血小板減少性疾病

血 小 板 減 少 性 疾 病,1,血小板減少的三大病因,一、血小板生成減少： 物理因素（放射線） 化學因素（毒物、藥物） 巨核細胞及血小板生成受抑 生物因素（病毒、細菌） 腫瘤細胞浸潤,2,二、血小板消耗或破壞過多： PLT生成環(huán)節(jié)正常，生存時間縮短。 原發(fā)免疫性血小板減少癥 免疫性破壞 感染、藥物、自身免疫性疾病 消耗過多：DIC，TTP，溶血尿毒綜合征。三、分布異常：脾功能亢進，低溫麻醉。,3,2009年ITP國際工作組已將本病正式命名為原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia, ITP）,特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP),4,分度,輕度：只在外傷后出血,中度：尚無廣泛出血,極重度：自發(fā)性出血不止，危及生命，包括顱內出血,重度：見廣泛出血，外傷處出血不止,5,依據病情持續(xù)時間I T P 分型,1.新診斷ITP：指血小板減少持續(xù)時間小于3個月2.持續(xù)性ITP：血小板減少持續(xù)時間在3-12個月之間。3.慢性ITP：血小板減少持續(xù)時間大于12個月,包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。,6,急性型 慢性型 年齡 兒童及青少年多見 成人多見性別 無區(qū)別 女性多見誘因 多有感染史 不明顯起病 急驟 隱匿出血表現 嚴重，常有粘膜及 較輕，皮膚紫癜，月經過多 內臟出血 PLT計數 80%陽性PLT壽命 約16小時 約13天病 程 26周，部分可自行緩解 反復發(fā)作，遷延多年,7,I P T 分 類,原發(fā)性ITP：暫未找到特殊致病原因的單純性血 小板減少。 繼發(fā)性ITP：除原發(fā)性以外的所有形式的免疫介 導的血小板減少癥，包括藥物誘導、狼瘡相關性、目前已經確定與ITP發(fā)生有關的病原體包括：HIV、HCV、幽門螺旋桿菌感染。,8,原 發(fā) 性 I T P【發(fā)病機制】是免疫介導的以體內產生抗血小板抗體導致單核巨噬細胞系統(tǒng)吞噬破壞血小板,使外周血血小板減少的一種自身免疫性疾病，約80%患兒在發(fā)病前1-3周左右有病毒感染史或疫苗接種史?！景l(fā)病情況】本病見于小兒各年齡時期， 7歲以后明顯減少，冬春季發(fā)病率較高，約有10%病人是由急性轉為慢性。,9,【臨床特征】多以皮膚粘膜出血點(2mm)、瘀點(3-5mm)及瘀斑(5mm)，下肢多見，分布不均，大小不一，其他部位如鼻、牙齦，少數患兒有消化道、泌尿道或視網膜出血，若失血過多可有貧血表現，體格檢查一般無肝脾腫大，對血小板輸注無效，而對糖皮質激素及免疫球蛋白等免疫治療反應良好。,10,【實驗室檢查】外周血：血小板減少100*109/L （至少2次）血小板形態(tài)可輕度增大，反復多次出血后可有紅細胞及血紅蛋白減少，網織紅細胞增多。骨髓細胞學檢查：典型改變提示骨髓增生活躍，巨核細胞增多及成熟障礙；血小板生存時間縮短，嚴重者僅數小時；血小板相關抗體PAIgM、PAIgG、PAIgA一過性增高，PLT回升時迅速下降，臨床應用價值不大。,11,診 斷 標 準,1. 多次檢查（至少2次）血小板計數減少。2. 脾臟不大或輕度腫大。3. 骨髓巨核細胞增多/正常，有成熟障礙。4. 具備下列五項中任何一項： 糖皮質激素治療有效； 脾切除治 療有效； PAIgG（+）； PAC3（+）； 血小板生存時間縮短。5.目前尚無可以確診ITP的金指標，必須先除外繼發(fā)性血小板減少癥。,12,鑒別診斷,13,先天性： 新生兒同種免疫性血小板減少癥 母親ITP引起的新生兒血小板減少癥。