內(nèi)蒙醫(yī)?；鸸芾磙k法

內(nèi)蒙醫(yī)?；鸸芾磙k法內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)?；鸸芾磙k法總則目的與依據(jù)為加強內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)?；鸸芾?，保障醫(yī)?；鸢踩?，提高基金使用效率，維護參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合自治區(qū)實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于內(nèi)蒙古自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險（含職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）、生育保險等醫(yī)?；鸬幕I集、使用、管理和監(jiān)督等活動。管理原則醫(yī)?；鸸芾碜裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，堅持公平、公正、公開，保障基金安全、高效運行。職責(zé)分工自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責(zé)全區(qū)醫(yī)?；鸬男姓芾砉ぷ?，制定醫(yī)?；鸸芾碚撸瑢︶t(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砗屯顿Y運營情況進行監(jiān)督檢查。盟市、旗縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸬木唧w管理工作，組織實施醫(yī)?；鸬幕I集、使用和管理，配合上級部門開展監(jiān)督檢查工作。財政部門負責(zé)醫(yī)?；鹭斦舻墓芾恚瑫t(yī)療保障行政部門制定醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度，監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖罩Ш凸芾砬闆r。稅務(wù)部門負責(zé)醫(yī)?；鸬恼魇展ぷ?，按照規(guī)定及時、足額征收醫(yī)保費，并將征收情況反饋給醫(yī)療保障行政部門和財政部門。審計部門依法對醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砗褪褂们闆r進行審計監(jiān)督。衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)?；鸸芾硐嚓P(guān)工作?；鸹I集參保范圍1.職工基本醫(yī)療保險覆蓋自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工等。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民、學(xué)生兒童等。3.生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施，用人單位及其職工同步參加生育保險。繳費基數(shù)與費率1.職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按照國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，用人單位繳費費率由自治區(qū)人民政府根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)基金收支情況合理確定，職工個人繳費費率一般為本人工資收入的2%。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的籌資方式，個人繳費標準和政府補貼標準由自治區(qū)人民政府根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)?；鹗罩闆r適時調(diào)整。3.生育保險繳費基數(shù)與職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)一致，用人單位繳費費率按照國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。繳費方式1.用人單位應(yīng)當按照規(guī)定自行申報、按時足額繳納醫(yī)保費，職工個人應(yīng)當繳納的醫(yī)保費由用人單位代扣代繳。2.城鄉(xiāng)居民可以通過線上或線下等多種方式繳納醫(yī)保費，具體繳費方式由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門會同稅務(wù)部門確定?；鹭斦a助各級財政部門應(yīng)當按照規(guī)定及時足額安排醫(yī)保基金財政補助資金，確保醫(yī)保基金的正常運行。財政補助資金應(yīng)當納入年度財政預(yù)算，并按照規(guī)定的用途和程序撥付。基金使用支付范圍1.醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的符合國家和自治區(qū)規(guī)定的醫(yī)療費用，包括住院費用、門診費用、藥品費用、診療項目費用等。2.具體支付范圍按照國家和自治區(qū)制定的醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準等執(zhí)行。支付方式1.醫(yī)?；鹬Ц秾嵭兄苯咏Y(jié)算和零星報銷相結(jié)合的方式。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥時，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算；參保人員在異地就醫(yī)或因特殊情況未能直接結(jié)算的費用，由參保人員先行墊付，再按照規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷。2.醫(yī)?；鹬Ц恫扇“错椖扛顿M、按病種付費、按床日付費、按人頭付費等多種付費方式，具體付費方式由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)實際情況確定。費用結(jié)算1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范費用結(jié)算流程。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時、準確地向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送參保人員的醫(yī)療費用信息，并按照規(guī)定進行費用結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定的時間和方式與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算費用?；鸩挥柚Ц兜那樾?.應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；2.應(yīng)當由第三人負擔(dān)的；3.應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；4.在境外就醫(yī)的；5.國家和自治區(qū)規(guī)定的其他不予支付的情形?；鸸芾砘鹳~戶管理1.醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，分別設(shè)立財政專戶和收入戶、支出戶。財政專戶用于存儲醫(yī)?；鸬呢斦a助資金、利息收入等，收入戶用于暫存醫(yī)保費收入和其他收入，支出戶用于支付醫(yī)?；鸫龊推渌С觥?.醫(yī)?；鹭斦?、收入戶和支出戶應(yīng)當按照國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定開設(shè)和管理，確保基金安全、完整?；痤A(yù)算管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門審核后，報同級財政部門審核，經(jīng)同級人民政府批準后執(zhí)行。2.醫(yī)保基金收支預(yù)算應(yīng)當遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，根據(jù)上年度基金收支情況、參保人員數(shù)量、醫(yī)療費用增長等因素合理編制。3.醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行過程中，如遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算的，應(yīng)當按照規(guī)定的程序進行調(diào)整?；鹭攧?wù)管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度，加強基金財務(wù)管理，規(guī)范會計核算，確?；鹗罩д鎸崱蚀_、完整。2.醫(yī)?；饝?yīng)當專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。醫(yī)?；鸬睦⑹杖氲仍鲋凳找鎽?yīng)當納入醫(yī)?；鸾y(tǒng)一管理。基金風(fēng)險預(yù)警1.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警機制，對醫(yī)?；鹗罩?、結(jié)余等情況進行實時監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中的風(fēng)險隱患。2.當醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收支不平衡、結(jié)余過低等風(fēng)險情況時，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當及時采取調(diào)整繳費政策、控制醫(yī)療費用支出等措施，確?；鸢踩€(wěn)定運行。監(jiān)督檢查內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強對醫(yī)?；鸹I集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，定期開展內(nèi)部審計和風(fēng)險評估。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員應(yīng)當嚴格遵守醫(yī)保基金管理規(guī)定，不得利用職務(wù)之便謀取私利，不得違規(guī)操作醫(yī)?；?。行政監(jiān)督1.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強對醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯男姓O(jiān)督，定期對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)的基金使用情況進行監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為。2.財政、審計等部門應(yīng)當按照各自職責(zé)，對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理和使用情況進行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?、合規(guī)使用。社會監(jiān)督1.鼓勵和支持社會各界對醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鬟M行監(jiān)督，任何單位和個人有權(quán)對醫(yī)?；鸸芾碇械倪`法違規(guī)行為進行舉報。2.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立健全舉報獎勵制度，對舉報屬實的單位和個人給予獎勵，并為舉報人保密。監(jiān)督檢查措施1.醫(yī)療保障行政部門在進行監(jiān)督檢查時，可以采取查閱、復(fù)制有關(guān)資料，詢問有關(guān)人員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查等措施。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員應(yīng)當配合醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供有關(guān)資料和信息。法律責(zé)任定點醫(yī)藥機構(gòu)違法責(zé)任1.定點醫(yī)藥機構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、串換藥品、診療項目等騙取醫(yī)?；鹬С鲂袨榈模舍t(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，解除服務(wù)協(xié)議，依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)未按照規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療費用信息、未按照服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算費用等違規(guī)行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，拒不改正的，按照服務(wù)協(xié)議約定進行處理。參保人員違法責(zé)任1.參保人員存在偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)?；鸫鲂袨榈模舍t(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。2.參保人員將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用、冒名就醫(yī)等違規(guī)行為的，由醫(yī)療保障行政部門按照規(guī)定進行處理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員違法責(zé)任1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員存在未按照規(guī)定審核醫(yī)療費用、違規(guī)支付醫(yī)?；鸬刃袨榈模舍t(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員貪污、挪用醫(yī)?；鸬?/p>