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雙相及相關(guān)障礙診療規(guī)范2023版
第一節(jié)雙相障礙
雙相障礙(bipolardisorder)以階段性的情緒高漲和低落交替反復(fù)發(fā)作為主要特點(diǎn),也可能混合存在。
在既往的《國(guó)際疾病分類(第10版)》(ICD-I0)和美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM)診斷
系統(tǒng)中,雙相障礙歸在心境障礙中,但在2013年新版的DSM-5中,抑郁障礙、雙相障礙和精神分裂癥歸
為三大類并列的疾病,在最新的【CD-11中,診斷分類和DSM-5并沒(méi)有太大的區(qū)別。
雙相障礙是一種反復(fù)遷延、負(fù)擔(dān)重大的嚴(yán)重精神疾病。通常發(fā)生于青年期早期,西方發(fā)達(dá)國(guó)家的終
生患病率為5.5%~
1.8%,男女發(fā)病比例幾乎相等。從首次發(fā)作到確診的平均時(shí)間約為10年,診斷率和治療率均比較
低。雙相障礙與自殺和軀體疾?。ㄈ缛毖孕呐K病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、非故意性傷害)
的風(fēng)險(xiǎn)增加有相關(guān)性。約2/3的雙相障礙患者共病另一種精神障礙,常見(jiàn)的有焦慮障礙、物質(zhì)濫用、沖動(dòng)
控制障礙。與其他精神障礙相比,在一次發(fā)作后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)特別高,第1年的復(fù)發(fā)率為50%,第4年的復(fù)
發(fā)率仍高達(dá)40%o
【病因】
對(duì)于雙相障礙的病因近幾年有大量的研究,但到目前為止:確切的病因仍不明確。一般認(rèn)為遺傳占
主要因素。比較成熟的神經(jīng)生物學(xué)假說(shuō)包括5-徑色胺和去甲腎上腺素失調(diào)。近年來(lái),神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子在精
神疾病中的作用也受到了關(guān)注。心理社會(huì)因素在雙相障礙的病因中雖然不如抑郁障礙,但也應(yīng)該受到足
夠的重視.有研究認(rèn)為,生活中應(yīng)激事件可能與癥狀的初始發(fā)展和后期惡化有關(guān)。
【臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)】
雙相障礙表現(xiàn)為某一相的急性發(fā)病,之后反復(fù)發(fā)作與緩解。緩解通常比較徹底,但部分患者會(huì)有殘
留癥狀,復(fù)發(fā)可以表現(xiàn)為躁狂、抑郁、輕躁狂或混合發(fā)作(具有躁狂和抑郁的特點(diǎn))的癥狀,復(fù)發(fā)持續(xù)
時(shí)間從幾周到3-6個(gè)月。從一次發(fā)作
到另一次發(fā)作的循環(huán)時(shí)間各不相同。有些患者的發(fā)作頻率很低,也許終身僅發(fā)作數(shù)次;而有些患者
為快速循環(huán)型,每年發(fā)作次數(shù)大于4次。僅有少數(shù)患者表現(xiàn)為抑郁和躁狂規(guī)律地交替發(fā)作,多數(shù)患者會(huì)
以某個(gè)疾病相為主。交替發(fā)作的形式可以是一種發(fā)作緊隨另一種發(fā)作之后,也可以有一個(gè)正常的間隙期。
I.躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作的核心癥狀是情感高漲,伴有思維敏捷和言語(yǔ)動(dòng)作增多三聯(lián)征。但有些患者以易
