膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷

膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷,王曉宇西南醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科中心,Http:/,1,流行病學(xué),半月板損傷是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)性損傷，青、壯年發(fā)病率最高由于年齡、職業(yè)、勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不同，半月板受到損傷的機(jī)會(huì)以及造成損傷的類型也不相同青、壯年膝關(guān)節(jié)半月板彈性較好，緩沖震蕩力強(qiáng)，外傷多造成半月板的撕裂老年人的半月板彈性較差，外傷多造成半月板的磨損性撕裂,2,半月板損傷機(jī)制,急性外傷性撕裂 運(yùn)動(dòng)損傷所致，多見(jiàn)于青年人 損傷機(jī)理與關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)和屈伸運(yùn)動(dòng)密切相關(guān) 股骨驟然旋轉(zhuǎn)使半月板移向中心造成邊緣撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及體部擠壓于脛股關(guān)節(jié)面間而導(dǎo)致撕裂,3,外力因素撕裂性外力 常發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板。膝關(guān)節(jié)半屈曲、旋轉(zhuǎn)，股骨牽動(dòng)側(cè)副韌帶，韌帶又牽拉內(nèi)側(cè)半月板的邊緣部，而使之產(chǎn)生撕裂。研磨性外力 多發(fā)生于外側(cè)半月板。外側(cè)半月板負(fù)重較大，若為先天性盤(pán)狀軟骨板，因長(zhǎng)期受到關(guān)節(jié)面的研磨，即使無(wú)明顯外傷，也可產(chǎn)生半月板分層破裂。嵌頓性外力常發(fā)生于外側(cè)半月板。膝關(guān)節(jié)半屈位，身體旋轉(zhuǎn)，迫使小腿突然外旋伸直時(shí)，外側(cè)半月板未能及時(shí)回到原位，被擠壓在股骨外側(cè)髁與脛骨上端外髁關(guān)節(jié)面之間，而產(chǎn)生嵌頓。半月板損傷后，可出現(xiàn)不同程度的病理改變。如半月板撕裂、變性、邊緣及周?chē)M織增生、肥厚、水腫等,4,當(dāng)膝屈伸運(yùn)動(dòng)，如半月板不能隨股骨髁在脛骨平臺(tái)上運(yùn)動(dòng)，即可受到損傷例如踢足球時(shí)，膝屈曲和外展?fàn)顟B(tài)下，內(nèi)側(cè)半月板向膝的中央和后方移位。此時(shí)，足固定于地面，如果上身突然向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)，股骨內(nèi)髁急驟內(nèi)旋并伸直，內(nèi)側(cè)半月板即被嵌挾于股骨髁和脛骨平臺(tái)之間受到輾軋，在強(qiáng)度內(nèi)旋牽拉下即產(chǎn)生破裂其他如蹲位或盤(pán)腿坐位進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，也可產(chǎn)生此種情況。如膝關(guān)節(jié)處于半屈曲和內(nèi)收位時(shí)(如跪位)，股骨下端突然外旋伸直，外側(cè)半月板也可發(fā)生破裂,5,半月板損傷機(jī)制,慢性退變性撕裂與老齡化和反復(fù)慢性損傷有關(guān)，組織學(xué)表現(xiàn)為粘液樣變性，包括糖胺聚糖基質(zhì)增加、軟骨細(xì)胞壞死、原纖維分離和微小囊腫形成等 隨著病程進(jìn)展，纖維軟骨分離斷裂，沿膠原纖維的方向形成水平狀的離斷層，當(dāng)其延伸到關(guān)節(jié)面時(shí)即形成半月板撕裂 退變的發(fā)生順序是：內(nèi)側(cè)半月板的后角和體部、外側(cè)半月板的前角、體部和后角、內(nèi)側(cè)半月板的前角。內(nèi)側(cè)半月板后角的下關(guān)節(jié)面比其他部位更容易發(fā)生退變和退變性撕裂,6,按部位,半月板損傷類型,按形狀,7,導(dǎo)致半月板損傷的幾個(gè)先決因素,年齡性別體重膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,8,半月板損傷的臨床診斷,1、病史2、癥狀3、查體4、輔助檢查,9,病史,病史 多有在膝關(guān)節(jié)半屈曲位突然旋轉(zhuǎn)損傷，傷后立即出現(xiàn)疼痛，可伴有膝關(guān)節(jié)腫脹。