癥狀診斷

癥 狀 診 斷,1,癥狀診斷是從癥狀角度探討疾病現(xiàn)象與本質(zhì)的一門學(xué)科，其內(nèi)容包括癥狀的涵義、病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷意義等，是臨床診斷的基本功。癥狀：患者主觀感的異常感覺體征：是患者出現(xiàn)的各種客觀病變,2,發(fā) 熱,定義正常體溫調(diào)節(jié)機(jī)理正常體溫及其生理變化正常成人體溫維持在3637左右體溫可因機(jī)體內(nèi)外因素的影響而稍有波動(dòng)：晝夜、年齡、性別、體力活動(dòng)、精神緊張等。,3,4,發(fā)熱的病因及機(jī)理一、病因感染性發(fā)熱 最常見非感染性發(fā)熱1、無菌性壞死物質(zhì)吸收2、抗原抗體反應(yīng)3、內(nèi)分泌與代謝障礙4、皮膚散熱減少5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常 物理性、化學(xué)性、機(jī)械性6、植物神經(jīng)功能紊亂不明原因發(fā)熱,5,二、發(fā)病機(jī)理1、致熱原學(xué)說體溫調(diào)定點(diǎn)上升 致熱原：僅需微量進(jìn)入體內(nèi)即可引起機(jī)體發(fā)熱的物質(zhì)。分為外致熱原和內(nèi)生致熱原。2、體溫調(diào)節(jié)中樞受損3、產(chǎn)熱過多或散熱減少,6,臨床表現(xiàn)一、發(fā)熱的臨床分度 低熱：37.538 中等度熱：38.139 高熱：39.141 超高熱：41以上二、發(fā)熱的分期1、體溫上升期：產(chǎn)熱散熱 分為驟升型 緩升型2、高熱持續(xù)期：在高水平上產(chǎn)熱散熱3、體溫下降期：產(chǎn)熱散熱 分為驟降型 緩降型三、熱型1、定義2、常見熱型,7,診斷要點(diǎn)一、問診要點(diǎn) 摸清發(fā)熱規(guī)律1、發(fā)熱的緩急1急性起?。后w溫呈驟升型，可伴有寒戰(zhàn)。見于急性傳染?。毫髂X、瘧疾等；急性感染性疾?。捍笕~肺炎、急性腎盂腎炎等。2緩慢起?。后w溫呈緩升型。見于傷寒、結(jié)核等。2、熱程與熱度1急性發(fā)熱：病程在2周以內(nèi)，體溫在39以上。常見于急性感染2長(zhǎng)期發(fā)熱：病程在2周以上，體溫在3940之間。常見于：急性化膿性感染；血液??；癌性發(fā)熱；結(jié)締組織?。篠LE、風(fēng)濕熱等。3長(zhǎng)期低熱：病程在2周以上，體溫在38以下。見于：慢性感染：腔道器官及五官的感染；肝臟疾??；惡性腫瘤；結(jié)締組織疾?。还δ苄缘蜔幔盒枧懦銎髻|(zhì)性病變方可診斷,8,3、熱型：許多疾病有其特殊的熱型4、伴隨癥狀：伴有某一系統(tǒng)的癥狀，多為該系統(tǒng)的疾病，有定位診斷的意義。5、傳染病接觸史：發(fā)病季節(jié)、地區(qū)6、飲食習(xí)慣：7、外傷、手術(shù)史：8、職業(yè)：,9,檢查要點(diǎn)一、體格檢查：對(duì)發(fā)熱病人應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)而全面的體檢。二、實(shí)驗(yàn)室與器械檢查1、血常規(guī)：重點(diǎn)是白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。2、尿常規(guī)：注意尿蛋白和白細(xì)胞、管型等。必要時(shí)作清潔中段尿培養(yǎng)。3、糞便常規(guī)：注意外觀、細(xì)胞和蟲卵。4、病原體檢查：5、對(duì)原因不明的發(fā)熱，特別是伴有胸部體征時(shí)，常規(guī)作X線胸片檢查。6、其他：,10,疼 痛,定義疼痛的類型1、皮膚痛：定位明確，具“雙重痛感”，性質(zhì)尖銳。2、內(nèi)臟痛：定位不明確，無“雙重痛感”，多為鈍痛。3、牽涉痛：當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時(shí)，常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛。,11,胸 痛,定義：由胸內(nèi)外器官病變所引起的胸部疼痛。病因與疼痛特點(diǎn)一、病因1、炎癥2、內(nèi)臟缺血3、腫瘤4、其他原因：自發(fā)性氣胸、胸主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、 過度換氣綜合征、外傷等。5、心臟官能癥,12,二、疼痛的部位與特點(diǎn)1、胸壁疾患與特點(diǎn)：胸壁的皮膚、神經(jīng)、肌肉、骨骼等處的病變均可致胸痛。