代謝監(jiān)測與營養(yǎng)支持的評定.ppt

1、營養(yǎng)支持的評定與代謝監(jiān)測,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所 任 建 安,全合一腸外營養(yǎng)液,水 葡萄糖 脂肪乳劑 氨基酸(水解蛋白) 電解質(zhì)：鉀、鈉、鈣、鎂、磷 微量元素 微生素：水溶性維生素、脂溶性維生素,營養(yǎng)支持基于兩個(gè)概念,營養(yǎng)不良與并發(fā)癥和死亡率有關(guān) 如果這是因果關(guān)系，預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良可降低或消除營養(yǎng)不良相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率,營養(yǎng)分析與代謝監(jiān)測的意義,決定是否需營養(yǎng)支持(PN/EN) 評估營養(yǎng)支持的有效性 決定營養(yǎng)物質(zhì)的需要量 評估營養(yǎng)支持的安全性,營養(yǎng)分析的三個(gè)基本目的,識別具有蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良或特異性營養(yǎng)素缺乏的病人，或已有這種風(fēng)險(xiǎn)的病人 定量診斷因營養(yǎng)不良發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

2、 監(jiān)測營養(yǎng)療法是否合理,人體組成分析 體重與體重丟失 人體測量 肌酐身高指數(shù) 血清蛋白濃度 免疫能力 判別分析公式 臨床分析 主觀全面分析 肌肉功能,營養(yǎng)分析技術(shù),體重與體重丟失,體重是測量全身成分的簡單而實(shí)際的措施 體重可與理想體重，期望體重和體重身高指數(shù)進(jìn)行比較 但在重危病人影響體重因素較多：如體內(nèi)水分的影響 六月內(nèi)體重丟失超過10%。但應(yīng)注意體重丟失的記錄是否準(zhǔn)確,Body composition analysis,脂肪總體（Fat Mass) 瘦肉質(zhì)總體（LBM） 骨總體(Bone Mass) 肌肉總體(Muscle Mass) 蛋白質(zhì)總體(Protein Mass) 機(jī)體總水(Tot

3、al Body Weight) 細(xì)胞內(nèi)水(Intracellular Fluid) 細(xì)胞外水(Extracellular),人體測量,三頭肌皮皺厚度：身體脂肪含量 中臂肌肉周徑：肌肉總體 Jelliffe Frisancho 受年齡、水分和運(yùn)動量的影響 20-30%-誤診為營養(yǎng)不良,肌酐身高指數(shù),尿中肌酐的排泄量反映LBM 精確完整尿的收集，病人不進(jìn)食肉類 24小時(shí)肌酐量除以相同高度正常成人排出肌酐的預(yù)計(jì)量 正常值為1.09，營養(yǎng)不良時(shí)為 0.5,血漿蛋白濃度,白蛋白 前白蛋白 纖維連結(jié)蛋白 視黃醇結(jié)合蛋白,白蛋白,營養(yǎng)不良多伴有低白蛋白血癥 反之亦然 .,白蛋白,低白蛋白血癥與并發(fā)癥的增多有

4、關(guān) 危重病人低蛋白血癥與多種原因有關(guān)： 炎癥過程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加，白蛋白跨膜丟失增加 胃腸疾病和某些心血管疾病引起白蛋白經(jīng)腸丟失 腎臟疾病通過蛋白尿引起白蛋白丟失 創(chuàng)傷、燒傷和腹膜炎通過創(chuàng)面丟失白蛋白,血管內(nèi)和血管外白蛋白交換量較大，交換率很小的變化即可引起血漿白蛋白濃度的巨大變化 正常血管內(nèi)和血管外白蛋白交換率是白蛋白合成或分解率的10倍 重危疾病時(shí)血管滲透性增加 惡液質(zhì)病人白蛋白由血漿進(jìn)入血管外的量增加2倍，感染病人則增加3倍,危重病人低蛋白血癥與多種原因有關(guān)：,白蛋白,在嚴(yán)重應(yīng)激病人血漿白蛋白水平不受攝入營養(yǎng)物質(zhì)的影響，在炎癥過程未緩解前也不能升高 Gray-GE;

