醫(yī)保基金預(yù)付管理辦法

醫(yī)?；痤A(yù)付管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)?；鸬目茖W(xué)管理和合理使用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和國家、地方有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本醫(yī)?；痤A(yù)付管理辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。醫(yī)?；痤A(yù)付是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定的方法和標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付部分醫(yī)?；穑糜卺t(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的資金安排。基本原則1.保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，確保醫(yī)保基金優(yōu)先用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。2.合理預(yù)付：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用水平等因素，科學(xué)合理地確定預(yù)付額度，避免預(yù)付過多或過少。3.風(fēng)險可控：建立健全風(fēng)險評估和管控機(jī)制，防范醫(yī)?；痤A(yù)付過程中的風(fēng)險，確保醫(yī)?；鸢踩?。4.激勵約束：通過預(yù)付管理，建立激勵約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、控制費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。預(yù)付額度的確定確定方法醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況以及本年度醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算等因素，采用以下方法確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；痤A(yù)付額度：1.歷史數(shù)據(jù)法：以上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)量的增長、物價指數(shù)等因素，確定本年度的預(yù)付額度。計算公式為：本年度預(yù)付額度=上年度實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用×（1+調(diào)整系數(shù)）。調(diào)整系數(shù)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)量增長、物價變動等情況確定。2.點(diǎn)數(shù)法：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的各類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)，結(jié)合醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算和點(diǎn)值，計算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付額度。具體計算方法按照本地區(qū)醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.床日付費(fèi)法：對于部分以住院服務(wù)為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照每床日的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)計住院床日數(shù)，確定預(yù)付額度。計算公式為：預(yù)付額度=每床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×預(yù)計住院床日數(shù)。調(diào)整機(jī)制在預(yù)付周期內(nèi)，如遇以下情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付額度進(jìn)行調(diào)整：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量發(fā)生重大變化，如新增或減少科室、床位等。2.醫(yī)保政策調(diào)整，如醫(yī)保目錄、報銷比例等發(fā)生變化。3.突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不可抗力因素影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因上述原因需要調(diào)整預(yù)付額度的，應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，并提供相關(guān)證明材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到申請后，應(yīng)在[具體工作日]內(nèi)進(jìn)行審核，并根據(jù)審核結(jié)果調(diào)整預(yù)付額度。預(yù)付資金的撥付撥付流程1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每年[具體時間]前，完成對醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付額度的計算和確定工作，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送《醫(yī)保基金預(yù)付額度通知書》，告知其本年度的預(yù)付額度。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到《醫(yī)?；痤A(yù)付額度通知書》后，應(yīng)在[具體工作日]內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)。如對預(yù)付額度有異議，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在[具體工作日]內(nèi)進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)或復(fù)核結(jié)果后，應(yīng)在[具體工作日]內(nèi)將預(yù)付資金撥付至醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的銀行賬戶。撥付方式醫(yī)保基金預(yù)付資金原則上通過銀行轉(zhuǎn)賬方式撥付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供準(zhǔn)確的銀行賬戶信息，因賬戶信息錯誤導(dǎo)致資金撥付失敗的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。預(yù)付資金的使用與管理使用范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)?；痤A(yù)付資金只能用于為參保人員提供符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，包括藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用的支付。不得將預(yù)付資金用于非醫(yī)療服務(wù)支出、償還債務(wù)等其他用途。財務(wù)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)?；痤A(yù)付資金的財務(wù)管理制度，設(shè)置專門的會計科目進(jìn)行核算，確保預(yù)付資金?？顚Ｓ?。定期對預(yù)付資金的使用情況進(jìn)行內(nèi)部審計和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，定期報送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報表和相關(guān)資料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到結(jié)算資料后，應(yīng)及時進(jìn)行審核，對符合規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算時，應(yīng)先從預(yù)付資金中扣除已發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，預(yù)付資金不足部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定及時補(bǔ)足；預(yù)付資金有結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)至下一個預(yù)付周期使用。監(jiān)督與考核監(jiān)督檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)?；痤A(yù)付資金的監(jiān)督檢查機(jī)制，定期或不定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付資金使用情況進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括：1.預(yù)付資金是否?？顚Ｓ?，有無挪用、擠占等情況。2.醫(yī)療服務(wù)行為是否規(guī)范，有無過度診療、分解收費(fèi)等違規(guī)行為。3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報表和相關(guān)資料是否真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在監(jiān)督檢查過程中，有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)財務(wù)憑證、病歷資料等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。對于發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理?？己嗽u價醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；痤A(yù)付管理考核評價體系，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付資金使用效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等方面進(jìn)行考核評價?？己嗽u價結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、年終清算、獎勵處罰等掛鉤。具體考核評價指標(biāo)和方法如下：1.預(yù)付資金使用效率指標(biāo)：包括預(yù)付資金周轉(zhuǎn)率、資金結(jié)余率等。預(yù)付資金周轉(zhuǎn)率=實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用支出÷預(yù)付資金×100%，資金結(jié)余率=（預(yù)付資金實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用支出）÷預(yù)付資金×100%。2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：包括住院患者滿意度、手術(shù)成功率、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率等。3.費(fèi)用控制指標(biāo)：包括次均住院費(fèi)用、人均門診費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用增長率等。違約責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)暫?；驕p少預(yù)付資金撥付，追回違規(guī)使用的預(yù)付資金，并按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任：1.未按照規(guī)定使用預(yù)付資金，挪用、擠占預(yù)付資金的。2.提供虛假的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報表和相關(guān)資料，騙取醫(yī)保基金的。3.存在過度診療、分解收費(fèi)等違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)的。4.拒絕或阻礙醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違約責(zé)任醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任：1.未按照規(guī)定時間和額度撥付預(yù)付資金，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療服務(wù)開展的。2.濫