循環(huán)灌注情況,12,心源性休克,輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī)：多正常，部分血小板減少，血纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng)，血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)陽(yáng)性。 2、血生化：心肌梗塞時(shí)血清酶學(xué)升高。酸中毒，電解質(zhì)異常，肝功能損害。 3、尿常規(guī)：蛋白、紅細(xì)胞、管型,13,心源性休克,輔助檢查 （二）心電圖檢查 急性心梗特征性心電圖演變過(guò)程； 原有心肌病相應(yīng)心電圖改變。 （三）影像學(xué)檢查 胸片：心臟、肺血管及肺組織病理情況 超聲心動(dòng)圖：心臟室壁運(yùn)動(dòng)、瓣膜，心包等異常。,14,心源性休克,輔助檢查 （四）有創(chuàng)壓力的測(cè)定 中心靜脈壓、肺楔嵌壓升高。（五）尿量測(cè)定： 每小時(shí)尿量小于30ml提示腎血流量不足。（六）微循環(huán)灌注情況： 皮溫低，肛溫高（溫差為1-3C提示休克嚴(yán) 重）；眼底-小動(dòng)脈痙攣、小靜脈擴(kuò)張-視網(wǎng) 膜水腫；甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。,15,心源性休克,診斷與鑒別診斷 （一）診斷步驟首先確定心源性休克的診斷 診斷條件：有發(fā)生休克的病因；意識(shí)異常；脈搏超過(guò)100次/分，細(xì)速或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓后再充盈時(shí)間大于2秒），皮膚花斑，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于17ml/h或無(wú)尿；收縮壓小于80mmHg；脈壓差小于20mmHg；原有高血壓者較原來(lái)血壓下降30%以上。 凡符合，以及、中的兩項(xiàng)，和、中的一項(xiàng)，診斷即可成立。,16,心源性休克,診斷與鑒別診斷（二）明確心源性休克的病因 最常見(jiàn)的原因是心肌梗死-臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶學(xué) 注意和下列疾病鑒別： 1、急性大塊肺動(dòng)脈栓塞：常有呼吸急促、咯血；CT增強(qiáng)掃描-肺動(dòng)脈充盈缺損。,17,心源性休克,2、急性心臟壓塞：脈搏細(xì)弱或有奇脈，心界增大，心音遙遠(yuǎn)，頸靜脈充盈。X線心影增大。 3、主動(dòng)脈夾層分離：有劇烈胸痛，其心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，心肌酶學(xué)正常，胸部CT增強(qiáng)掃描或MRI可以確診。 4、快速心律失常：心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速。,18,心源性休克,5、急性主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全：由感染性心內(nèi)膜炎、心臟創(chuàng)傷、乳頭肌功能不全等所致，超聲心動(dòng)圖可診斷。,19,心源性休克,鑒別診斷: 與其它類型的休克的鑒別 1、低血容量性休克：出血、外科創(chuàng)傷、代謝性疾?。ㄌ悄虿。┖图毙猿鲅砸认傺姿?。 2、分布性休克：感染性休克 過(guò)敏性休克 神經(jīng)元性休克 3、梗阻性休克：血液循環(huán)的主要通道（心臟和大血管）受到機(jī)械性梗阻，造成回信血量和心排量下降而引起的循環(huán)、灌注不良、組織缺血缺氧損傷：肺動(dòng)脈栓塞、張力性氣胸、腔腔靜脈梗阻/二尖瓣脫垂阻塞左室流出通道、主動(dòng)脈夾層,20,心源性休克,處理措施（一）一般緊急處理,（二）心源性休克 的處理,21,心源性休克,處理措施（一）一般緊急處理 1、適當(dāng)體位：取平臥位，去枕，腿部抬高30度，如心源性休克伴心衰時(shí)，可采取半臥位，注意保暖和安靜。 