狼瘡性漿膜炎個(gè)案護(hù)理

狼瘡性漿膜炎個(gè)案護(hù)理一、前言狼瘡性漿膜炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，可累及胸膜、心包膜及腹膜等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅生命。作為醫(yī)護(hù)人員，我們深知對(duì)這類患者進(jìn)行全面、細(xì)致護(hù)理的重要性。通過(guò)對(duì)每一個(gè)病例的精心護(hù)理，不僅能緩解患者的癥狀，更能幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量。以下將分享一例狼瘡性漿膜炎患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。二、病例介紹患者李某，女性，32歲。因反復(fù)胸痛、咳嗽伴發(fā)熱2個(gè)月入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈刺痛，與呼吸、咳嗽相關(guān)，同時(shí)伴有咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咯血、呼吸困難等。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“胸膜炎”，給予抗感染、止痛等治療后癥狀無(wú)明顯緩解。遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“胸痛待查”收入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院查體：T38.2℃，P90次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L；紅細(xì)胞沉降率（ESR）50mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）30mg/L；抗核抗體（ANA）1:1000陽(yáng)性，抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性，補(bǔ)體C30.5g/L，補(bǔ)體C40.1g/L。胸部CT示雙側(cè)胸腔積液。心臟超聲未見(jiàn)明顯異常。腹部超聲未見(jiàn)明顯異常。綜合各項(xiàng)檢查，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡并狼瘡性胸膜炎。三、護(hù)理評(píng)估1.身體狀況評(píng)估-癥狀評(píng)估：詳細(xì)詢問(wèn)患者胸痛的性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、與呼吸及體位的關(guān)系，咳嗽、咳痰的情況，發(fā)熱的熱型及體溫變化等?；颊咝赝闯蚀掏?，與呼吸、咳嗽相關(guān)，疼痛程度為中度，影響日常生活及睡眠?？人?、咳痰為白色黏痰，量不多。發(fā)熱為低熱，體溫波動(dòng)在37.5℃-38.5℃之間。-生命體征評(píng)估：密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察有無(wú)異常變化?；颊唧w溫波動(dòng)，脈搏、呼吸、血壓基本正常。-胸部體征評(píng)估：檢查胸廓形態(tài)、呼吸動(dòng)度、觸覺(jué)語(yǔ)顫、叩診音及呼吸音等。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，呼吸音清，但可聞及胸膜摩擦音。-積液情況評(píng)估：通過(guò)胸部超聲及胸部CT了解胸腔積液的量、部位及有無(wú)包裹等情況。雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸腔積液量約500ml，左側(cè)胸腔積液量約300ml。2.心理社會(huì)評(píng)估-心理狀態(tài)：患者因疾病反復(fù)不愈，對(duì)治療效果缺乏信心，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。擔(dān)心疾病會(huì)影響工作和生活，對(duì)未來(lái)感到迷茫。-家庭支持：患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，丈夫工作穩(wěn)定，能給予一定的經(jīng)濟(jì)支持，但對(duì)疾病的了解有限，缺乏足夠的照顧經(jīng)驗(yàn)?；颊吒改改晔乱迅?，無(wú)法提供過(guò)多幫助。-社會(huì)支持：患者工作單位同事對(duì)其病情較為關(guān)心，但因工作繁忙，無(wú)法給予過(guò)多實(shí)際幫助?；颊呱缃换顒?dòng)較少，朋友較少。四、護(hù)理診斷1.疼痛：胸痛與胸膜炎癥有關(guān)2.氣體交換受損與胸腔積液有關(guān)3.體溫過(guò)高與狼瘡活動(dòng)有關(guān)4.焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-患者胸痛癥狀緩解，疼痛評(píng)分降低。-患者呼吸功能改善，氣體交換正常。-患者體溫恢復(fù)正常，發(fā)熱癥狀消失。-患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。2.護(hù)理措施-疼痛護(hù)理-休息與體位：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕胸部壓力，緩解疼痛。保證患者充足的休息，減少活動(dòng)，避免因活動(dòng)加重胸痛。-疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)患者胸痛進(jìn)行評(píng)估，每2-4小時(shí)評(píng)估一次，觀察疼痛的變化情況。-藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥止痛，如布洛芬緩釋膠囊，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。用藥后患者胸痛稍有緩解，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。-心理支持：與患者溝通，了解其疼痛感受，給予心理安慰和支持，分散患者注意力，緩解疼痛帶來(lái)的焦慮。-氣體交換受損護(hù)理-病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無(wú)呼吸困難等情況，每1-2小時(shí)記錄一次?；颊吆粑l率22次/分，節(jié)律規(guī)整，未出現(xiàn)明顯呼吸困難。-體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半臥位或坐位，有利于胸腔積液的引流，減輕對(duì)肺部的壓迫，改善呼吸功能。-胸腔閉式引流護(hù)理：如胸腔積液量較多，遵醫(yī)囑行胸腔閉式引流術(shù)。妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，每小時(shí)記錄一次。引流液為淡黃色清亮液體，量逐漸減少。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。-呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，每天3-4次，每次10-15分鐘，以增強(qiáng)呼吸肌力量，改善呼吸功能。