5、Meguid-MMSO: Can total parenteral nutrition reverse hypoalbuminemia in oncology patients? Nutrition. 1990 May-Jun; 6(3): 225-8,白蛋白,血漿白蛋白不一定是營養(yǎng)物質(zhì)攝入是否合理的指標(biāo) 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良可降低白蛋白合成，但對白蛋白水平幾無影響(白蛋白庫巨大，半衰期長) 短期禁食，由于血管內(nèi)水分濃縮，白蛋白濃度實(shí)際是升高的 在慢性營養(yǎng)不良，由于白蛋白降解代償性降低、細(xì)胞外液內(nèi)白蛋白向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，血漿白蛋白常可維持 在蛋白質(zhì)能量攝 入不足和神經(jīng)性厭食病人，體重顯著降低但血漿白

6、蛋白濃度無明顯改變 老年無蛋白質(zhì)飲食病人LBM和肌肉功能降低，但白蛋白無改變,前白蛋白,甲狀腺素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，以視 黃醇結(jié)合前白蛋白復(fù)合體存在 轉(zhuǎn)換率較快，半衰期為2-3天 肝臟合成，腎臟分解 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良降低前白蛋白水平，再進(jìn)食(特別是碳水化合物)可恢復(fù) 感染而無營養(yǎng)不良時(shí)前白蛋白可降低 腎衰可增加，肝衰可減少其血漿濃度,免疫功能,延遲皮膚過敏反應(yīng)DCH：重度營養(yǎng)不良, 但在無營養(yǎng)不良時(shí)也會有幾種因素影響DCH： 感染 氮質(zhì)血癥、肝硬化、肝炎、創(chuàng)傷、燒傷和出血 藥物：皮質(zhì)醇、免疫抑制劑、西米替丁、華法令、阿斯匹林 全麻和外科手術(shù) 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 補(bǔ)體水平,動態(tài)營養(yǎng)評定：氮平衡,氮平衡 B

7、=I-（U+F+O） 凈氮利用=（氮攝入量-氮排泄量）/氮攝入量 分解指數(shù)CI=（1-凈氮利用率）食物氮攝入,營養(yǎng)不良的診斷,蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良(Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良）：內(nèi)臟蛋白質(zhì)和免疫功能降低 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良(Marasmus,消瘦）：體重下降、肌酐 身高指數(shù)降低，血清白蛋白維持正常 混合性營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良預(yù)后性診斷：判別公式,Mullen and co-workers: PNI=158-16.6ALB-0.78triceps skinfold-0.20TFN-5.8DTH Christou P/death/=1/1+e(-3.45+1.75ALB)+0.3(In

8、DTH score),臨床分析,病史 查體 相應(yīng)的實(shí)驗(yàn),主觀全面分析( Subjective Global Assessment ),SGA: 病史、癥狀、體征 SGA：營養(yǎng)素的吸收是否因食物攝取、消化不良和吸收不良而受抑制 SGA：營養(yǎng)不良對臟器功能和身體成分作用是否發(fā)生 SGA：病人的疾病過程影響營養(yǎng)素的需求 據(jù)SGA將病人分為：營養(yǎng)良好、中度營養(yǎng)不良和嚴(yán)重營養(yǎng)不良，據(jù)此判斷發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),SGA,80%的吻合 在普外科病人、肝移植病人、透析病人可預(yù)測并發(fā)癥 在預(yù)測感染并發(fā)癥方面較血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、DCH、PNI、肌酐 身高指當(dāng)數(shù)、DCH和三頭肌皮皺厚度,SGA,聯(lián)合使用營養(yǎng)分析

