雙相及相關(guān)障礙診療規(guī)范2023版

雙相及相關(guān)障礙診療規(guī)范2023版

第一節(jié)雙相障礙

雙相障礙（bipolardisorder）以階段性的情緒高漲和低落交替反復(fù)發(fā)作為主要特點(diǎn)，也可能混合存在。

在既往的《國(guó)際疾病分類（第10版）》（ICD-I0）和美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM）診斷

系統(tǒng)中，雙相障礙歸在心境障礙中，但在2013年新版的DSM-5中，抑郁障礙、雙相障礙和精神分裂癥歸

為三大類并列的疾病，在最新的【CD-11中，診斷分類和DSM-5并沒(méi)有太大的區(qū)別。

雙相障礙是一種反復(fù)遷延、負(fù)擔(dān)重大的嚴(yán)重精神疾病。通常發(fā)生于青年期早期，西方發(fā)達(dá)國(guó)家的終

生患病率為5.5%~

1.8%,男女發(fā)病比例幾乎相等。從首次發(fā)作到確診的平均時(shí)間約為10年，診斷率和治療率均比較

低。雙相障礙與自殺和軀體疾?。ㄈ缛毖孕呐K病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、非故意性傷害）

的風(fēng)險(xiǎn)增加有相關(guān)性。約2/3的雙相障礙患者共病另一種精神障礙，常見(jiàn)的有焦慮障礙、物質(zhì)濫用、沖動(dòng)

控制障礙。與其他精神障礙相比，在一次發(fā)作后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)特別高，第1年的復(fù)發(fā)率為50%,第4年的復(fù)

發(fā)率仍高達(dá)40%o

【病因】

對(duì)于雙相障礙的病因近幾年有大量的研究，但到目前為止：確切的病因仍不明確。一般認(rèn)為遺傳占

主要因素。比較成熟的神經(jīng)生物學(xué)假說(shuō)包括5-徑色胺和去甲腎上腺素失調(diào)。近年來(lái)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子在精

神疾病中的作用也受到了關(guān)注。心理社會(huì)因素在雙相障礙的病因中雖然不如抑郁障礙，但也應(yīng)該受到足

夠的重視.有研究認(rèn)為，生活中應(yīng)激事件可能與癥狀的初始發(fā)展和后期惡化有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)】

雙相障礙表現(xiàn)為某一相的急性發(fā)病，之后反復(fù)發(fā)作與緩解。緩解通常比較徹底，但部分患者會(huì)有殘

留癥狀,復(fù)發(fā)可以表現(xiàn)為躁狂、抑郁、輕躁狂或混合發(fā)作（具有躁狂和抑郁的特點(diǎn)）的癥狀，復(fù)發(fā)持續(xù)

時(shí)間從幾周到3-6個(gè)月。從一次發(fā)作

到另一次發(fā)作的循環(huán)時(shí)間各不相同。有些患者的發(fā)作頻率很低，也許終身僅發(fā)作數(shù)次；而有些患者

為快速循環(huán)型，每年發(fā)作次數(shù)大于4次。僅有少數(shù)患者表現(xiàn)為抑郁和躁狂規(guī)律地交替發(fā)作，多數(shù)患者會(huì)

以某個(gè)疾病相為主。交替發(fā)作的形式可以是一種發(fā)作緊隨另一種發(fā)作之后，也可以有一個(gè)正常的間隙期。

I.躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作的核心癥狀是情感高漲，伴有思維敏捷和言語(yǔ)動(dòng)作增多三聯(lián)征。但有些患者以易

激惹為主。一般躁狂發(fā)作超過(guò)1周才能診斷。

（I）情感高漲：表現(xiàn)為自我感覺(jué)良好，精力非常充沛，終日喜氣洋洋、談笑風(fēng)生。講話時(shí)聲音高亢、

中華十足，非常自負(fù)，自覺(jué)能力強(qiáng)，做事輕率、魯莽且任性，盲目樂(lè)觀、不計(jì)后果地參加各種高風(fēng)險(xiǎn)活

動(dòng)（如賭博、極限運(yùn)動(dòng)、濫交）而無(wú)法察覺(jué)潛在的危險(xiǎn)。部分患者會(huì)表現(xiàn)為情緒易激惹，令人生畏、討厭。

但往往片刻即逝，化怒為笑，若無(wú)其事?；颊咦哉J(rèn)為處于最佳狀態(tài)，但缺乏內(nèi)省力和活動(dòng)增加常會(huì)導(dǎo)致

