《骨內科學》PPT課件.ppt

1、骨內科學,骨科學總論 第九章,創(chuàng)傷、手外科、小兒骨科、骨腫瘤、矯形骨科、脊柱、運動損傷,骨質疏松癥、類風濕性關節(jié)炎屬于哪個科室？,骨科二級科室可分為哪些？,第一節(jié) 骨內科疾病基本概念,一、骨內科的歷史和基本概念 骨內科：以內科學為主研究和防治骨與關節(jié)疾病的學科。 1992年中國醫(yī)藥出版社編輯部和老年骨骼疾病治療學編委會共同發(fā)起對“骨內科”命名和研究的討論。 骨內科疾病由內分泌疾病或內分泌代謝紊亂說引起的骨代謝疾?。ㄈ绻琴|疏松癥、骨軟化病等）,二、骨內科的重要性 目前大多數醫(yī)院的骨科為“骨外科”，主要以手術方法治療為主，甚至單純手術治療。 醫(yī)學模式從單純的生物醫(yī)學向社會-心理生物醫(yī)學模式轉變。隨

2、著人類平均壽命的延長，代謝性和退行性疾?。ü琴|疏松癥、骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎）越來越多見，單純骨外科治療有一定的局限。,三、骨內科可能解決的問題 與風濕免疫科、內分泌科、老年病科、神經內科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科等密切配合，更妥善合理地解決骨科領域中不能和不適于手術的創(chuàng)傷、疾病，如骨代謝性疾病、骨關節(jié)退行性病、風濕與類風濕性關節(jié)病、骨腫瘤，以及肢體創(chuàng)傷的并發(fā)癥和后遺癥。,四、骨內科疾病與基礎和臨床醫(yī)學 隨著解剖學、病理學、微生物學、免疫學、遺傳學、生物力學、診斷學的發(fā)展，骨內科學取得長足的進步 解剖學、生物力學骨質疏松性骨折 病理學、免疫骨腫瘤、風濕及類風濕性關節(jié)炎,第二節(jié) 骨科疾病的實驗室檢

3、查,一、關節(jié)腔液檢查,1.營養(yǎng)、潤滑關節(jié)面,2.排出關節(jié)腔內廢物,3.保護關節(jié)、增強關節(jié)效能,關節(jié)液的功能,適應癥,標本采集與處理,由臨床醫(yī)師進行操作,微生物學及一般性狀,細胞學和化學（肝素抗凝）,積液凝固性觀察,標本采集,術前準備,準備18-20號穿刺針注射器、無菌手套、消毒巾、無菌試管、12%利多卡因等。,操作：局部嚴格消毒后，術者戴無菌手套、鋪無菌巾、穿刺點用12%利多卡因局麻， *術者右手持注射器，左手固定穿刺點，當針頭進入關節(jié)腔后，右手不動，固定針頭及注射器，左手抽動注射器筒拴進行抽液或注藥等操作。,具體操作,注意事項 1、一切器械、藥品及操作皆須嚴格無菌 2、應邊回抽邊進針，必要時

4、可改變穿刺方向 3、較淺部位即可抽出膿液，不再向繼續(xù)穿刺， 應改變穿刺部位。,正常膝關節(jié)腔的積液也只有0.1-2ml，抽不出來是常有的。 但為了檢驗或給動物做實驗需要取關節(jié)液怎么辦？,1.正常參考值 淡黃色或草黃色,（一）關節(jié)液顏色,（二）關節(jié)液透明度,1.正常參考值 清晰透明 2.臨床意義 關節(jié)腔液渾濁主要與細胞成分、細菌、蛋白質增多有關。多見于炎性積液，炎性病變越重，渾濁越明顯，甚至呈膿性液體。,（三）關節(jié)液黏稠度,1.正常參考值 高度粘稠 2.臨床意義 關節(jié)炎癥時，因積液中透明質酸被中性粒細胞釋放的酶降解以及因積液稀釋而使積液黏稠度減低。關節(jié)炎癥越重，黏稠度越低。,（四）關節(jié)液蛋白測定,

