無(wú)創(chuàng)通氣

無(wú)創(chuàng)正壓通氣,1,無(wú)創(chuàng)通氣的概念,無(wú)創(chuàng)通氣（noninvasive ventilation）：是指未經(jīng)氣管插管和氣管切開進(jìn)行的機(jī)械通氣。,無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來(lái)改善肺泡通氣。,無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣（NINPV）體外連接能產(chǎn)生負(fù)壓的裝置，以負(fù)壓來(lái)引起胸廓的運(yùn)動(dòng)，模擬正常生理的呼吸方式。,2,無(wú)創(chuàng)通氣的發(fā)展歷程,1832年 約翰達(dá)爾齊爾（John Dalziel) 提出設(shè)想-密封箱1928年 德林克 （Drinker) 第一臺(tái)有臨床價(jià)值的電動(dòng)鐵肺1940s 由于北歐流行脊髓灰質(zhì)炎，負(fù)壓通氣大量使用1952年 拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效1970s 鼻(面)罩正壓通氣1989年 BiPAP（雙相氣道正壓)呼吸機(jī)1989年 Meduri等報(bào)道經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)通氣成功治療急性呼吸衰竭2001年 中華呼吸學(xué)會(huì)正式啟動(dòng)全國(guó)多中心無(wú)創(chuàng)通氣臨床研究,3,無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別,4,無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn),無(wú)需插管，避免相應(yīng)的并發(fā)癥,誤吸氣道出血損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織損害氣道自我清潔功能易導(dǎo)致聲音嘶啞、咽喉腫痛,痛苦少，病人較容易耐受避免和減少鎮(zhèn)靜藥用量維持氣道防御、說(shuō)話和吞咽功能避免院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性,5,NPPV的不足,需要病人清醒配合不利于氣道分泌物的引流不能完全替代氣管插管/氣管切開，漏氣幾乎 不可避免，通氣效果不十分確切NPPV相關(guān)并發(fā)癥,6,無(wú)創(chuàng)通氣臨床主要應(yīng)用于意識(shí)狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復(fù)、從有創(chuàng)通氣撤離的呼吸衰竭患者，而有意識(shí)障礙、有并發(fā)癥或多器官功能損害的嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)選擇有創(chuàng)通氣。 NPPV與IMV各自具有不同的適應(yīng)證和臨床地位，兩者相互補(bǔ)充，而不是相互替代。,7,無(wú)創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）,減少插管需要減輕呼吸肌負(fù)荷（RR，心率 ，舒適 ）改善通氣/氧合穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)縮短ICU停留/住院時(shí)間減少死亡率,8,應(yīng)用NPPV的患者條件,患者清醒能合作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定較好的咳痰能力和自主呼吸能力不需氣管插管保護(hù)(無(wú)誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過(guò)多且排痰困難)無(wú)影響使用鼻(面)罩的面部創(chuàng)傷能夠耐受鼻(面)罩,9,應(yīng)用NPPV的適應(yīng)證,急性呼吸衰竭,COPD急性發(fā)作,穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留,術(shù)后呼吸衰竭,混合性睡眠呼吸暫停/低通氣,呼吸康復(fù)治療,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲勞,NPPV,進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致呼吸衰竭,輔助脫機(jī)（拔管后序貫治療）或拔管失敗,10,NPPV在急性呼衰中的應(yīng)用指征,臨床表現(xiàn)中重度呼吸困難或呼吸困難程度較平時(shí)嚴(yán)重。