其特點(diǎn)是：疼痛部位多固定于病變處；局部常有壓痛；胸廓活動(dòng)時(shí)加重：如深呼吸、咳嗽、舉臂等。2、呼吸系統(tǒng)疾病與特點(diǎn)：包括肺部疾病累及胸膜，或胸膜病變時(shí)。胸痛特點(diǎn)：局部無壓痛；咳嗽及深呼吸時(shí)加重；伴有咳嗽和原發(fā)疾病的癥狀和體征。3、心血管疾病與特點(diǎn)：尤以心肌缺血和梗死最常見，特點(diǎn)是：多位于胸骨后或心前區(qū)；可向左肩部及左前臂放射；疼痛常因情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)而誘發(fā)，并一般具有心血管疾病的體征。4、食道、縱膈疾?。菏车馈⒖v膈的炎癥、腫瘤等可引起胸痛，其特點(diǎn)是：疼痛位于胸骨后；常伴吞咽困難或吞咽時(shí)加重。5、膈下病變：膈下膿腫、腹腔病變（肝炎、肝癌、脾梗塞、膽石癥、膽囊炎等。特點(diǎn)是：部位常在胸肋下；常向肩部放射,13,三、診斷要點(diǎn)（一注意胸痛特點(diǎn)：部位、放射部位、疼痛性質(zhì)、影響因素（二重視伴隨癥狀：（三發(fā)病年齡與病史（四體格檢查：重點(diǎn)是胸、腹部（五輔助檢查： 1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)；有指征時(shí)查血脂、SR、酶學(xué) 或血PH值。 2、器械檢查： 1心、肺、胸膜及膈下病變作X線攝片、ECG等； 2腹部病變可作B超； 3胸腔腫瘤、積液時(shí)可作穿刺；腫大的淋巴結(jié)可作活檢。（六治療性診斷：,14,腹 痛,定義：由腹內(nèi)外器官疾病引起的腹部疼痛臨床分為：急性腹痛和慢性腹痛病因和發(fā)病機(jī)理：一、腹部疾病腹膜炎癥：由炎性分泌物刺激所致。具有以下特點(diǎn)：疼痛定位明確，一般位于炎癥部位；呈持續(xù)性銳痛；腹痛常因加壓、改變體位而加重；病變部位有腹膜刺激征；腸鳴音減弱或消失。 腹痛程度取決于刺激物的質(zhì)和量。腹腔臟器炎癥：由于臟器包膜牽張或周圍組織炎癥而致腹痛，一般腹痛部位與臟器的體表投影相符?？涨慌K器梗阻或擴(kuò)張：臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：,15,化學(xué)性刺激：腫瘤壓迫與侵潤(rùn)：腹腔內(nèi)血管梗阻：二、中毒與代謝障礙 常有以下特點(diǎn)：腹痛劇烈而無明確定位；腹痛劇烈但與輕微的腹部體征呈明顯對(duì)比；有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。三、變態(tài)反應(yīng)性疾病 如腹型過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱等。四、胸腔疾病的牽涉痛診斷要點(diǎn)一、問診要點(diǎn)：1、腹痛的特點(diǎn)：1部位：腹痛的部位常為病變部位。2性質(zhì)與程度：3起病緩急與病程長(zhǎng)短：4誘發(fā)、加劇或緩解疼痛的因素：,16,5牽涉痛2、發(fā)病年齡、性別、婚姻、職業(yè)3、伴隨癥狀4、既往史及發(fā)病誘因二、檢查要點(diǎn)1、體格檢查：生命體征：T、P、R、BP及全面體檢，重點(diǎn)是胸、腹部。必要時(shí)直腸指檢。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：區(qū)別感染與非感染性；過敏性紫癜及蛔蟲梗阻，多有血中嗜酸細(xì)胞增多。尿常規(guī)：對(duì)泌尿系統(tǒng)及代謝性疾病有意義。大便常規(guī)：胃腸道疾病及寄生蟲病3、器械檢查：B超、纖維內(nèi)窺鏡4、剖腹探查：診斷未明或有手術(shù)指征（穿孔、破裂、扭轉(zhuǎn)、絞榨性腸梗阻、腫瘤等須考慮及時(shí)剖腹探查。,17,咯 血,概述一、定義：是指喉以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽由口腔排出。二、咯血量： 1、小量咯血：由小血管破裂引起，咯血量100ml/24小時(shí) 2、中量咯血：由微細(xì)動(dòng)脈破裂引起，24小時(shí)咯血量為100500ml 3、大量咯血：24小時(shí)咯血量500ml以上。由較大血管破裂或凝血功能障礙引起。血塊阻塞呼吸道可導(dǎo)致窒息。,18,病因和發(fā)病機(jī)理一、呼吸系統(tǒng)疾?。?、支氣管疾病：常見的有支氣管擴(kuò)張、慢支炎、支氣管癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。 機(jī)理：炎癥、腫瘤侵蝕或損傷血管所致。