5、1.正常參考值 1130g/L 2.臨床意義 化膿/創(chuàng)傷關節(jié)炎，RA （） （五）關節(jié)液葡萄糖測定 1.正常參考值 3.96.1mmol/L 2.臨床意義 化膿/創(chuàng)傷關節(jié)炎，RA （）,（六）細胞學檢查,1.細胞計數,分類計數,RBC:無，WBC（0.20.7）109/L,M:65%，L:10%，N:20%，偶見軟骨細胞和組織細胞,炎癥性積液,化膿性關節(jié)炎,非感染性疾病,中性粒細胞大于50%,單核細胞增高,嗜酸性粒細胞增高,N75%，,對關節(jié)炎診斷的靈敏度為75%，特異性為92%。,N95%,N30%,常見于創(chuàng)傷性關節(jié)炎、退變性關節(jié)炎、腫瘤等。,常見于風濕性關節(jié)炎、痛風、類風濕性關節(jié)炎等。,見

6、于病毒性關節(jié)炎或血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。,見于風濕性關節(jié)炎、風濕熱、寄生蟲感染、關節(jié)造影術后等,2. 特殊細胞檢查,【參考值】,【特殊細胞】,【測定方法】,涂片,染色,1.類風濕細胞,2.賴特細胞,觀察,腫瘤細胞,特殊細胞,陰性,3.狼瘡細胞,表7-24 關節(jié)腔積液特殊細胞檢查的臨床意義,（七）關節(jié)液結晶,【參考值】,【臨床意義】,【測定方法】,陰性,光學顯微鏡,主要用于鑒別痛風與假性痛風,（八）類風濕因子測定 1.正常參考值 陰性 2.臨床意義 類風濕性關節(jié)炎，陽性率可達80%-90% （九）抗核抗體 1.正常參考值 陰性 2.臨床意義 系統(tǒng)性自身免疫病，如RA、SLE等,（十）微生物學檢

7、測,1.正常參考值 陰性 2.臨床意義 急性細菌性關節(jié)炎的積液中?？烧业交蚺囵B(yǎng)出致病菌。,二、骨代謝生化檢測,骨組織由骨基質和骨細胞組成,1.骨基質（bone matrix） 鈣化的骨組織的細胞外基質，簡稱骨質。未鈣化的細胞外基質稱類骨質。,有機成分： 膠原纖維（I型） 同一層平行排列 相鄰層相互垂直 少量基質（蛋白多糖）,無機成分：骨鹽-羥基磷灰石結晶 (hydroxyapatite crystal，Ca10 (PO4)6 (OH)2 ) 細針狀，長1020nm，含鈣、磷為主,骨板（bone lamella）,未形成骨鹽 類骨質,骨組織模式圖,2.骨細胞： 骨組織中的細胞有4種：骨祖細胞、成

8、骨細胞、骨細胞和破骨細胞,膠原纖維,鈣鹽,骨細胞,骨板 （模式圖）,主要的骨代謝指標 （一）骨礦成分檢測 （二）骨形成指標檢測 （三）骨吸收指標檢測 （四）骨代謝調節(jié)激素檢測,（一）血、尿骨礦成分的檢測 1.血清總鈣 血清鈣主要有2種形式：一為離子鈣，二為結合鈣。正常血清鈣濃度穩(wěn)定，受甲狀旁腺素（PTH）調節(jié)。 （1）血鈣升高：甲狀旁腺亢進、VitD過多、多發(fā)性骨髓瘤等 （2）血鈣降低：佝僂病、軟骨病、甲狀旁腺功能減退、 VitD缺乏。,2.血清無機磷 主要以磷酸鈣的形式沉積在骨骼中，受PTH調節(jié) （1）血磷升高：生長激素分泌增加如巨人癥、肢端肥大癥。甲狀旁腺功能低下、VitD過多、多發(fā)性骨髓