9、技術(shù)可提高診斷營養(yǎng)不良的敏感性，但也會增加不必要營養(yǎng)支持的病人 將SGA與上述指標(biāo)結(jié)合可提高識別發(fā)生并發(fā)癥的能力（82-90%），但增加了誤診率（25-30%）,無處不在的營養(yǎng)不良,腫瘤病人術(shù)前 化療與放療后 ICU病人 多次手術(shù)的圍手術(shù)期 臟器功能障礙的病人 老年與幼兒,肌肉功能,評價(jià)營養(yǎng)狀態(tài)的最新趨勢 握力、呼吸肌肌力、特定肌肉的電刺激反應(yīng) 營養(yǎng)支持療法開始后，肌肉功能的改變發(fā)生在機(jī)體氮和蛋白質(zhì)發(fā)生改變之前 在術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測方面呼吸肌力的改變較上臀肌肉周徑、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白敏感且特異握力、呼吸肌肌力和屈肌松施力也優(yōu)于體重指標(biāo) 通過營養(yǎng)療法改善肌肉功能可否改善臨床效果,代謝監(jiān)測,廣義:酸

10、堿水電糖微量原素和維生素的監(jiān)測 狹義:能量代謝的監(jiān)測,能量代謝監(jiān)測的發(fā)展歷史,第一個(gè)時(shí)期（二戰(zhàn)前1890-1930）： 能量代謝監(jiān)測的基本理論與方法 營養(yǎng)學(xué)作為一個(gè)科學(xué)誕生的標(biāo)志：測熱法 Voit 和Rubner實(shí)驗(yàn)室 Atwater, Benedict, Lusk 和DuBois DuBois:BMR, 使用BMR指導(dǎo)甲狀腺疾病的診斷,第二個(gè)時(shí)期（當(dāng)前）： 1979年計(jì)算機(jī)控制的間接測熱儀（代謝車）問世 保健醫(yī)學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué),能量代謝與影響因素,能量代謝的有關(guān)概念 BEE REE MEE TEE RQ,影響能量代謝的因素,大腦、肝臟、心臟和腎臟 60-70% LBM決定能量消耗 DI

11、T， SDA 睡眠的深度與長短 疾?。簞?chuàng)傷、癌癥 體溫 活動 藥物 其它：過度通氣,能量消耗測量的理論基礎(chǔ),氧氣消耗量和二氧化碳產(chǎn)生量 呼吸商RQ=VCO2/VO2 葡萄糖RQ=1 脂肪RQ=0.7 蛋白質(zhì)RQ=0.8 RQ=0.67, RQ=1.0-1.3 npRQ Lusk表,能量消耗的計(jì)算-Weir公式,(1)EE=4.83(VO2) (2)EE=3.9(VO2)+1.1(VCO2) (3)EE=3.941(VO2)+1.106(VCO2)-2.17(UN),代謝監(jiān)測系統(tǒng)的原理與組成,氣體交換測量技術(shù) 間接測法的傳統(tǒng)方法 間接測熱法的現(xiàn)代方法 閉合式測定方法 開放式測定方法 離線式測定法

12、 在線式測定法,體積測量技術(shù),氣體流量儀 Tissot氣體儀 閉路呼吸流量儀 Wright流量儀 Douglas袋,氣體濃度測定法,質(zhì)譜儀 微量測量儀 極譜法氧濃度分析儀 燃燒池氧分析法 高溫氧氣分析儀（氧化锝法） 順磁氧分析儀 二氧化碳稱重法 紅外線二氧化碳分析儀,能量消耗測量的設(shè)計(jì)、實(shí)施與結(jié)果評定,能量消耗測量的設(shè)計(jì) 測量的頻度與測量的時(shí)間 測量方法的選擇 能量消耗測量的實(shí)施-床旁代謝監(jiān)測的方法 測試前有準(zhǔn)備 測試 錯(cuò)誤和故障的預(yù)防、檢查糾正,結(jié)果評定,氮排泄與氮平衡 能量消耗 底物氧化率,能量消耗的其它測量方法,直接測熱法 循環(huán)間接測熱法-Fick法 雙標(biāo)記水法 中子激活雙能源X線吸收法