沖動(dòng)行為和危險(xiǎn)后果。人際關(guān)系摩擦可能會(huì)使其感受到不公正待遇，甚至產(chǎn)生被迫害感。此時(shí)，忠者可

第四章雙相及相關(guān)障礙

能對(duì)自己或他人造成危險(xiǎn)。

⑵思維敏捷：表現(xiàn)為患者的注意力容易隨境轉(zhuǎn)移。聯(lián)想加快，敘述問(wèn)題或事件時(shí)常有始無(wú)終，一件

事情剛開(kāi)始，即又進(jìn)入下一個(gè)事件。常伴有記憶增強(qiáng)、聰明感、思維云集、觀念飄忽、反應(yīng)敏捷。此外，

可出現(xiàn)音聯(lián)、意聯(lián)的現(xiàn)象。言語(yǔ)往往辭藻華麗并堆砌，但給人缺乏深思熟慮、流于膚淺之感。需要注意的

是，一些有藝術(shù)才華的患者此時(shí)卻可創(chuàng)作出很多優(yōu)秀甚至是偉大的作品。嚴(yán)重的患者會(huì)存在夸大觀念，

內(nèi)容多具幻想性。

⑶言語(yǔ)動(dòng)作增多：是躁狂發(fā)作時(shí)情感高漲和思維敏捷的外在表現(xiàn)。講話時(shí)大量的主動(dòng)性言語(yǔ)，滔滔

不絕，不易中斷，即使聲音嘶啞仍喋喋不休。常愛(ài)管閑事、打抱不平，但常常有始無(wú)終。整日忙碌，不

知疲倦；常會(huì)穿著華麗或打扮得花枝招展，出手闊綽但明顯與芻己的收入不符，社交活動(dòng)增加，性欲亢

進(jìn)?；颊咭颉懊β怠?，吃飯也不能定下心來(lái)，睡眠明顯減少，然而精力仍充沛。食欲增加，但體重往往

因活動(dòng)過(guò)多、能量消耗過(guò)多而下降。

除非是極度嚴(yán)重的躁狂發(fā)作，一般的躁狂癥狀都可視為正常精神活動(dòng)的量的過(guò)度，與精神分裂癥的

質(zhì)的變化不同。少數(shù)患者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，但多為夸大妄想，并且內(nèi)容和心境的高漲

相協(xié)調(diào).一般來(lái)說(shuō)，這些精神癥狀常隨情感癥狀的消失而消失V

2.精神病性躁狂嚴(yán)重的躁狂發(fā)作有時(shí)很難與精神分裂癥的精神病性癥狀相區(qū)別?；颊叽嬖趪?yán)重的夸大

或被害妄想，有時(shí)會(huì)存在幻覺(jué)。興奮水平明顯增高，行為紊亂，會(huì)大聲尖叫、引吭高歌或者胡亂發(fā)誓。

情感的波動(dòng)起伏明顯，表現(xiàn)為易激惹。由于過(guò)度興奮，患者可出現(xiàn)輕度意識(shí)障礙。

3.輕躁狂輕躁狂的發(fā)作程度較躁狂輕，與患者平R非抑郁情緒有明顯區(qū)別。在輕躁狂期間，會(huì)存在

情感高漲、睡眠需要減少、精神活動(dòng)增加。可落筆成文，出口成章，觀察問(wèn)題敏銳，容易抓住事物的特

點(diǎn)，容易熟悉和適應(yīng)環(huán)境。言語(yǔ)、動(dòng)作常有極強(qiáng)的“感染力”，也讓人心生愉悅，旁人常不認(rèn)為病態(tài)。

對(duì)某些患者而言，輕躁狂狀態(tài)的精力充沛、信心飽滿、能力增加可使具社會(huì)功能超常。多數(shù)患者社會(huì)功

能無(wú)明顯受損，甚至良好，因此很多人并不愿意改變這種輕躁狂狀態(tài)。但也有些患者表現(xiàn)為注意力不集

中、易激惹及情感的不穩(wěn)定，惹人討厭。

4.抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作可以表現(xiàn)為典型的抑郁癥，具體參見(jiàn)“抑郁障礙”章節(jié)。主要包括情感低落、能

力下降、興趣缺乏、精神運(yùn)動(dòng)遲滯、自罪自責(zé)、自殺觀念及行為。嚴(yán)重者可有自罪妄想，有些患者可有

幻覺(jué)。

5.混合發(fā)作混合發(fā)作包含了抑郁和躁狂或者輕躁狂的特點(diǎn)。最典型的病例為，在患者躁狂期間突然淚

流滿面.，或者在抑郁期間思維奔逸。這種情緒的轉(zhuǎn)換可能存在一定的晝夜節(jié)律，如就寢時(shí)抑郁或早醒時(shí)

