巨幼細(xì)胞貧血

,內(nèi) 科 學(xué),1,巨幼細(xì)胞貧血,邵宗鴻,2,講授目的和要求,1.掌握本病的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特點(diǎn)，診斷依據(jù)和鑒別診斷，治療方法。2.熟悉葉酸、維生素B12的代謝。3.了解巨幼細(xì)胞貧血的發(fā)病機(jī)制。,3,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,4,概 述,葉酸或維生素B12（Vit B12）缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物導(dǎo)致細(xì)胞核脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所致的貧血稱巨幼細(xì)胞貧血（megaloblastic anemia，MA）,5,病 因, 食物營養(yǎng)不夠：葉酸或維生素B12攝入不足； 吸收不良：胃腸道疾病、藥物干擾和內(nèi)因子抗體形成（惡性貧血）； 代謝異常：肝病、某些抗腫瘤藥物的影響； 需要增加：哺乳期、孕婦； 利用障礙：嘌呤、嘧啶自身合成異常或化療藥物影響等。,6,葉酸和維生素B12代謝關(guān)系,N5-MeTHFN5-MeTHF THF 結(jié)合的葉酸高半胱氨酸 半胱氨酸,細(xì) 胞 膜,7,發(fā)病機(jī)制,葉酸的各種活性形式，包括N5-甲基FH4和N5，N10-甲烯基FH4作為輔酶為DNA合成提供一碳基團(tuán)。其中胸苷酸合成酶催化dUMP甲基化形成dTMP，繼而形成dTTP。葉酸缺乏，dTTP形成減少，DNA合成障礙，而RNA合成不受影響，細(xì)胞內(nèi)RNA/DNA比值增大，細(xì)胞體積增大，胞核發(fā)育滯后于胞漿，形成巨幼變。,8,發(fā)病機(jī)制,VitB12缺乏導(dǎo)致甲硫氨酸合成酶催化高半胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榧琢虬彼嵴系K，該反應(yīng)由N5FH4提供甲基，可引起N5，N10-甲烯基FH4減少。后者是dUMP形成dTTP的甲基供體，故dTTP合成和DNA合成障礙。 VitB12缺乏可引起神經(jīng)精神異常。機(jī)制與兩個(gè)VitB12依賴性酶（L-甲基丙二酰-CoA變位酶和甲硫氨酸合成酶）的功能障礙有關(guān)。前者功能障礙致神經(jīng)髓鞘合成障礙，并有奇數(shù)碳鏈脂肪酸或支鏈脂肪酸摻入髓鞘中；后者障礙致神經(jīng)細(xì)胞甲基化反應(yīng)受損。,9,臨床表現(xiàn),血液系統(tǒng)表現(xiàn) ：主要表現(xiàn)為貧血癥狀，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)全血細(xì)胞減少。消化系統(tǒng)表現(xiàn)：口腔粘膜、舌乳頭萎縮，舌面呈“牛肉樣舌” 。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和精神癥狀 ：對稱性遠(yuǎn)端肢體麻木、深感覺障礙；共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)；味覺、嗅覺降低；錐體束征陽性、肌張力增加、腱反射亢進(jìn)；視力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。葉酸缺乏者有易怒、妄想等精神癥狀。,10,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：大細(xì)胞性貧血，MCV、MCH均增高 ；中性粒細(xì)胞核分葉過多（5葉核占5%以上或出現(xiàn)6葉以上核），亦可見巨型桿狀核粒細(xì)胞。,11,血涂片,紅細(xì)胞大小不等，可見紅細(xì)胞碎片，淚滴紅細(xì)胞，可見Howell-Jolly。中性粒細(xì)胞的核多分葉現(xiàn)象。血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重可下降，可見大血小板。,12,骨髓涂片,有核細(xì)胞明顯增多并有巨幼樣變。幼紅細(xì)胞占優(yōu)勢。巨核細(xì)胞數(shù)目不少，核可見多分葉，有的細(xì)胞核分為不規(guī)則的塊狀。,13,骨髓涂片,14,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清維生素B12、葉酸及紅細(xì)胞葉酸含量測定 ：血清VitB12低于74pmol/L（100ng/ml）（VitB12缺乏）。血清葉酸低于6.8nmol/L（3ng/ml），紅細(xì)胞葉酸低于227nmol/L（100ng/ml）（葉酸缺乏）。,15,實(shí)驗(yàn)室檢查,其他胃酸降低、內(nèi)因子抗體及Schilling試驗(yàn)（測定放射性核素標(biāo)記的VitB12吸收情況）陽性（惡性貧血）；尿高半胱氨酸24小時(shí)排泄量增加（VitB12缺乏）；血清間接膽紅素可稍增高。,16,診 斷,根據(jù)營養(yǎng)史或特殊用藥史、貧血表現(xiàn)、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，結(jié)合特征性血象、骨髓象改變和血清VitB12及葉酸水平等測定可做出診斷。,17,鑒別診斷,造血系統(tǒng)腫瘤性疾病 ：急性非淋巴細(xì)胞白血病M6型、紅血病、骨髓增生異常綜合征，骨髓可見巨幼樣改變等病態(tài)造血現(xiàn)象，葉酸、VitB12水平不低且補(bǔ)之無效 有紅細(xì)胞自身抗體的疾?。簻乜贵w型自身免疫性溶血性貧血、Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少 ，其鑒別點(diǎn)是此類患者有自身免疫病的特征，用免疫抑制劑方能顯著糾正貧血。 合并高粘滯血癥的貧血 ：多發(fā)性骨髓瘤，因M蛋白成分粘附紅細(xì)胞而使之呈“緡錢狀”，血細(xì)胞自動(dòng)計(jì)數(shù)儀測出的MCV偏大 。,18,治 療,原發(fā)病的治療 有原發(fā)病應(yīng)積極治療原發(fā)??；用藥后繼發(fā)的MA，應(yīng)酌情停藥。補(bǔ)充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì) 葉酸缺乏 口服葉酸，用至貧血表現(xiàn)完全消失；如同時(shí)有VitB12缺乏，則需同時(shí)注射VitB12，否