激惹為主。一般躁狂發(fā)作超過(guò)1周才能診斷。
(I)情感高漲:表現(xiàn)為自我感覺(jué)良好,精力非常充沛,終日喜氣洋洋、談笑風(fēng)生。講話時(shí)聲音高亢、
中華十足,非常自負(fù),自覺(jué)能力強(qiáng),做事輕率、魯莽且任性,盲目樂(lè)觀、不計(jì)后果地參加各種高風(fēng)險(xiǎn)活
動(dòng)(如賭博、極限運(yùn)動(dòng)、濫交)而無(wú)法察覺(jué)潛在的危險(xiǎn)。部分患者會(huì)表現(xiàn)為情緒易激惹,令人生畏、討厭。
但往往片刻即逝,化怒為笑,若無(wú)其事?;颊咦哉J(rèn)為處于最佳狀態(tài),但缺乏內(nèi)省力和活動(dòng)增加常會(huì)導(dǎo)致
沖動(dòng)行為和危險(xiǎn)后果。人際關(guān)系摩擦可能會(huì)使其感受到不公正待遇,甚至產(chǎn)生被迫害感。此時(shí),忠者可
第四章雙相及相關(guān)障礙
能對(duì)自己或他人造成危險(xiǎn)。
⑵思維敏捷:表現(xiàn)為患者的注意力容易隨境轉(zhuǎn)移。聯(lián)想加快,敘述問(wèn)題或事件時(shí)常有始無(wú)終,一件
事情剛開(kāi)始,即又進(jìn)入下一個(gè)事件。常伴有記憶增強(qiáng)、聰明感、思維云集、觀念飄忽、反應(yīng)敏捷。此外,
可出現(xiàn)音聯(lián)、意聯(lián)的現(xiàn)象。言語(yǔ)往往辭藻華麗并堆砌,但給人缺乏深思熟慮、流于膚淺之感。需要注意的
是,一些有藝術(shù)才華的患者此時(shí)卻可創(chuàng)作出很多優(yōu)秀甚至是偉大的作品。嚴(yán)重的患者會(huì)存在夸大觀念,
內(nèi)容多具幻想性。
⑶言語(yǔ)動(dòng)作增多:是躁狂發(fā)作時(shí)情感高漲和思維敏捷的外在表現(xiàn)。講話時(shí)大量的主動(dòng)性言語(yǔ),滔滔
不絕,不易中斷,即使聲音嘶啞仍喋喋不休。常愛(ài)管閑事、打抱不平,但常常有始無(wú)終。整日忙碌,不
知疲倦;常會(huì)穿著華麗或打扮得花枝招展,出手闊綽但明顯與芻己的收入不符,社交活動(dòng)增加,性欲亢
進(jìn)?;颊咭颉懊β怠?,吃飯也不能定下心來(lái),睡眠明顯減少,然而精力仍充沛。食欲增加,但體重往往
因活動(dòng)過(guò)多、能量消耗過(guò)多而下降。
除非是極度嚴(yán)重的躁狂發(fā)作,一般的躁狂癥狀都可視為正常精神活動(dòng)的量的過(guò)度,與精神分裂癥的
質(zhì)的變化不同。少數(shù)患者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀,但多為夸大妄想,并且內(nèi)容和心境的高漲
相協(xié)調(diào).一般來(lái)說(shuō),這些精神癥狀常隨情感癥狀的消失而消失V
2.精神病性躁狂嚴(yán)重的躁狂發(fā)作有時(shí)很難與精神分裂癥的精神病性癥狀相區(qū)別?;颊叽嬖趪?yán)重的夸大
或被害妄想,有時(shí)會(huì)存在幻覺(jué)。興奮水平明顯增高,行為紊亂,會(huì)大聲尖叫、引吭高歌或者胡亂發(fā)誓。
情感的波動(dòng)起伏明顯,表現(xiàn)為易激惹。由于過(guò)度興奮,患者可出現(xiàn)輕度意識(shí)障礙。
3.輕躁狂輕躁狂的發(fā)作程度較躁狂輕,與患者平R非抑郁情緒有明顯區(qū)別。在輕躁狂期間,會(huì)存在
情感高漲、睡眠需要減少、精神活動(dòng)增加。可落筆成文,出口成章,觀察問(wèn)題敏銳,容易抓住事物的特
點(diǎn),容易熟悉和適應(yīng)環(huán)境。言語(yǔ)、動(dòng)作常有極強(qiáng)的“感染力”,也讓人心生愉悅,旁人常不認(rèn)為病態(tài)。
