交通事故協(xié)商協(xié)議書

交通事故協(xié)商協(xié)議書協(xié)議編號：[年份]第[序號]號本《交通事故協(xié)商協(xié)議書》（以下簡稱“本協(xié)議”）由以下雙方于[具體日期]在[協(xié)商地點(diǎn)]自愿簽訂：甲方（事故方/責(zé)任方）：姓名：________________________性別：________________________年齡：________________________身份證號碼：________________________聯(lián)系電話：________________________家庭住址：________________________駕駛證號：________________________準(zhǔn)駕車型：________________________車輛號牌：________________________車輛所有人：________________________（如與駕駛?cè)瞬灰恢滦杼顚懀┸囕v保險(xiǎn)情況：交強(qiáng)險(xiǎn)承保公司：________________________商業(yè)險(xiǎn)承保公司：________________________保險(xiǎn)單號：________________________保險(xiǎn)期限：________________________乙方（事故方/受害方）：姓名：________________________性別：________________________年齡：________________________身份證號碼：________________________聯(lián)系電話：________________________家庭住址：________________________駕駛證號（如有）：________________________準(zhǔn)駕車型（如有）：________________________車輛號牌（如有）：________________________車輛所有人（如有）：________________________車輛保險(xiǎn)情況（如有）：交強(qiáng)險(xiǎn)承保公司：________________________商業(yè)險(xiǎn)承保公司：________________________保險(xiǎn)單號：________________________保險(xiǎn)期限：________________________見證人（如有）：姓名：________________________身份證號碼：________________________聯(lián)系電話：________________________與雙方關(guān)系：________________________一、事故基本情況（一）事故發(fā)生時(shí)間______年______月______日______時(shí)______分（北京時(shí)間，精確至分鐘）（二）事故發(fā)生地點(diǎn)______省______市______區(qū)（縣）______路______號（路口/路段），具體位置以公安機(jī)關(guān)交通管理部門現(xiàn)場勘查記錄及雙方確認(rèn)的現(xiàn)場照片為準(zhǔn)。（三）事故現(xiàn)場概況天氣情況：□晴□陰□雨□雪□霧（請勾選），能見度______米路面情況：□干燥□潮濕□積水□結(jié)冰□泥濘（請勾選）事故涉及車輛：甲方駕駛的______品牌______型號車輛（車牌號：）與乙方（□駕駛□乘坐□騎行□步行）的______品牌______型號車輛（車牌號：______，如為行人則填寫“無”）（四）事故經(jīng)過甲方陳述：年______月______日______時(shí)許，本人駕駛車牌號為______的車輛，沿______路由______向______行駛至______處，因（簡述原因），與______（乙方情況）發(fā)生交通事故。乙方陳述：年______月______日______時(shí)許，本人（□駕駛□乘坐□騎行□步行）（車輛信息或說明），沿______路由______向______行駛（或在______位置停留）至______處，被甲方駕駛的車牌號為______的車輛（簡述事故發(fā)生情況），造成交通事故。雙方確認(rèn)：上述事故經(jīng)過陳述真實(shí)有效，雙方對事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、基本事實(shí)無異議。（五）事故造成的損害后果人員傷亡情況：（1）甲方：□無受傷□受傷（傷情描述：，已在______醫(yī)院就診，診斷結(jié)果：，醫(yī)療費(fèi)用暫計(jì)______元）（2）乙方：□無受傷□受傷（傷情描述：，已在______醫(yī)院就診，診斷結(jié)果：，醫(yī)療費(fèi)用暫計(jì)______元）（3）其他第三方人員：□無□有（姓名：，傷情：，處理情況：______）財(cái)產(chǎn)損失情況：（1）甲方車輛：□無損失□有損失（損失部位：，維修預(yù)估費(fèi)用：元）（2）乙方車輛/財(cái)物：□無損失□有損失（車輛損失部位：，維修預(yù)估費(fèi)用：元；其他財(cái)物損失：，價(jià)值預(yù)估：元）（3）第三方財(cái)產(chǎn)：□無損失□有損失（物品名稱：，權(quán)屬人：，損失價(jià)值預(yù)估：______元）二、事故責(zé)任認(rèn)定（一）責(zé)任劃分依據(jù)雙方根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》《道路交通事故處理程序規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合事故現(xiàn)場情況及雙方過錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商，對事故責(zé)任作出如下認(rèn)定：（二）具體責(zé)任認(rèn)定甲方承擔(dān)______%的責(zé)任，具體過錯(cuò)行為：______（如違反交通信號燈、未禮讓行人、超速行駛等）乙方承擔(dān)______%的責(zé)任，具體過錯(cuò)行為：______（如未走人行橫道、未觀察路況、違規(guī)變道等）雙方確認(rèn)：上述責(zé)任劃分是在平等自愿、充分協(xié)商的基礎(chǔ)上作出的，真實(shí)反映了事故雙方的過錯(cuò)程度，雙方均無異議。