2、吸氧和保持呼吸道通暢：鼻導(dǎo)管或面罩給氧。 3、建立靜脈通道：如果靜脈萎陷可考慮鎖骨下或者股靜脈穿刺插管。,22,心源性休克,處理措施 4、尿量觀察：置入導(dǎo)尿管以測(cè)定每小時(shí)尿量。 5、觀察周圍血管灌注：皮膚蒼白濕冷提示外周動(dòng)脈阻力升高，周圍血管灌注改善提示休克有效。 6、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)壓力測(cè)定。,23,心源性休克,處理措施（二）心源性休克的處理特點(diǎn)：死亡率高，多由急性心肌梗死引起。 重點(diǎn)討論由心梗導(dǎo)致的心源性休克的治療1、鎮(zhèn)痛 8、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 2、糾正低氧血癥 9、糾正酸堿平衡失調(diào)和3、維持有效血壓 電解質(zhì)紊亂4、糾正心律失常 10、預(yù)防腎功能衰竭5、補(bǔ)充血容量 11、機(jī)械性輔助循環(huán)6、應(yīng)用血管活性藥物 12、再灌注治療7、胰高血糖素的應(yīng)用 13、其它原因所致的治療,24,心源性休克,處理措施1、鎮(zhèn)痛：急性心梗時(shí)-嗎啡、哌替啶；2、糾正低氧血癥 吸氧，保持呼吸道通暢可用鼻導(dǎo)管或面罩給氧；必要時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸PaO2達(dá)到100mmHg，PCO2達(dá)到3540mmHg。,25,心源性休克,處理措施3、維持有效血壓 ： BP -間羥胺10-20mg，多巴胺20-30mg靜點(diǎn)， 維持血壓在90-100mmHg； 山莨菪堿靜點(diǎn)-改善微循環(huán)，降低血粘，預(yù)防 DIC有幫助； 納絡(luò)酮：0.40.8mg iv ，2-4小時(shí)重復(fù)一 次（休克時(shí)血中的內(nèi)啡肽水平 升高，通過(guò)中樞的鴉片受體抑制心功能 BP，而納 絡(luò)酮為鴉片受體抑制劑，可以逆轉(zhuǎn)休克）,26,心源性休克,處理措施4、糾正心律失常 顯著的心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩的各種心律失常都能加重休克，積極應(yīng)用藥物和電復(fù)律或人工心臟起搏予以糾正或控制。5、補(bǔ)充血容量 血容量的需要量根據(jù)中心靜脈壓檢測(cè)結(jié)果來(lái)決定輸液量，中心靜脈壓低于5cmH2O，提示有低血容量存在，低于10cmH2O，即可開(kāi)始輸液。,27,心源性休克,處理措施5、補(bǔ)充血容量 右旋糖酐40：用于非失血性休克的兩大優(yōu)點(diǎn)能較快的擴(kuò)張血容量,但從血管中消失也快,故可減少過(guò)度擴(kuò)張的危險(xiǎn)。能抑制或解除紅細(xì)胞和血小板的聚集及減少血液粘稠度，有利于微循環(huán)的改善和防止微血栓的形成。 晶體液：生理鹽水、林格氏液、乳酸鈉林格氏液。 慎用高分子人工膠體（高滲氯化鈉、羥乙基130等）以及天然膠體（血漿、白蛋白） 方法：先在1020分鐘內(nèi)輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過(guò)2cmH2O，可20分鐘輸入同等劑量，直至休克改善，使收縮壓維持在90100mmHg。,28,心源性休克,處理措施5、補(bǔ)充血容量 液體補(bǔ)足的指標(biāo)： 尿量增多在30ml/h以上； 收縮壓100mmHg以上； 肺動(dòng)脈壓30mmHg以上； 中心靜脈壓在12-15mmHg之間。,29,心源性休克,處理措施6、應(yīng)用血管活性藥物 選用時(shí)機(jī)：當(dāng)中心靜脈壓12mmH2O，或在補(bǔ)充血容量的過(guò)程中有明顯升高，而患者的休克狀態(tài)不能緩解； 升壓胺類： 間羥胺： 兼有和 類腎上腺能作用。 