2、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞、惡性腫瘤、肺吸蟲病等。 機(jī)理：炎癥侵蝕損傷血管；空洞內(nèi)小血管破裂，常中等量咯血；結(jié)核鈣化灶受到機(jī)械損傷，血管破裂出血，常中大咯血。二、心血管疾病：較常見的是二狹、左心衰，其機(jī)理是：肺靜脈壓增高 肺淤血 血管壁的通透性增加 血液滲出入肺泡 小量咯血； 肺靜脈壓增高 肺靜脈與支氣管粘膜下靜脈發(fā)生側(cè)支循環(huán)、曲張 壓力增高使血管破裂 中等量咯血。 此外，肺梗塞、主動(dòng)脈瘤破入呼吸道也可引起不等量咯血。,19,三、全身性疾病1、急性傳染病 如鉤體病肺出血型、流行性出血熱等，由于病原體的毒素引起肺或全身毛細(xì)血管麻痹性擴(kuò)張，管壁通透性增大（管壁腫脹、疏松或崩解，導(dǎo)致咯血。2、血液病 血小板減少性紫癜、再障、DIC、白血病等，由于凝血機(jī)制障礙，也可導(dǎo)致出血。3、其他 少見的有結(jié)締組織?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、子宮內(nèi)膜異位癥、胸部外傷等。診斷要點(diǎn)一、確定是否咯血1、與口腔、咽、鼻部出血鑒別：1口腔與咽部出血易觀察到局部出血灶；2鼻腔后部有時(shí)出血較多，倒流入咽喉部而咯出，可被誤診為咯血，用鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁下流。2、與嘔血相鑒別,20,二、確定咯血的病因病史1、年齡：2、既往史：咯血量1、大咯血：常見于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫、肺出血型鉤體病等。出血量大而驟停者見于支擴(kuò)。2、小量咯血：見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺淤血等。3、多次反復(fù)少量咯血、痰中帶血，要警惕肺癌?？┭男誀?咯血混有膿痰，與咳嗽、咯痰和體位改變有關(guān)多為支擴(kuò)或肺膿腫；粉紅色泡沫痰是急性肺水腫的表現(xiàn)；鐵銹色痰見于大葉肺炎；痰中帶血要考慮肺癌、肺結(jié)核。,21,伴隨癥狀體格檢查 1、全身情況：全身情況好常見于支擴(kuò)、肺炎等；全身情況較差，如消瘦、貧血等見于結(jié)核、肺癌時(shí)。2、面容：如二狹、貧血等有其特殊面容。3、皮膚情況：黃疸見于鉤體病、大葉肺炎、肺梗死等；有出血見于血液病、傳染病等；有紫紺見于心血管疾病。4、胸部檢查：尤其是心、肺檢查?？赏ㄟ^聽診法檢查確定出血部位，如咯血開始時(shí)一側(cè)肺部呼吸音減弱或出現(xiàn) 濕羅音、支氣管呼吸音，而對(duì)側(cè)肺野呼吸音良好，常提示出血在陽性病癥側(cè)。輔助檢查1、常規(guī)應(yīng)作X線胸部平片；必要時(shí)作CT、MRI。2、痰液檢查：可查病原體、癌細(xì)胞等。3、血常規(guī)、凝血功能檢查對(duì)出血性疾病診斷有幫助。4、纖支鏡對(duì)原因不明的咯血有幫助；,22,嘔血與黑便,是上消化道出血的主要表現(xiàn)嘔血與黑便的關(guān)系一、與出血部位和出血量有關(guān)1、幽門以上的出血常為嘔血，幽門以下則多為黑便。2、若幽門以上出血量小，可為黑便；幽門以下出血量大，也可急性嘔出。3、嘔血者必有黑便，黑便者不一定嘔血。二、嘔血、黑便的性狀與出血量和持續(xù)時(shí)間的關(guān)系1、嘔血的顏色取決于出血量及在胃內(nèi)停留的時(shí)間。2、出血量不大，血液在腸中停留時(shí)間長(zhǎng)，血中的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成硫化鐵，則成黑色且粘稠發(fā)亮，故便血稱柏油樣便；但若上消化道出血量大，刺激腸蠕動(dòng)加快，血液在腸中停留時(shí)間短，血便可呈暗紅色或鮮紅色。,23,病因和發(fā)病機(jī)理一、消化系統(tǒng)疾病1、食管疾?。菏彻芘c胃底靜脈破裂、食管炎、食管異物、食管癌、食管外傷、食管裂孔疝等。2、胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍（最常見、急性胃粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎等。3、肝、膽、胰疾?。焊斡不?、急性出血性膽管炎、膽石癥、膽道腫瘤、出血壞死性胰腺炎、胰頭癌等。二、血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、DIC等導(dǎo)致的止凝血功能障礙。