獲得性：除ITP外還包括 系統(tǒng)性疾病引起的免疫性血小板減少癥 藥物性免疫性血小板減少癥 輸血后紫癜等。,14,一、系統(tǒng)性疾病引起的免疫性血小板減少癥,1.SLE引起的免疫性血小板減少 抗血小板膜糖蛋白抗體免疫性血小板破壞。根據血小板減少程度酌情給予激素或脾切除等治療，積極治療原發(fā)病。2.淋巴增殖性疾病所致免疫性血小板減少 如淋巴瘤和CLL合并免疫性血小板減少，隨原發(fā)病治療而改善，免疫抑制劑治療有效。3.感染引起的免疫性血小板減少 病原體某些成分與相應抗體結合 抗原抗體復合物 細菌或病毒抗體黏附于血小板表面 間接引起血小板破壞 細菌或病毒某些成分改變血小板表面特性 產生血小板抗體,15,二、藥物性免疫性血小板減少癥,藥物種類： 抗菌類：青霉素、頭孢類、磺胺類； 其他：奎尼丁、奎寧、肝素、洋地黃毒甙、氯噻嗪等。 機制： 藥物或其代謝產物為小分子物質，具有半抗原性 藥物直接結合于血小板表面暴露了抗原決定簇 治療： 無論病因是否確定，均應立即停藥； 病情不宜停藥，給予分子結構與原來藥物無關的藥物繼續(xù)治療； 血小板輸注、IVIG、血漿置換術； 停藥后短時間使用激素有一定效果。,16,三、輸血后紫癜,較少見的綜合癥，輸血（血小板）后710d發(fā)生，出血癥狀嚴重，需緊急處理；呈自限性，26W自行緩解。機制：PLA1抗原陰性者輸入陽性血液或因妊娠被致敏，產生抗PLA1抗體，再次接受PLA1抗原陽性血小板，血小板破壞。治療： 大劑量激素可減少出血，改善癥狀，不能縮短病程 迅速進行血漿置換，一次交換65%85%的血漿量，15d血小板回升，80%患者有效。 IVIG.,17,血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP),是一種少見病，近年有增多趨勢。病理特征:微血管血栓與血小板減少。臨床特點:同時具有血小板減少、微血管病性溶血性貧血、中樞神經系統(tǒng)癥狀(三聯(lián)征)和同時伴有腎臟損害和發(fā)熱的(五聯(lián)征)。發(fā)病急驟、病情兇險,可繼發(fā)于很多疾病或病理過程，如感染、藥物、腫瘤、骨髓移植與妊娠,如不及時搶救，病死率達90%以上。,18,TTP治療,1、血漿置換:TTP最主要治療措施，病死率下降至10%20%。置換量相當于血漿總量，即2000ml左右，每日1次，直至緩解。2、糖皮質激素:有一定效果，12mg/kg,緩解后逐漸減量至停藥。3、血小板輸注:可加劇微血管血栓性病變，應列為禁忌，僅嚴重出血或手術等特殊情況考慮輸注。4、多次復發(fā)患者:治療棘手，血漿置換；化療有一定效果。,19,非免疫性血小板減少,一、脾功能亢進所致的血小板減少各種原因（原發(fā)性、繼發(fā)性）脾腫大 脾功能亢進 血細胞減少 （與脾腫大程度不成比例）隨原發(fā)病治愈或好轉而減輕；若不能收效，考慮脾切除，指證： 脾腫大顯著，明顯壓迫癥狀 血細胞重度減低 證實為原發(fā)性脾亢。,20,二、假性血小板減少 發(fā)生率 0.09%0.21%。EDTA依賴性凝集素 血小板或血小板與中性粒細胞的聚集。應用枸櫞酸等抗凝劑復檢。三、營養(yǎng)缺乏和酒精導致的血小板減少 葉酸、維生素B12缺乏（約10%） 肝硬化脾大 長期大量飲酒 葉酸缺乏 骨髓直接抑制作用,21,四、電離輻射引起的血小板減少五、骨髓浸潤性血小板減少六、海綿狀血管瘤多為先天性血管組織增生、囊狀擴張，形成血管錯構瘤 血小板消耗增多，病損處有血小板血栓。,22,七、低溫麻醉所致血小板減少 一般為可逆性 血小板貯留在肝脾及其他部位 低溫 血小板黏附性增高，血小板聚集八、大量庫存血輸注所致稀釋性血小板減少九、體外循環(huán)所致血小板減少,23,原 發(fā) 性 I T P 的 治 療,1.治療目的：控制出血，減少血小板破壞，使血小板數量滿足機體止血需要，而不是使血小板達到正常數量。