休息后可緩解。但如果未采取適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)治療，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛可持續(xù)數(shù)周，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間部分患者不能追述損傷史，但膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，休息后緩解，運(yùn)動(dòng)后加重部分患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛不明顯，多述有膝關(guān)節(jié)彈響，或者交鎖。膝關(guān)節(jié)交鎖時(shí)可出現(xiàn)疼痛，常需晃動(dòng)關(guān)節(jié)才能解除交鎖應(yīng)注意了解：職業(yè)、是否長(zhǎng)期蹲位或半蹲位工作、有無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)或韌帶損傷史,返回,10,癥狀,傷后局部瘀腫，膝關(guān)節(jié)彈響，活動(dòng)受限制，疼痛、交鎖，但尚能勉強(qiáng)行走，局部壓痛?；枷ボ浫鯚o(wú)力，邁步不穩(wěn)，下樓梯時(shí)更為明顯。病久者，可出現(xiàn)股四頭肌萎縮疼痛上下樓梯，癥狀明顯疼痛癥狀來(lái)自半月板撕裂部關(guān)節(jié)囊的刺激，或者因半月板撕裂后，股骨髁部滑過(guò)撕裂部，產(chǎn)生異?；顒?dòng)，牽拉刺激滑膜，引起滑膜炎半月板撕裂后疼痛的位置較固定，有時(shí)在膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)到某一位置時(shí)出現(xiàn)一般半月板滑膜緣撕裂，疼痛癥狀明顯，位置固定；半月板體部撕裂，疼痛癥狀不典型,11,（）半月板撕裂前角破裂，伸膝時(shí)引起疼痛中部橫裂時(shí)，多在負(fù)重時(shí)痛劇縱行破裂時(shí)，膝關(guān)節(jié)不能屈、伸活動(dòng)，常出現(xiàn)交鎖半月板撕裂，時(shí)久不愈者，可出現(xiàn)股四頭解萎縮（）半月板分層破裂 每當(dāng)負(fù)重及研磨時(shí)疼痛。無(wú)明顯損傷史，系由過(guò)多地磨損或多次微細(xì)損傷而致?。ǎ┌朐掳迩额D 傷膝疼痛劇烈，呈半屈狀，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)過(guò)伸時(shí)疼痛增劇。傷膝伸直時(shí)，在髕腱兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙處可觸及約到厘米的組織向外凸起，觸之鈍厚、壓痛明顯,12,打軟腿膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，突然感到肌肉無(wú)力，不能控制關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為要跪倒的姿勢(shì)因股四頭肌力減弱，不能穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)彈響交鎖部分患者關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)到某一位置時(shí)，突然出現(xiàn)疼痛，不敢活動(dòng)少數(shù)半月板體部撕裂的患者，無(wú)明顯臨床癥狀，在其他關(guān)節(jié)損傷行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn),返回,13,依據(jù)扭傷史及臨床癥狀、體征，一般可做出初步診斷。但急性期，因有創(chuàng)傷性滑膜炎，或同時(shí)伴有膝部其它組織損傷，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)積液、腫脹明顯，即使有典型交鎖癥狀或半月板明顯移位，也不易確定診斷。此時(shí)，應(yīng)注意觀察，待腫脹消腿后再作復(fù)查，必要時(shí)借助于X線片。