9、瘤等 （2）血磷降低：甲狀旁腺功能亢進、佝僂病、軟骨病、 VitD缺乏。,3.血清鎂 是多種酶的激活劑，影響神經和肌肉功能。高鎂阻滯神經肌肉傳導，低鎂導致神經肌肉興奮性增高 （1）血鎂升高：關節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤 （2）血鎂降低：營養(yǎng)不良、急性胰腺炎等,4.尿鈣、磷、鎂 受飲食、藥物等因素影響較大，較少使用,（二）常用的骨形成監(jiān)測指標,1.堿性磷酸酶（ALP）和骨堿性磷酸酶（BALP） ALP由骨、肝、腸、腎、胎盤等同功酶組成，骨型占50%，余者主要來自肝臟。 BALP由成骨細胞分泌，形成磷酸與鈣鹽沉積于骨骼，是成骨細胞成熟和具有活性的標志。 BALP升高見于骨更新率高的疾病，如甲旁亢、畸形性骨

10、炎、佝僂病、骨折等,2.骨鈣素（BGP） BGP是骨骼中含量最高的非膠原蛋白，由成骨細胞分泌，受活性D3調節(jié)。 BGP 升高見于長期使用糖皮質激素及骨更新率高的疾病。,3.I型膠原羧基端前肽（PICP） PICP 是成骨細胞合成I型膠原的中間產物，反應成骨細胞的功能狀態(tài)。 PICP升高見于骨更新率高的疾病。,（三）常用的骨吸收監(jiān)測指標,1.羥脯氨酸（HOP） HOP是人體結蒂組織中膠原蛋白的主要成分，尿中的HOP50%來源于骨組織。 24h尿HOP 和空腹尿HOP 。 HOP升高見于兒童生長期、骨破壞性疾病（甲旁亢、骨腫瘤）、骨礦化不良疾?。ㄘE病、軟骨病）,2.羥賴氨酸糖苷（HOLG） 膠原

11、蛋白的成分，但含量較HOP少，在骨組織和軟骨組織含量差異明顯，特異性高,3.抗酒石酸鹽酸性磷酸酶（TRAP） 為破骨細胞的特異性指標,（四）骨代謝調節(jié)激素,1、鈣調節(jié)激素 鈣磷代謝主要受甲狀旁腺激素（PTH）、1,25-（OH）2D3及降鈣素（CT）調節(jié) PTH由甲狀旁腺的主細胞分泌，促進骨吸收 其作用的主要靶器官是骨和腎臟。它動員骨鈣入血,促進腎小管對鈣離子(Ca2+)的重吸收和磷酸鹽的排泄, PTH還間接促進腸道對Ca2+的吸收。 效果： Ca2+，P,CT由甲狀腺濾泡旁細胞 （C細胞）分泌，抑制骨吸收 直接抑制破骨細胞對骨的吸收，可對抗PTH促進骨吸收的作用； 抑制腎小管對鈣和磷的重吸收

12、； 可抑制腸道轉運鈣； 有明顯的鎮(zhèn)痛作用，對腫瘤骨轉移，骨質疏松所致骨痛有明顯治療效果 效果： Ca2+ ，P,1,25-（OH）2D3 維生素D需在肝腎中代謝，羥化后才能形成具有生物活性的1,25-（OH）2D3 1,25-（OH）2D3通過促進鈣磷在腸道的吸收及腎小管的重吸收 效果： Ca2+，P ,因此，骨質疏松治療如何用藥？ 鈣劑碳酸鈣、葡萄糖酸鈣 CT密鈣息（鮭魚降鈣素） 1,25-（OH）2D3羅蓋全 此外還有其它的藥物如二磷酸鹽等,2、雌激素 促進CT分泌； 促進1,25-（OH）2D3生成； 抑制PTH分泌； 直接作用于成骨細胞上的雌激素受體，促進成骨細胞增殖，同時間接抑制破骨