2.治療原則：血小板大于30109/L，無出血表現，且不從事增加出血風險的活動，發(fā)生出血的危險性比較小，可不予治療，僅觀察和隨訪。若患者有出血癥狀，無論血小板減少程度如何，都應該積極治療。,24,減少活動，注意臥床休息，易消化飲食，防治感染，局部出血者壓迫止血，積極采取各種止血措施，應用一般止血藥，如：卡絡磺鈉、酚磺乙胺(止血敏)、巴曲酶（立止血）及大量維生素C，若有感染應積極控制感染。,一般治療,25,糖皮質激素：為ITP的一線治療藥物,血小板小于30109/L或小于50109/L伴有有明顯出血癥狀或體征時，應給予糖皮質激素治療。其作用機制主要為: 抑制單核巨噬細胞系統(tǒng)對血小板的清除 減少自身抗體產生 穩(wěn)定毛細血管減少出血機會,26,一線治療常規(guī)劑量潑尼松(1-2mg/kg.d)，最大量60mg/(.d)。初始可選擇靜脈點滴，待出血傾向改善、血小板有上升可給于口服（等計量靜脈換算），血小板正常后緩慢減量至停藥觀察。若糖皮質激素治療2-4周仍無反應者應盡快減量和停用，并尋找原因。 靜脈輸注丙種球蛋白IVIg：為重度出血或短期內血小板數進行性下降者一線治療藥物，中和抗血小板抗體以及抑制其產生，劑量：400mg/kg.d3-5d，或0.8-1g/kg.d1-2d,27,二線、三線治療包括：抗-D免疫球蛋白：其作用機制是通過破壞被網狀內皮系統(tǒng)(特別是脾臟)清除的Rh(D)陽性紅細胞，使Fc受體阻滯，保留了被自身抗體覆蓋的血小板。25-50ug/kg.d*5天。脾切、部分性脾栓塞術：有效率70%. 適用于病程1年,plt檢測50*109/L,有嚴重大出血癥狀(10歲以內發(fā)病者,5年自然緩解機會較大,盡可能不作脾切),28,免疫抑制劑如長春新堿（VCR）、環(huán)磷酰（CTX）和環(huán)孢素A（CSA）等、單獨或聯(lián)合化療。其他 (1)達那唑 合成的雄性激素,部分病例有效 10-15mg/kg.d *2-4月(2)干擾素-a2b 部分頑固病例有效,5-10萬u/kg.d H或im qod*3月,29,嚴重型ITP急癥處理,1.血小板低于10109L者2.出血嚴重、廣泛者3.疑有或已發(fā)生顱內出血者4.近期將實施手術或分娩者,30,急癥處理,1. 血小板懸液：迅速提高血小板計數達安全水平（大于等于50109L ）。單采血小板減少供血者抗原的混入，輸注1小時后,1U約提升血小板計數5千，通常劑量為每10kg給予1U2. 大劑量丙種球蛋白：1g/kg.d2d3. 血漿置換4. 大劑量甲基強的松龍沖擊治療： 15-30 mg/ ( kgd). 3天5.急性失血導致明顯貧血者可輸注紅細胞懸液,31,療效判斷,1.完全反應（CR）:治療后血小板大于等于100109L 且沒有出血。2.有效（R）：治療后血小板數（30-100）109L，并且至少比基礎血小板數增加2倍，且沒有出血。3.無效（NR）：治療后血小板數小于30109L或低于血小板最低值的2倍，或存在相關的臨床出血，依賴于激素或其他治療的也歸為無效。,32,4.復發(fā)：指有以下情況之一者： 若原來為CR，當血小板計數低于100109L 或者出血；若患者原來為R，當血小板數低于30109L或者血小板數增加不到基礎值的2倍或者有出血。5.糖皮質激素依賴：指患者需要繼續(xù)或反復給于糖皮質激素至少2個月，以維持血小板在30109L以上和（或）以避免出血。在定義CR或R時，應至少檢測2次，至少間隔7天。在定義NR或復發(fā)時，應至少檢測2次，至少間隔1天。,33,ITP治療策略,初發(fā)患者 有出血癥狀者 PLT30109/L PLT(3050)109/L PLT50109/L 血小板輸入 潑尼松 潑尼松或不治療 不治療 IVIG 抗-D免疫球蛋白 甲潑尼龍 慢性I