RR24次/分，動(dòng)用輔助呼吸肌肉。胸腹矛盾運(yùn)動(dòng),血?dú)獗憩F(xiàn)PH7.35PaCO250mmHg PaO2 60mmHg,11,NPPV絕對(duì)禁忌證,心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭嚴(yán)重腦病 ( 如：GCS10 )嚴(yán)重上消化道出血血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常氣道防御保護(hù)性機(jī)制喪失或失去自潔能力誤吸可能性高面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作,12,NPPV相對(duì)禁忌證,氣道分泌物多或排痰障礙嚴(yán)重低氧血癥(PaO245mmHg)或嚴(yán)重酸中毒(pH50%）和更高的流速需求。,14,BiPAP Vision呼吸機(jī),數(shù)字式自動(dòng)追蹤靈敏度Digital Auto-Trak Sensitivity,最高壓力40cmH2O最大流速240L/min最大漏氣補(bǔ)償60LPM具有智能觸發(fā)及漏氣補(bǔ)償功能實(shí)時(shí)圖形顯示：P、V、F氧濃度精確可調(diào)，監(jiān)測(cè)、報(bào)警相對(duì)完善可不斷升級(jí),15,NPPV通氣模式,呼吸模式：CPAP只提供恒定的壓力，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。BiPAP ( PSV+PEEP ) IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）與PS類似EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）與PEEP類似IPAP-EPAP=PS,16,BiPAP呼吸機(jī)的通氣模式,S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式,17,S模式（又稱自主觸發(fā)模式或同步模式），就是人通過(guò)自己的自主呼吸來(lái)控制機(jī)器的工作（吸氣時(shí)機(jī)器提供吸氣壓，呼氣時(shí)機(jī)器提供呼氣壓），機(jī)器的工作頻率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要適用于具備良好的呼吸觸發(fā)能力的患者。T模式（又稱被動(dòng)模式或時(shí)間控制模式），就是機(jī)器根據(jù)設(shè)定的參數(shù)控制人的呼吸，人只能被動(dòng)的跟隨機(jī)器的工作。此模式主要適用于呼吸觸發(fā)能力微弱的患者。S/T 模式，就是但患者的呼吸頻率高于機(jī)器的設(shè)定值時(shí)，機(jī)器工作在S模式；當(dāng)患者的呼吸頻率低于機(jī)器的設(shè)定值時(shí)，機(jī)器工作在 T 模式。,18,BiPAP呼吸機(jī)的常用參數(shù),IPAP 吸氣相氣道正壓EPAP 呼氣相氣道正壓BPM/RR 后備通氣頻率Ti 后備吸氣時(shí)間Rise Time 壓力上升時(shí)間,19,NPPV基本操作程序,20,一、病人的宣教意義：消除恐懼，爭(zhēng)取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）和必要性，可能出現(xiàn)的不適感，封閉口唇，放松呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時(shí)的拆除方法，注意咳痰及漏氣，及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通等。,21,二、選擇合適的鼻/面罩急性呼衰時(shí)首先考慮使用面罩，病情穩(wěn)定后（一般在24小時(shí)后）可換用鼻罩通氣以增強(qiáng)耐受性。應(yīng)盡量試用多種類型的鼻/面罩，直到滿意為止。 鼻罩用于意識(shí)清楚，能緊閉嘴唇的病人。較少產(chǎn)生憋悶感，病人容易接受和配合。死腔量較?。?0ml左右）。,22,一次性PVC鼻罩,普通硅膠鼻罩,23,（口鼻）面罩,用于不能很好配合，口腔漏氣較多的病人。通氣效果可靠但容易導(dǎo)致胃腸脹氣，也使排痰、進(jìn)食、語(yǔ)言交流困難。死腔量較大（100ml左右）。,24,頭帶、頭帽,多次性頭帶,藍(lán)帽,下頜帶,一次性頭帶,25,三、連接病人取半臥位。在接呼吸機(jī)之前，先把鼻/面罩用手固定于病人面部，接呼吸機(jī)后觀察數(shù)分鐘待病人適應(yīng)后再以頭帶固定，以避免連接時(shí)過(guò)大的氣流沖擊病人面部引起病人不適。連接頭帶時(shí)分清正反、上下方向，先松松連接，在擺正鼻/面罩位置后收緊頭帶。保證鼻/面罩的縱軸與面部平行。