對(duì)某些患者而言,輕躁狂狀態(tài)的精力充沛、信心飽滿、能力增加可使具社會(huì)功能超常。多數(shù)患者社會(huì)功
能無(wú)明顯受損,甚至良好,因此很多人并不愿意改變這種輕躁狂狀態(tài)。但也有些患者表現(xiàn)為注意力不集
中、易激惹及情感的不穩(wěn)定,惹人討厭。
4.抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作可以表現(xiàn)為典型的抑郁癥,具體參見(jiàn)“抑郁障礙”章節(jié)。主要包括情感低落、能
力下降、興趣缺乏、精神運(yùn)動(dòng)遲滯、自罪自責(zé)、自殺觀念及行為。嚴(yán)重者可有自罪妄想,有些患者可有
幻覺(jué)。
5.混合發(fā)作混合發(fā)作包含了抑郁和躁狂或者輕躁狂的特點(diǎn)。最典型的病例為,在患者躁狂期間突然淚
流滿面.,或者在抑郁期間思維奔逸。這種情緒的轉(zhuǎn)換可能存在一定的晝夜節(jié)律,如就寢時(shí)抑郁或早醒時(shí)
情緒高漲。一種常見(jiàn)的情形是混合了煩躁不安的興奮情緒、哭泣、睡眠減少、思維奔逸、夸夸其談、精
神運(yùn)動(dòng)性不安、消極念頭、被害妄想、幻聽(tīng)、猶豫不決和困惑。
【診斷與鑒別診斷】
診斷可以根據(jù)躁狂或輕躁狂癥狀和抑郁反復(fù)發(fā)作等癥狀及病程進(jìn)行診斷。ICD-11根據(jù)患者的臨床特
征,分為雙相障礙I型、雙相障礙II型、環(huán)性型心境障礙及其他。
I.雙相障礙I型一次或多次典型的躁狂或混合發(fā)作。躁狂發(fā)作至少持續(xù)1周,混合型發(fā)作的特征是
2
第四章雙相及相關(guān)障礙
在至少2周的多數(shù)時(shí)間內(nèi),存在明顯的躁狂癥狀和抑郁癥狀或者是混合的,或者是快速交替出現(xiàn)。
2.雙相障礙II型一次或多次輕躁狂和至少一次抑郁的發(fā)作。輕躁狂的特點(diǎn)類似于躁狂,但并不導(dǎo)致
明顯的社會(huì)功能損害。抑郁發(fā)作的特點(diǎn)是至少2周內(nèi)的幾乎每天都存在情感低落或興趣活動(dòng)減退,并伴
隨著其他癥狀。沒(méi)有躁狂或混合發(fā)作的病史。
需要指出的是,準(zhǔn)確的診斷更有賴于醫(yī)師對(duì)該病”情感不穩(wěn)定性”本質(zhì)的認(rèn)識(shí)及對(duì)波動(dòng)性、發(fā)作性
病程的理解,并以此作為診斷的條件,而不是簡(jiǎn)單而機(jī)械地尋找躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作的證據(jù),另外,由
于癥狀的復(fù)雜性和多變性,雙相障礙非常容易漏診、誤診,需要仔細(xì)詢問(wèn)病史,長(zhǎng)期隨訪。
很多興奮型藥物的濫用可以表現(xiàn)為類似于躁狂或輕躁狂急性發(fā)作。甲狀腺功能亢進(jìn)患者通常有其特
殊的癥狀和體征,詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)相關(guān)章節(jié);嗜輅細(xì)胞瘤的患者有特征性的高血壓。因此,認(rèn)真的體格檢查
和完備的實(shí)驗(yàn)室檢行非常重要。是否存在物質(zhì)濫用,可以通過(guò)血液和尿液檢查明確病因,但很多雙相障
礙可以和物質(zhì)濫用共病,故明確藥物和癥狀(躁狂或抑郁)的關(guān)系有助于鑒別診斷。雙相隙礙患者還可以
合并焦慮障礙,如社交恐怖、驚恐發(fā)作、強(qiáng)迫癥等。
【治療】