三、急性傳染病 鉤體病、重癥肝炎、流行性出血熱等四、其他 尿毒癥、腦出血等，由于出血及缺氧引起消化道粘膜糜爛出血；此外結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、血管瘤、抗凝劑治療過量等也可引起。,24,臨床表現(xiàn)一、急性失血 其表現(xiàn)與出血量有關(guān)1、出血量550ml，大便隱血試驗(yàn)陽性；2、出血量50ml以上，出現(xiàn)黑便；3、出血量250300ml，可出現(xiàn)嘔血；4、出血量500800ml，除嘔血與黑便外，出現(xiàn)失血性貧血的表現(xiàn)，皮膚厥冷、蒼白、頭暈、乏力、出汗、脈快、心悸等；5、出血量1000ml，除上述癥狀外，還出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)。二、低熱三、氮質(zhì)血癥,25,診斷要點(diǎn)一、確定是否和上消化道出血1、與口、鼻、咽出血吞入消化道鑒別：主要通過詳細(xì)詢問病史和體檢鑒別。2、排出引起黑便的其他原因：3、與咯血鑒別：二、確定病因注意詢問病史 注意患者的年齡、發(fā)病時(shí)間、嘔血誘因（飲食、藥物等、嘔血方式、失血量與血色、過去嘔血史及治療經(jīng)過、既往病史等。重視伴隨癥狀,26,27,輔助檢查 除常規(guī)的血常規(guī)、血型檢查外，根據(jù)病情可選擇：1、纖維內(nèi)窺鏡：是急性上消化道出血判斷出血部位及原因最好的方法，并可在直視下止血和活檢。2、腹部B型超聲波檢查3、胃腸鋇餐4、止、凝血功能5、肝、腎功能6、選擇性動(dòng)脈造影,28,黃 疸,概述一、定義 黃疸 顯性黃疸 隱性黃疸注意：1、觀察黃疸必須在自然光線下進(jìn)行； 2、與某些食物或藥物引起的發(fā)黃鑒別。二、膽紅素的正常代謝三、黃疸的分類1、按病因分：溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性2、按病機(jī)分：膽紅素生成過多性、膽紅素潴留及返流性3、按病變部位分：肝前性、肝性、肝后性4、按治療方法分：內(nèi)科性、外科性5、按膽紅素類型分：高未結(jié)合膽紅素性、高結(jié)合膽紅素性,29,30,病因、發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)一、溶血性黃疸病因：各種原因的溶血1、先天性或與遺傳因素有關(guān)的溶血：2、獲得性免疫性溶血：3、非免疫性溶血：發(fā)病機(jī)理 紅細(xì)胞大量破壞肝處理能力臨床表現(xiàn)1、黃疸呈淡黃色（淡檸檬色2、溶血的表現(xiàn)急性溶血的表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、常有血紅蛋白尿慢性溶血的表現(xiàn)：有遺傳或家族史、脾腫大、貧血,31,32,3、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)總膽紅素（TB增加，未結(jié)合膽紅素（UCB增加，CB/TB20UCB CB 尿膽原 糞膽原 糞色變深腸道回吸收入肝的尿膽原 肝大量處理能力 尿中尿膽原 尿膽紅素（）網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，骨髓紅系增生活躍二、膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）病因 各種原因引起的膽道梗阻及膽汁排泄障礙1、肝外梗阻2、肝內(nèi)梗阻3、肝內(nèi)膽汁淤積,33,發(fā)病機(jī)理 膽汁排泄障礙或膽道阻塞 阻塞上方膽管內(nèi)壓 膽管擴(kuò)張 膽小管與毛細(xì)膽管破裂 結(jié)合膽紅素返流入血 黃疸臨床表現(xiàn)1、皮膚呈深黃色或黃綠色2、皮膚搔癢、心動(dòng)過緩、右上腹疼痛、脂痢等3、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)TB增加，CB增加，CB/TB60糞中糞膽素減少或消失 糞色變淺或灰白尿中尿膽原減少或消失，尿膽紅素（）尿色血中堿性磷酸酶增高，膽固醇增高,34,35,三、肝細(xì)胞性黃疸病因 各種原因引起的肝細(xì)胞廣泛損傷發(fā)病機(jī)理1、受損肝細(xì)胞處理膽紅素能力 未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn) 變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素 血中未結(jié)合膽紅素2、受損肝細(xì)胞生成的直接膽紅素，部分可從損傷的肝細(xì)胞或阻塞的小膽管直接入血 血中結(jié)合膽紅素臨床表現(xiàn)1、皮膚呈黃色或橙黃色2、肝功能受損的表現(xiàn)：疲乏、食欲下降、肝區(qū)疼痛、腹瀉、肝腫大等。