,14,膝關(guān)節(jié)物理檢查法,15,一、視診,股四頭肌萎縮 意義：股四頭肌萎縮是膝關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變的標(biāo)志之一關(guān)節(jié)間隙凸 意義：多為半月板損傷、半月板囊腫,右膝外側(cè)半月板囊腫,16,視診,腫脹及腫塊1、全關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)內(nèi)積液、彌漫性關(guān)節(jié)滑膜腫脹2、局部腫脹及腫物如髕前或髕下滑囊炎、髕腱兩側(cè)髕下脂肪墊肥厚、半月板囊腫,右膝外側(cè)半月板囊腫,17,二、觸診,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛 意義：相應(yīng)側(cè)的半月板損傷,18,三、主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 正常：伸：0度；屈：120-150度過(guò)伸痛 意義：若脛股關(guān)節(jié)間隙前區(qū)痛可能為半月板前角損傷、髕下脂肪墊炎、膝橫韌帶損傷；若蟈部疼痛可能為蟈斜韌帶損傷過(guò)曲痛 意義：半月板后角損傷,19,三、主動(dòng)及被動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查,彈撥感 意義：關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體或者半月板破裂鴨步試驗(yàn) 意義：多為半月板后角損傷（老年人難以完成）,20,四、半月板損傷特殊檢查,麥?zhǔn)险?、旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)（McMurrays test),仰臥位，體檢者一手拇指及示指放于患膝內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)隙內(nèi)，另一手握住踝部，將小腿外展外旋或內(nèi)收內(nèi)旋，并將膝由極度屈曲緩慢伸直，如果關(guān)節(jié)隙處有彈響或患者感覺(jué)疼痛即為陽(yáng)性。哪一側(cè)疼痛，則該側(cè)半月板有損傷,意義：半月板損傷,21,四、半月板損傷特殊檢查,K.S.征（半月板前角擠壓試驗(yàn) Kellogg-Speed試驗(yàn)） 拇指尖端擠壓在半月板前角處（膝眼），使患膝被動(dòng)由屈曲到伸直，內(nèi)外側(cè)及雙膝對(duì)比檢查，如出現(xiàn)明顯疼痛、響聲并感到條狀物進(jìn)出滑動(dòng)即為陽(yáng)性 意義：多為半月板前角損傷,22,四、半月板損傷特殊檢查,提拉研磨試驗(yàn)（Apleys test),返回,俯臥屈膝，體檢者一手按壓患者大腿固定，另一側(cè)腋窩夾持足踝部，手持小腿。上提小腿使關(guān)節(jié)腔分開(kāi)，扭轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生疼痛，則病變?cè)陉P(guān)節(jié)囊及韌帶處。下壓小腿，扭轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生疼痛，則病變?cè)诎朐掳寤蜿P(guān)節(jié)軟骨。,23,輔助檢查,X檢查 正、側(cè)位片，多無(wú)異常顯示，故對(duì)診斷意義不大，但可排除骨質(zhì)病變?？諝饣虻饩圃煊?，有助于本病的診斷，已很少應(yīng)用MRI 明確半月板損傷的部位、形態(tài)具有較高的診斷準(zhǔn)確率，影像學(xué)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,24,半月板退變和損傷的MRI分級(jí),0 級(jí)：正常半月板I 級(jí)：不與關(guān)節(jié)面接觸的橢圓形或球 形高信號(hào)II 級(jí)：水平、線性高信號(hào)，可伸及半月板關(guān)節(jié)囊緣III 級(jí)：半月板內(nèi)高信號(hào)達(dá)關(guān)節(jié)面,25,半月板撕裂MRI診斷標(biāo)準(zhǔn),大體形態(tài)異常半月板內(nèi)異常信號(hào)達(dá)到關(guān)節(jié)面,26,縱行撕裂,斜行撕裂,桶柄狀撕裂,半月板撕裂分類,半月板關(guān)節(jié)囊分離,水平撕裂,放射狀撕裂,27,半月板斜行撕裂,28,盤(pán)狀半月板水平撕裂,29,盤(pán)狀半月板,30,半月板桶柄狀撕裂,半月板寬度減小，內(nèi)移半月板位于 髁間窩、交叉韌帶旁；殘余前角或后角變小或截?cái)?；雙半月板前（后）角征；雙前（后）交叉韌帶征；,31,32,關(guān)節(jié)鏡檢查,目前，關(guān)節(jié)鏡已主要作為半月板損傷的治療手段,33,半月板損傷的診斷要點(diǎn),多數(shù)患者有膝關(guān)節(jié)扭傷史 受傷當(dāng)時(shí)膝關(guān)節(jié)有撕裂感及響聲，即發(fā)生劇痛，關(guān)節(jié)腫脹，屈伸活動(dòng)功能障礙 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)痛，以行