雙相障礙的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,患者的不同癥狀及特點(diǎn)、影響治療的軀體情況、合并其他精神疾病
診斷、目前用藥和既往用藥情況、治療依從性及社會(huì)心理因素等,均可能影響治療決策。因比,雙相障
礙的治療原則包括:充分評(píng)估、量化檢測(cè)原則:綜合質(zhì)量原則:全病程治療原則;全面治療原則;提高
治療依從性原則;優(yōu)先原則(急性期治療時(shí),對(duì)于特殊人群或高危人群優(yōu)先治療);患方共同參與治療
原則;治療共病原則。
雙相障礙的治療分為3個(gè)階段:急性期的目標(biāo)為快速穩(wěn)定并控制癥狀;鞏固期的目標(biāo)為完全緩解癥狀;
最后維持并預(yù)防復(fù)發(fā),讓患者長(zhǎng)期保持在緩解狀態(tài)。由于抑郁障礙章節(jié)已經(jīng)詳細(xì)描述抗抑郁治療的方式,
任此主要描述躁狂發(fā)作和維持期的治療。
急性期輕躁狂患者可以在門診治療,但多數(shù)躁狂發(fā)作的患者需要住院治療。治療躁狂癥的療程通常
為2~3個(gè)月,病情緩解后須鞏固治療6~12個(gè)月。躁狂發(fā)作控制后的6個(gè)月內(nèi)患者仍處在復(fù)發(fā)的高危險(xiǎn)期,
需要鞏固治療,防止復(fù)發(fā)。鞏固治療期間有條件時(shí),可合并心理社會(huì)干預(yù)。既往有躁狂發(fā)作者,尤其反
復(fù)發(fā)作者,應(yīng)長(zhǎng)期服用心境穩(wěn)定劑(如鋰鹽等)。
(一)藥物治療躁狂發(fā)作的藥物治療包括心境穩(wěn)定劑和第二代抗精神病藥。這些藥物在各個(gè)疾病相
可以單一使用或合并使用,但劑量應(yīng)及時(shí)調(diào)整。心境穩(wěn)定劑為首選藥物,包括碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬
西平。第二代抗精神病藥中,阿立哌睡、奧氮平、唾硫平、利培酮和齊拉西酮對(duì)于躁狂發(fā)作也有明確的
療效。一種心境穩(wěn)定劑療效不佳的,可以合用另一種心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療。第一代抗精神病藥(如氯丙
嗪、氟哌呢醇)可以用來(lái)治療躁狂發(fā)作,但劑量不宜過(guò)大。一些抗抑郁藥有時(shí)可用于嚴(yán)重的抑郁,但抗
抑郁藥可誘發(fā)躁狂,一般不作為治療雙相抑郁的單一用藥。
藥物選擇可以參考患者先前用藥的療效和耐受性,如果沒(méi)有依據(jù)可循,可根據(jù)患者的臨床記錄和癥
狀嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇。對(duì)于嚴(yán)重的精神病性躁狂,需要快速控制癥狀并保證患者安全,常直接使用第二
代抗精神病藥,可輔助一些苯二氮罩類藥物,如勞拉西泮或氯硝西泮2~4mg肌內(nèi)注射或口服3次/d。對(duì)
3
第四章雙相及相關(guān)障礙
漸每周增加50mg/d,一直?到200mg/d0劑量比丙戊酸鹽低,但高于卡馬西平。拉莫三嗪可導(dǎo)致皮疹,需
要告知患者服用時(shí)應(yīng)關(guān)注并及時(shí)報(bào)告新的皮疹、丘疹、發(fā)熱、腺體腫大、口腔和眼睛的潰瘍及嘴唇和舌
體的腫脹。對(duì)于雙相抑郁發(fā)作的患者,拉莫三嗪是比較好的選擇。
3.抗精神病藥急性精神病性躁狂可以用第二代抗精神病藥快速、有效地控制,如利培酮(通常4~
6mg/d)、奧氮平(通常10-20mg/d)>唾硫平(200-400mg/d)、齊哌西酮(40~80mg/d、2次/d)及阿
立哌腔(10-30mg/d),有證據(jù)表明在急性期這些藥物可以增加心境穩(wěn)定劑的療效。