三、賠償項(xiàng)目及金額（一）甲方應(yīng)向乙方支付的賠償費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)：根據(jù)乙方提供的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定，共計(jì)______元。誤工費(fèi)：乙方因誤工減少的收入，根據(jù)乙方的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定，共計(jì)______天；收入狀況按乙方______（□固定收入□近三年平均收入□同行業(yè)平均工資）計(jì)算，每天______元，共計(jì)______元。護(hù)理費(fèi)：根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員______人，護(hù)理期限______天，每天______元，共計(jì)______元。交通費(fèi)：根據(jù)乙方及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算，共計(jì)______元（以正式票據(jù)為憑，且票據(jù)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合）。住宿費(fèi)：乙方到外地就醫(yī)、配置殘疾輔助器具、參加事故處理等合理的住宿費(fèi)用，共計(jì)______元。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院期間的伙食補(bǔ)助，參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)確定，每天______元，住院______天，共計(jì)______元。營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)乙方傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定，共計(jì)______元。殘疾賠償金（如乙方構(gòu)成傷殘）：根據(jù)乙方傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按______年計(jì)算，共計(jì)______元。殘疾輔助器具費(fèi)（如乙方需要）：按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)______元。喪葬費(fèi)（如事故造成乙方死亡）：按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算，共計(jì)______元。死亡賠償金（如事故造成乙方死亡）：按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按______年計(jì)算，共計(jì)______元。被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)______元。精神損害撫慰金：根據(jù)事故造成的后果、雙方責(zé)任等因素確定，共計(jì)______元。車輛維修費(fèi)：乙方車輛因事故造成的維修費(fèi)用，根據(jù)維修機(jī)構(gòu)出具的維修清單和發(fā)票確定，共計(jì)______元。財(cái)物損失費(fèi)：乙方其他財(cái)物因事故造成的損失，共計(jì)______元。其他合理費(fèi)用：______（如鑒定費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等），共計(jì)______元。以上各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)：人民幣______元（大寫：______整）（二）乙方應(yīng)向甲方支付的賠償費(fèi)用（如適用）車輛維修費(fèi)：甲方車輛因事故造成的維修費(fèi)用，根據(jù)維修機(jī)構(gòu)出具的維修清單和發(fā)票確定，共計(jì)______元。其他損失：______，共計(jì)______元。以上各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)：人民幣______元（大寫：______整）（三）最終賠償金額經(jīng)抵扣，甲方實(shí)際應(yīng)向乙方支付的賠償總金額為人民幣______元（大寫：______整）四、賠償支付方式及期限支付方式：甲方選擇______（□銀行轉(zhuǎn)賬□現(xiàn)金支付□支票支付）方式支付賠償款。如選擇銀行轉(zhuǎn)賬，乙方收款賬戶信息如下：戶名：________________________開戶行：________________________賬號：________________________支付期限：甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起______日內(nèi)，將上述賠償總金額一次性支付至乙方指定賬戶（或交由乙方當(dāng)面簽收）。乙方收到賠償款后，應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)，注明“今收到______（甲方姓名）依據(jù)______年______月______日簽訂的《交通事故協(xié)商協(xié)議書》支付的交通事故賠償款人民幣______元（大寫：______整），款項(xiàng)已結(jié)清”。