13、（PIT） 紅外線溫度記錄法（IRT）,能量消耗的預(yù)測,健康人能量消耗的預(yù)測 HB公式：1919年239例，注意公式的引用錯(cuò)誤 Shizgal-Rosa公式 Owen公式,疾病狀態(tài)下能量消耗的預(yù)測,因子法 燒傷病人能量消耗的預(yù)測 機(jī)械通氣病人的能量消耗,能量代謝監(jiān)測的臨床意義,外科病人的能量代謝規(guī)律-指導(dǎo)臨床營養(yǎng)支持 腫瘤病人 燒傷病人 感染病人 急性胰腺炎病人 炎性腸病 AIDS,實(shí)際測量能量消耗和底物氧化率-指導(dǎo)具體病人的營養(yǎng)支持 決定能量供給和底物供給比例 合理營養(yǎng)，防止過低營養(yǎng)和過高營養(yǎng) 判斷預(yù)后：氧債，終未期低代謝，低RQ Shoemaker, Cerra, 指導(dǎo)脫機(jī)，OCB（呼吸氧

14、耗量） Lews WD 認(rèn)為OCB為7.7可成功脫機(jī)，OCB為24.7%無法撤機(jī)。 Shikora SA, OCB=15%為臨界值,過度營養(yǎng)的危害與認(rèn)識,Overfeeding,非蛋白質(zhì)熱卡需要量明顯減少,NPC,蛋白質(zhì)的供給量逐漸減少,NPC,有關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)需要量的概念演變,低熱卡營養(yǎng)支持 代謝支持（Frank B. Cerra) 合理營養(yǎng)支持 代熱卡營養(yǎng)支持（Jose Felix Patino, Colombia),我科近十年在能量代謝方面的研究,國內(nèi)率先提出代謝支持的概念 發(fā)現(xiàn)過度供給營養(yǎng)底物對腸外瘺等重危病人的危害 按實(shí)際監(jiān)測的靜息能量消耗供給營養(yǎng)底物，減少了代謝并發(fā)癥,健康人的底物氧化

15、率,1.75-2REE時(shí)對營養(yǎng)底物氧化率,過度營養(yǎng)的危害,代謝紊亂（高血糖、高滲性非酮性昏迷、酮癥酸中毒、低血糖、高血脂） 淤膽與肝臟功能損害及淤膽性膽囊炎 呼吸功能不全與衰竭 心功能不全 額外胰島素與磷等物質(zhì),危重病人的合理營養(yǎng)支持(1996ESPEN Congress),最好是按實(shí)際測量的能量供給營養(yǎng)底物 NPC：25-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d) Protein:1.0-1.5g/kg/day 總熱卡比例： 蛋白質(zhì)15-20% 糖：40%-50% 脂肪：20-40%,合理供給營養(yǎng)物質(zhì)需要量,降低肝臟功能的損害 減少代謝并發(fā)癥 高低血糖 高血脂 高滲性非酮性昏

16、迷 明顯降低費(fèi)用 腸外營養(yǎng)易于實(shí)施,胰島素的需要量明顯減少,過度供給NPC 過度供給糖,特別在單能源系統(tǒng) 超過生理胰島素分泌量的作用,高血糖 高胰島素分泌或額外供給胰島素 突然停止TPN,低血糖,醫(yī)學(xué)中營養(yǎng)的未來：如何提高你們醫(yī)院營養(yǎng)應(yīng)用的水平 D. W. Wilmore,脂肪乳劑的創(chuàng)新與改進(jìn) 維生素與微量原素需要量與代謝的了解 氨基酸代謝的進(jìn)一步認(rèn)識 生長因子在臨床營養(yǎng)中的作用 新的輸液系統(tǒng) 床旁能量消耗測量儀,三十年來所取得的成果,未來發(fā)展的五大趨勢,腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)將是未來主要的營養(yǎng)支持模式，同時(shí)注重微生態(tài)營養(yǎng) 以滿足蛋白質(zhì)、維生素和微量原素的需要量為主，降低熱卡的需要量。氮平衡和蛋白質(zhì)的

17、合成通過促合成藥物完成。 注重營養(yǎng)物質(zhì)的藥理作用而不單是其營養(yǎng)作用。谷胺酰胺與死亡率的降低。-3脂肪酸與腫瘤病人的存活。,nursing,Crenn, P., Coudray-Lucas, C., Thuillier, F., Cynober, L., and Messing, B. Postabsorptive plasma citrulline concentration is a marker of absorptive enterocyte mass and intestinal failure in humans. Gastroenterology 2000.Dec;119(6):1496-505. 11