新二代抗精神病藥導(dǎo)致錐體外系不良反應(yīng)較少,一些長(zhǎng)期不良反應(yīng)包括明顯的體重增加和代謝綜合
征,具體包括體重增力口、腹部脂肪堆積、胰島素抵抗和血脂異常:但在阿立哌哩和齊拉西酮?jiǎng)t%現(xiàn)較少。
對(duì)于極度興奮而進(jìn)食較差的患者,在鋰鹽或抗驚厥藥的基礎(chǔ)上,輔助抗精神病藥的肌內(nèi)注射和支持治療
是有效的。
4.抗抑郁藥原則上雙相障礙的藥物治療以心境穩(wěn)定劑為主,避免使用抗抑郁藥。如果個(gè)體的雙相
抑郁發(fā)作屬于中度或重度,可以加用抗抑郁藥。
(二)電休克治療(electricshocktherapy,ECT)嚴(yán)重雙相抑郁發(fā)作的患者隨時(shí)可能發(fā)生自殺
行為,急性的嚴(yán)重躁狂發(fā)作,藥物治療仍不能控制興奮躁動(dòng)時(shí),以及患者不能耐受藥物不良反應(yīng)時(shí),都
可予以電休克治療。具體參見(jiàn)其他章節(jié)"
(三)心理治療急性期躁狂癥的心理治療往往無(wú)效,不過(guò)安靜的環(huán)境在某種程度上可減少躁狂患
者的興奮性。雙相障礙發(fā)作緩解期心理治療有效,可以促使患者的自知力恢復(fù),增加服藥依從性,配合
維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā)。團(tuán)體治療也常常被推薦給患者及其伴侶,能給患者提供一個(gè)分享其經(jīng)歷和感受的
機(jī)會(huì)和平臺(tái),這樣他們能夠了解雙相障礙及其社會(huì)影響,以及心境穩(wěn)定劑在治療中的重要作用。個(gè)體治
療將有助于幫助患者更好適應(yīng)日常生活,以及對(duì)于自身認(rèn)識(shí)的新思路。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的心理治療包括
認(rèn)知行為治療、人際社會(huì)鬼律治療和家庭心埋健康致育。
(四)其他治療光療對(duì)于季節(jié)性雙相障礙I型或雙相障礙H型(秋冬抑郁和春夏輕躁狂)有效。
光療也可能是最有效的增效劑。健康教育對(duì)「不太愿意進(jìn)行心境穩(wěn)定劑治療的雙相障礙H型患者非常重
要,因?yàn)樗麄兏杏X(jué)這些藥物降低了他們的活力和創(chuàng)造性。醫(yī)師通過(guò)解釋疾病和藥物的作用,增加患者的
依從性,使得患者保持長(zhǎng)期穩(wěn)定,在社交、人際、學(xué)術(shù)、專業(yè)領(lǐng)域或藝術(shù)追求上更有成效。
另外,告知患者盡量避免精神活性物質(zhì)的使用(如煙草、酒和毒品等),以減少對(duì)睡眠的影響和誘
導(dǎo)復(fù)發(fā)。如果患者表現(xiàn)出過(guò)度消費(fèi)的傾向,有必要將其現(xiàn)金和銀行卡等交給其他可信賴的家庭成員保管。
患者也可能存在性生活紊亂,需要告知其對(duì)于婚姻的影響及可能存在感染性疾病特別是獲得性免疫缺陷
綜會(huì)征(acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS)的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于減少共病、促進(jìn)社會(huì)功能的恢好也
非常重要。
【特殊人群的注意事項(xiàng)】
由于雙相障礙好發(fā)于年輕人,多數(shù)處于育齡期,因此女性患者需注意孕期的治療。在孕期使用鋰鹽
會(huì)增加胎兒心血管畸形的風(fēng)險(xiǎn)(特別是Ebsiein畸形),雖然實(shí)際發(fā)生極其罕見(jiàn)。在孕期服用鋰鹽會(huì)增加