-體溫過(guò)高護(hù)理-病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，觀察熱型及伴隨癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。-降溫措施：當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。患者體溫38.2℃時(shí)，給予溫水擦浴，體溫有所下降。-飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量在2000ml以上，以補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分，防止脫水。給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。-口腔護(hù)理：保持口腔清潔，每天用生理鹽水漱口3-4次，防止口腔感染。-焦慮護(hù)理-心理溝通：主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因和心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予關(guān)心和安慰。-疾病知識(shí)宣教：向患者詳細(xì)介紹狼瘡性胸膜炎的病因、治療方法、預(yù)后等知識(shí)，讓患者對(duì)疾病有更深入的了解，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。-社會(huì)支持：鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心患者，給予情感支持。組織患者參加病友交流會(huì)，讓患者相互交流治療經(jīng)驗(yàn)，分享感受，緩解焦慮情緒。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.感染-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、傷口紅腫疼痛等感染癥狀，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)。-護(hù)理措施：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)病房環(huán)境消毒，保持病房空氣清新。做好口腔、皮膚護(hù)理，防止呼吸道、皮膚感染。如發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素治療。2.呼吸衰竭-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及意識(shí)狀態(tài)等變化，如出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難加重、發(fā)紺、意識(shí)障礙等，應(yīng)警惕呼吸衰竭的發(fā)生。-護(hù)理措施：立即給予患者吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣支持。加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案。3.心力衰竭-觀察要點(diǎn)：觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、頸靜脈怒張、下肢水腫等心力衰竭癥狀，監(jiān)測(cè)心臟功能指標(biāo)，如BNP等。-護(hù)理措施：指導(dǎo)患者臥床休息，減少心臟負(fù)擔(dān)?？刂戚斠核俣群土?，遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育-向患者及家屬詳細(xì)介紹系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，讓他們對(duì)疾病有全面的了解。-強(qiáng)調(diào)狼瘡性漿膜炎的特點(diǎn)及治療注意事項(xiàng)，告知患者疾病容易復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期治療和隨訪。2.飲食指導(dǎo)-指導(dǎo)患者飲食宜清淡、易消化，富含營(yíng)養(yǎng)。增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、豆類等，以補(bǔ)充機(jī)體消耗。-避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。-注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)-保證患者充足的休息和睡眠，避免過(guò)度勞累。病情緩解期可適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步、太極拳等，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。-注意保暖，避免著涼，預(yù)防感冒。4.用藥指導(dǎo)-向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，讓患者按時(shí)、按量服藥，不得擅自增減藥量或停藥。-告知患者某些藥物可能會(huì)引起不良反應(yīng)，如糖皮質(zhì)激素可能會(huì)導(dǎo)致滿月臉、水牛背、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。5.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)-指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，如觀察體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征，注意有無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、口腔潰瘍等癥狀變化。-定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體、補(bǔ)體等指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。6.心理指導(dǎo)-關(guān)注患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。-介紹一些心理調(diào)節(jié)方法，如聽(tīng)音樂(lè)、看電影、與朋友聊天等，緩解焦慮、抑郁情緒。八、總結(jié)通過(guò)對(duì)李某患者的護(hù)理，我們深刻體會(huì)到狼瘡性漿膜炎患者護(hù)理的復(fù)雜性和重要性。從入院時(shí)的全面評(píng)估，到制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，再到實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施及并發(fā)癥的觀察護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要我們醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注和精心護(hù)理。在護(hù)理過(guò)程中，我們不僅要關(guān)注患者的身體癥狀，還要重視患者的心理狀態(tài)，給予他們充