13、細胞的活性。 因此，婦女在絕經后容易發(fā)生骨質疏松，要有意識進行預防。 雌激素：是防治絕經后骨質疏松癥的首選藥物。（1）雌二醇1-2mg/d。（2）乙烯雌酚0.25mg/每晚。（3）復方雌激素0.625mg/d。（4）尼爾雌醇2mg/半月。（5）利維愛。,三、骨關節(jié)疾病的免疫學檢查,（一）抗鏈球菌溶血素O 為A群鏈球菌感染人體后血清產生的物質，見于風濕熱、類風濕性關節(jié)炎等疾病 抗O升高，提示疾病正處于活動期，抗O降低，提示病情緩解,（二）類風濕因子（RF） 是一種針對自身變異的IgG的抗體 ，主要存在于類風濕性關節(jié)炎患者的血清和關節(jié)液中 ，也可見于其他的自身免疫疾病如SLE、硬皮病、皮肌炎等，以

14、及與免疫有關的慢性疾病如肝硬化、結節(jié)病等 目前臨床檢測的類風濕因子為IgM，類風濕性關節(jié)炎的病人陽性率可達90%,（三）C反應蛋白（CRP） （四）血沉（ESR） 二者均為反應炎癥、感染的指標，CRP越高，說明病變活動越嚴重。特異性低，但可用來判斷疾病是否處于活動期及治療效果。,（五）人類組織相容性抗原（HLA） HLA在免疫系統(tǒng)中負責相互識別和誘導免疫反應。 HLA-B27與強直性脊柱炎高度相關，90以上的強直性脊柱炎患者血清HLA-B27陽性，健康人的陽性率為5%-9%,（六）補體 補體為存在于正常人和動物血清中的一組具有酶活性的蛋白質。 作用為輔助和補充抗體系統(tǒng)，介導溶菌和溶血作用。,（

15、七）自身抗體 自身抗體是機體對自身抗原產生免疫應答的產物，多見于風濕性、類風濕性疾病。 主要有抗組蛋白抗體、抗II型膠原抗體、抗核周抗體、抗角蛋白抗體等,（八）血清免疫球蛋白,（九）細胞因子 是由免疫細胞和非免疫細胞分泌的具有生物活性的多肽或糖蛋白，生物作用復雜，可傳遞信號、介導或抑制炎癥反應等。又可分為促炎癥因子、抑制炎癥因子。,四、骨關節(jié)疾病的感染性指標,（一）化膿性細菌感染 常見的分為急、慢性骨髓炎和化膿性關節(jié)炎，主要致病菌為金黃色葡萄球菌。,骨髓炎,化膿性關節(jié)炎,長管狀骨，如股骨、脛骨、肱骨等,承重關節(jié)，如髖關節(jié)、膝關節(jié)等,臨床癥狀： 全身：發(fā)病急，高熱（39-40）和中毒癥狀（寒戰(zhàn)、

16、惡心嘔吐、食欲不振）； 局部：患肢疼痛、腫脹、壓痛和活動受限 。 實驗室檢查： 血常規(guī)：中性粒細胞增高； 關節(jié)腔穿刺：關節(jié)液混濁，中性粒細胞增高，可做細菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素。,（二）骨關節(jié)結核感染 好發(fā)于椎體、干骺端，多數肺部有原發(fā)病灶。 實驗室檢查：分泌物涂片檢查，可見抗酸桿菌。結核菌素PPT試驗，局部出現紅腫硬節(jié)的陽性反應 。,五、分子生物學診斷技術,分子生物學的主要研究對象為核酸和蛋白質。主要運用PCR、蛋白質組學、Westerblot、免疫組化等技術來檢測DNA、RNA、蛋白質的表達，從分子水平來研究疾病的病因、發(fā)病機制，起到診斷及治療作用。,PCR技術聚合酶鏈式反應（英文全稱：Polymerase Chain Reaction），聚合酶鏈式反應。 用于檢測目的基因的表達。,DNA鏈的延伸,在DNA酶的催化下 四種dNTP 需要有引物 反應：從引物3-OH，沿53方向逐步延伸,T,A,G,T,C,反應步驟示意圖,反 應 步 驟,2 退火（annealing）,3 延伸（extension）,引物為起點的DNA的鏈延伸反應,1 變性（denaturation）,PCR的基本