胎兒先天畸形風(fēng)險(xiǎn)達(dá)2倍之多,卡馬西平和拉莫三嗪會(huì)增加2?3倍的風(fēng)險(xiǎn)。不建議孕期服用丙戊酸鹽。
5
第四章雙相及相關(guān)障礙
大量研究顯示,孕早期使用第一代抗精神病藥和三環(huán)類抗抑郁藥并未發(fā)現(xiàn)不良影響。SSRIs中除J'帕羅西
汀外,其余都比較安全。第二代抗精神病藥對(duì)胎兒影響的研究數(shù)據(jù)較少,但這些藥物更廣泛地使用在雙
相障礙的各個(gè)疾病相。
阿立哌哩可以用于青少年中度至重度的躁狂發(fā)作,但更要注意藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,一般不要常規(guī)
連續(xù)使用抗精神病藥超過(guò)12周。對(duì)于兒童及青少年,雙相障礙的診斷和治療都應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師進(jìn)
行。
第二節(jié)環(huán)性心境障礙
【臨床表現(xiàn)與診斷】
環(huán)性心境障礙的循環(huán)心境發(fā)作或波動(dòng)通常是雙相障礙n型前兆。然而,也可能僅僅是情感的階段性波
動(dòng)而不轉(zhuǎn)化為心境障礙。
環(huán)性心境障礙的特點(diǎn)是持續(xù)的、不穩(wěn)定的情緒至少2年,癥狀表現(xiàn)為輕度的躁狂癥狀(如興奮、煩躁、
精神運(yùn)動(dòng)性激活等)和輕度的抑郁癥狀(情緒低落、興趣減退、容易疲勞等)交替出現(xiàn)或混合出現(xiàn),這
些癥狀會(huì)造成一定的社會(huì)功能損害。其中,輕度的躁狂癥狀可能因?yàn)榘Y狀不夠嚴(yán)重或者持續(xù)時(shí)間不夠長(zhǎng),
無(wú)法完全符合雙相障礙I型和雙相障礙II型的診斷標(biāo)準(zhǔn),抑郁癥狀也因?yàn)榘Y狀不夠嚴(yán)重或者持續(xù)時(shí)間不夠
長(zhǎng),無(wú)法完全符合抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)。但是,這些患者往往更會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的社交人際后果。常見(jiàn)的后果是
在工作或求學(xué)經(jīng)歷中不穩(wěn)定、沖動(dòng)和經(jīng)常變化居住地,反復(fù)艷遇或重要關(guān)系的破壞及階段性的酒精或毒
品使用。
有一種情形在臨床上較為少見(jiàn),即在輕躁狂占主導(dǎo)階段時(shí)有習(xí)慣性的睡眠時(shí)間少于6小時(shí)慢性輕躁狂。
當(dāng)處于這種情形時(shí),患者通常興高采烈、過(guò)分自信、精力充沛、雄心勃勃、愛(ài)管閑事,一刻不得閑,常
常很快與他人熟稔。對(duì)于某些人來(lái)說(shuō),環(huán)性心境障礙和慢性輕躁狂會(huì)助其取得事業(yè)成功、提高領(lǐng)導(dǎo)力、獲
得成就和藝術(shù)創(chuàng)造力,患者往往不愿意治療。
【治療】
支持治療非常重要,患者需要進(jìn)行一定的宣教,被教導(dǎo)如何在喜怒無(wú)常的情緒波動(dòng)下生活。然而,
對(duì)于其家人而言,和環(huán)性心境障礙的人一起生活并不容易,因?yàn)樗麄兊娜穗H關(guān)系常常變化無(wú)常。他們比
較適合彈性較大的工作。有藝術(shù)傾向的患者應(yīng)堅(jiān)持從事該領(lǐng)域的職業(yè),因?yàn)檠h(huán)心境的過(guò)度波動(dòng)
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