五、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：（1）有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供真實(shí)、合法、有效的索賠憑證（如醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、誤工證明等）。（2）在乙方提供虛假憑證或隱瞞重要事實(shí)時(shí)，有權(quán)拒絕支付相應(yīng)賠償費(fèi)用并追究乙方違約責(zé)任。（3）支付賠償款后，有權(quán)要求乙方出具收款收據(jù)。義務(wù)：（1）按照本協(xié)議約定的期限和金額向乙方支付賠償款。（2）配合乙方辦理與保險(xiǎn)理賠相關(guān)的手續(xù)（如提供駕駛證、行駛證、事故認(rèn)定書等資料）。（3）不得再就本次交通事故向乙方提出任何其他賠償要求（本協(xié)議另有約定的除外）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：（1）有權(quán)按照本協(xié)議約定要求甲方支付賠償款。（2）在甲方未按期支付賠償款時(shí)，有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。義務(wù)：（1）向甲方提供真實(shí)、合法、有效的索賠憑證，確保所主張的賠償項(xiàng)目和金額真實(shí)合理。（2）收到賠償款后，及時(shí)向甲方出具收款收據(jù)。（3）不得再就本次交通事故向甲方提出任何其他賠償要求（包括但不限于后續(xù)治療、康復(fù)、傷殘加重等費(fèi)用，本協(xié)議明確約定的除外）。（4）配合甲方辦理保險(xiǎn)理賠相關(guān)事宜，如需要，應(yīng)提供本人身份證明、病歷資料等相關(guān)文件。六、特別約定關(guān)于后續(xù)治療：如乙方在本協(xié)議簽訂后因本次事故導(dǎo)致傷情復(fù)發(fā)或需要后續(xù)治療，且該后續(xù)治療與本次事故存在直接因果關(guān)系，產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用在______元以內(nèi)（含______元）的，由______（□甲方□乙方□雙方按責(zé)任比例承擔(dān)）承擔(dān)；超過______元的，雙方另行協(xié)商解決或通過法律途徑處理。關(guān)于保險(xiǎn)理賠：甲方（或乙方）向保險(xiǎn)公司索賠所得的保險(xiǎn)金，歸______（□甲方□乙方□按雙方約定比例分配）所有，與對方無關(guān)。關(guān)于事故認(rèn)定書：如公安機(jī)關(guān)交通管理部門已出具《道路交通事故認(rèn)定書》，雙方確認(rèn)本協(xié)議約定的責(zé)任劃分與事故認(rèn)定書不一致的，以本協(xié)議為準(zhǔn)；如尚未出具，雙方同意不再要求公安機(jī)關(guān)交通管理部門作出認(rèn)定。七、違約責(zé)任如甲方未按照本協(xié)議約定的期限支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)就全部未付款項(xiàng)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，并要求甲方承擔(dān)由此產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等全部費(fèi)用。如乙方提供虛假憑證或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方多支付賠償款的，乙方應(yīng)向甲方返還多支付的款項(xiàng)，并按多支付金額的______%向甲方支付違約金。給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)予以賠償。如乙方違反本協(xié)議約定，再次就本次交通事故向甲方提出賠償要求的，乙方應(yīng)返還已收到的全部賠償款，并承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失八、免責(zé)條款本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議另有約定外，任何一方不得以任何理由再向?qū)Ψ街鲝埮c本次交通事故相關(guān)的權(quán)利。因不可抗力（如地震、火災(zāi)、戰(zhàn)爭等）導(dǎo)致任何一方無法履行本協(xié)議義務(wù)的，受影響方應(yīng)在不可抗力發(fā)生后______日內(nèi)及時(shí)通知對方，并在合理期限內(nèi)提供證明文件，根據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責(zé)任，但應(yīng)盡力減少損失。九、爭議解決本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向______（□事故發(fā)生地□甲方住所地□乙方住所地）有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十、其他事項(xiàng)本協(xié)議自雙方簽字（或按手?。┲掌鹕А１緟f(xié)議一式______份，甲方執(zhí)______份，乙方執(zhí)______份，______（□見證人□公安機(jī)關(guān)交通管理部門□保險(xiǎn)公司）執(zhí)______份，具有同等法律效力。本協(xié)議是雙方就本次交通事故處理達(dá)成的最終協(xié)議，取代雙方此前就本次事故作出的任何口頭或書面約定、諒解等。本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律