,26,四、設(shè)置通氣參數(shù)通氣壓力以低水平開始為宜，以BiPAP為例，IPAP從8cmH2O左右，EPAP從4cmH2O開始，經(jīng)過(guò)1020分鐘適應(yīng)過(guò)程，再逐漸提高壓力水平直至得到滿意的通氣效果。氧濃度：低流量氧3LPM起，高壓氧25-30%起，一般不超過(guò)50-60%。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整參數(shù)設(shè)置。,27,BiPAP模式參數(shù)設(shè)置常用參考值,參數(shù) 常用值IPAP/潮氣量 1025cmH2O/715ml/kgEPAP 35cmH2O（型呼衰時(shí)用412） 后備頻率（T模式） 1020次/min吸氣時(shí)間 0.81.2s,28,五、密切監(jiān)測(cè)一般生命體征監(jiān)測(cè)：一般狀態(tài)、神志等。呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)同步性等。循環(huán)指標(biāo)：心率、血壓等。呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等。血氧飽和度（SaO2)和動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)等。不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道阻塞等。,29,療程,NPPV開始后24小時(shí)之內(nèi)或急性呼衰病情得到改善前，如病人能耐受，應(yīng)盡可能持續(xù)進(jìn)行，當(dāng)癥狀緩解、病情穩(wěn)定后可逐漸減少每日通氣時(shí)間（24h/次，34次/日），一般先減少日間、再減少夜間通氣時(shí)間。,30,療效判斷,治療有效臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、SaO2增加、心率減慢等。血?dú)夥治觯褐委?2h后PaCO2下降16%，PH7.30，PaO240mmHg。,Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 283-291,31,治療失敗NPPV治療12h后病人臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果無(wú)明顯改善甚至更加惡化，出現(xiàn)如通氣量過(guò)低，痰液嚴(yán)重潴留，病人極不配合，氣胸，誤吸，意識(shí)狀況惡化等。,32,臨床常見問題及處理,33,漏氣是無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)最重要的問題！漏氣容易導(dǎo)致通氣效率下降人機(jī)不同步鼻充血口咽干燥,一.漏氣,34,漏氣的處理,鼻罩改面罩或加用下頜帶頭帶固定松緊適度（以鼻翼處能插入一手指為限）調(diào)整鼻/面罩的大小、位置防止面頰塌陷（佩戴假牙等）,35,二、人機(jī)不同步,防止漏氣的發(fā)生使用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)（如VISION、ESPRIT、PB840等）先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后再連接呼吸機(jī),36,三、病人不耐受,治療前耐心宣教，消除恐懼心理。起始參數(shù)設(shè)置不宜過(guò)高，逐步增加壓力水平。提高治療過(guò)程的舒適性（防止漏氣、面罩壓迫過(guò)緊和人機(jī)不協(xié)調(diào)，盡量使用鼻罩）。初始通氣24h內(nèi)盡量安排專人看護(hù)。病情允許時(shí)間斷休息。,37,四、面部皮膚損傷,選選擇更舒適的鼻/面罩硅膠材質(zhì)組織相容性好，可塑性強(qiáng)，吻合好。帶額墊，減輕對(duì)鼻梁部的壓力。避免鼻/面罩壓迫過(guò)緊（BiPAP 呼吸機(jī)有漏氣補(bǔ)償功能，不要求鼻/面罩佩帶很緊）使用薄型膚貼保護(hù)面部病情允許時(shí)間斷休息,38,五、胃腸脹氣,原因正壓通氣（25cmH2O時(shí)有可能超過(guò)食道賁門的壓力），吞咽動(dòng)作，賁門括約肌張力下降。保證療效前提下盡量選用低水平通氣壓力留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，但取下鼻/面罩時(shí)注意不要將胃管拔出,39,六、排痰障礙,長(zhǎng)時(shí)間無(wú)創(chuàng)通氣、面罩通氣和嗜睡的病人易發(fā)生。間歇鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽排痰加強(qiáng)翻身拍背和氣道濕化必要時(shí)暫停通氣，經(jīng)口、鼻吸痰并刺激咳嗽。,40,七、誤