小劑量：增強(qiáng)心肌收縮力、增 加心排血量。10-30mg+5%GS。,30,心源性休克,處理措施去甲腎上腺素：作用同間羥胺相同，但作用快、時(shí)間短；0.01-1.0ug/kg.min。 多巴胺：為去甲腎上腺素的前體，多用于多巴胺受體。使心肌收縮力增強(qiáng)，增加冠狀動(dòng)脈的血流灌注，小劑量有擴(kuò)張腎動(dòng)脈的作用。 1.0-20.0ug/kg.min,31,心源性休克,處理措施多巴酚丁胺：多巴胺的衍生物，對(duì)心肌的正性心力作用較多巴胺強(qiáng)。血管擴(kuò)張劑： 適應(yīng)癥：肺楔嵌高于15mmHg的患者；硝普納：降低心臟的前后負(fù)荷， 510mg+5%GS100ml，20100ug/min；注意事項(xiàng)：警惕嚴(yán)重地血壓的發(fā)生；連續(xù)應(yīng)用72小時(shí)要暫停使用24小時(shí)。 血壓降低時(shí)可與去甲腎上腺素合用。,32,心源性休克,處理措施酚妥拉明：為腎上腺素能阻滯劑，同時(shí)有腎上腺素能興奮作用。能使左心室充盈壓迅速降低，減輕心臟后負(fù)荷。 1020mg+5%GS100ml酚芐明： 腎上腺素能受體阻滯劑，擴(kuò)張血管作用緩慢，時(shí)間較長(zhǎng)。 0.21.0mg/kg+5%GS200ml硝酸酯：降低心臟前后負(fù)荷，常用硝酸甘油和硝酸異山梨醇酯靜脈滴注。氯丙嗪：具有鎮(zhèn)靜、降溫、降低組織氧耗和抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞的作用，有較強(qiáng)的阻斷交感神經(jīng)a受體的作用，故可擴(kuò)張小動(dòng)脈，改善微循環(huán)灌注。,33,心源性休克,處理措施7、胰高血糖素的應(yīng)用 作用機(jī)理：能激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，使三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷，可增強(qiáng)心肌收縮力、增快心率、增加心排血量、升高血壓而使周圍血管阻力下降。 用法：35mg靜脈注射，半分鐘內(nèi)注完，如無(wú)反應(yīng)，23分鐘后重復(fù)注射，繼而用35mg+5%GS1000ml靜滴，連用2448h。,34,心源性休克,處理措施8、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 可考慮早期大劑量使用9、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 休克時(shí)必然發(fā)生代謝性酸中毒。休克較重或者應(yīng)用升壓藥不能很快見(jiàn)效者，可靜脈滴入5%碳酸氫鈉100-200ml，以后參考血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理酸堿平衡失調(diào)，也可用乳酸鈉。同時(shí)測(cè)定電解質(zhì)，按情況給與補(bǔ)充。,35,心源性休克,處理措施10、預(yù)防腎功能衰竭 血壓基本穩(wěn)定后，在無(wú)心力衰竭的情況下，快速靜滴20%甘露醇或25%山梨醇100-250ml利尿；防止發(fā)生急性腎功能衰竭。如有心力衰竭，可靜脈注射呋塞米40mg。 11、機(jī)械性輔助循環(huán) 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)可用于急性心肌梗死所致的心源性休克，有效減低死亡率。,36,心源性休克,處理措施12、再灌注治療 急性心肌梗死所致的心源性休克可在 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的幫助下行冠狀動(dòng)脈介入治療，可使患者的死亡率由80%降低到50%左右。 緊急外科搭橋術(shù)對(duì)急性心肌梗死合并心源性休克的患者有較好的療效。