3、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)：,36,37,TB增高，CB和UCB均增高，CB/TB30尿中尿膽紅素（），尿膽原（）（肝細(xì)胞對(duì)回吸收的尿膽原處理能力下降，部分尿膽原直接經(jīng)損傷的肝細(xì)胞入血）糞色不變或變淺轉(zhuǎn)氨酶增高診斷要點(diǎn)一、問診要點(diǎn)病史1、年齡：2、起病情況：注意黃疸的變化重視伴隨癥狀,38,二、檢查要點(diǎn)體格檢查 注意肝、膽、脾的大小及質(zhì)地1、肝腫大：有壓痛、質(zhì)軟、表面光滑：肝炎、敗血癥；質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)：肝癌、肝硬化。2、肝縮?。喊l(fā)病急、高熱、出血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：重癥肝炎；伴有脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)：肝硬化。3、膽囊腫大：無壓痛：胰頭癌、壺腹癌、總膽管癌、膽總管結(jié)石；有壓痛：提示炎癥如急性膽囊、膽管炎。4、脾大：急性瘧疾為輕度腫大；血液病常有輕 中度腫大。輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：是黃疸類型及病變部位鑒別的重要方法。2、器械檢查：超聲波、X線、CT、十二指腸引流液檢查（ERCP）等。,39,意識(shí)障礙,定義：顱腦及全身的嚴(yán)重疾病損傷了大腦皮質(zhì)及上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，出現(xiàn)各種不同程度和不同類型的覺醒狀態(tài)及意識(shí)內(nèi)容的異常，稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)體內(nèi)、外刺激的應(yīng)答力，包括覺醒狀態(tài)及意識(shí)內(nèi)容兩個(gè)方面。病因及發(fā)病機(jī)理,40,一、發(fā)病機(jī)理 意識(shí)有兩個(gè)組成部分，即意識(shí)內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)。1、意識(shí)的“ 開關(guān)”系統(tǒng)：包括特異性上行投射系統(tǒng)和非特異性上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)。非特異性上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)位于腦干中軸部分。2、雙側(cè)大腦皮層：是意識(shí)內(nèi)容所在部分，包括記憶、思維、定向和情感，還有通過語言、視聽、技巧性運(yùn)動(dòng)以及復(fù)雜的反應(yīng)和外界保持密切聯(lián)系的機(jī)敏力。 覺醒狀態(tài)的維持需要正常的大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不斷的將各種內(nèi)外感覺經(jīng)丘腦廣泛的投射到大腦皮質(zhì)。以上兩部分結(jié)構(gòu)的損傷，均可引起不同類型和程度的意識(shí)障礙。,41,二、病因感染性疾病1、顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫等，病原體直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起；2、全身感染：見于嚴(yán)重感染，毒素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起中等性腦病。非感染性疾病1、顱腦疾患：血循環(huán)障礙；顱內(nèi)占位性病變；顱腦外傷；癲癇持續(xù)狀態(tài)。2、代謝性疾?。耗蚨景Y、肝性腦病、低血糖等；3、心血管疾病：心律失常、重度休克等；4、內(nèi)分泌疾病：垂體前葉功能減退癥、甲狀腺危象等；5、理化因素：,42,臨床表現(xiàn) 一般分三類：一、覺醒障礙1、嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙。特點(diǎn)；處于病理的睡眠狀態(tài)；可被輕刺激喚醒，醒后回答問題簡(jiǎn)單而遲鈍；從刺激停止后再入睡。2、昏睡：呈熟睡狀，