情緒高漲。一種常見(jiàn)的情形是混合了煩躁不安的興奮情緒、哭泣、睡眠減少、思維奔逸、夸夸其談、精

神運(yùn)動(dòng)性不安、消極念頭、被害妄想、幻聽(tīng)、猶豫不決和困惑。

【診斷與鑒別診斷】

診斷可以根據(jù)躁狂或輕躁狂癥狀和抑郁反復(fù)發(fā)作等癥狀及病程進(jìn)行診斷。ICD-11根據(jù)患者的臨床特

征，分為雙相障礙I型、雙相障礙II型、環(huán)性型心境障礙及其他。

I.雙相障礙I型一次或多次典型的躁狂或混合發(fā)作。躁狂發(fā)作至少持續(xù)1周，混合型發(fā)作的特征是

2

第四章雙相及相關(guān)障礙

在至少2周的多數(shù)時(shí)間內(nèi)，存在明顯的躁狂癥狀和抑郁癥狀或者是混合的，或者是快速交替出現(xiàn)。

2.雙相障礙II型一次或多次輕躁狂和至少一次抑郁的發(fā)作。輕躁狂的特點(diǎn)類似于躁狂，但并不導(dǎo)致

明顯的社會(huì)功能損害。抑郁發(fā)作的特點(diǎn)是至少2周內(nèi)的幾乎每天都存在情感低落或興趣活動(dòng)減退，并伴

隨著其他癥狀。沒(méi)有躁狂或混合發(fā)作的病史。

需要指出的是，準(zhǔn)確的診斷更有賴于醫(yī)師對(duì)該病”情感不穩(wěn)定性”本質(zhì)的認(rèn)識(shí)及對(duì)波動(dòng)性、發(fā)作性

病程的理解，并以此作為診斷的條件，而不是簡(jiǎn)單而機(jī)械地尋找躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作的證據(jù),另外，由

于癥狀的復(fù)雜性和多變性，雙相障礙非常容易漏診、誤診，需要仔細(xì)詢問(wèn)病史，長(zhǎng)期隨訪。

很多興奮型藥物的濫用可以表現(xiàn)為類似于躁狂或輕躁狂急性發(fā)作。甲狀腺功能亢進(jìn)患者通常有其特

殊的癥狀和體征，詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)相關(guān)章節(jié)；嗜輅細(xì)胞瘤的患者有特征性的高血壓。因此，認(rèn)真的體格檢查

和完備的實(shí)驗(yàn)室檢行非常重要。是否存在物質(zhì)濫用，可以通過(guò)血液和尿液檢查明確病因，但很多雙相障

礙可以和物質(zhì)濫用共病，故明確藥物和癥狀（躁狂或抑郁）的關(guān)系有助于鑒別診斷。雙相隙礙患者還可以

合并焦慮障礙，如社交恐怖、驚恐發(fā)作、強(qiáng)迫癥等。

【治療】

雙相障礙的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者的不同癥狀及特點(diǎn)、影響治療的軀體情況、合并其他精神疾病

診斷、目前用藥和既往用藥情況、治療依從性及社會(huì)心理因素等，均可能影響治療決策。因比，雙相障

礙的治療原則包括：充分評(píng)估、量化檢測(cè)原則：綜合質(zhì)量原則：全病程治療原則；全面治療原則；提高

治療依從性原則；優(yōu)先原則（急性期治療時(shí)，對(duì)于特殊人群或高危人群優(yōu)先治療）；患方共同參與治療

原則；治療共病原則。

雙相障礙的治療分為3個(gè)階段:急性期的目標(biāo)為快速穩(wěn)定并控制癥狀;鞏固期的目標(biāo)為完全緩解癥狀;

最后維持并預(yù)防復(fù)發(fā)，讓患者長(zhǎng)期保持在緩解狀態(tài)。由于抑郁障礙章節(jié)已經(jīng)詳細(xì)描述抗抑郁治療的方式,

任此主要描述躁狂發(fā)作和維持期的治療。

急性期輕躁狂患者可以在門診治療，但多數(shù)躁狂發(fā)作的患者需要住院治療。治療躁狂癥的療程通常

為2~3個(gè)月，病情緩解后須鞏固治療6~12個(gè)月。躁狂發(fā)作控制后的6個(gè)月內(nèi)患者仍處在復(fù)發(fā)的高危險(xiǎn)期，

需要鞏固治療，防止復(fù)發(fā)。鞏固治療期間有條件時(shí)，可合并心理社會(huì)干預(yù)。既往有躁狂發(fā)作者，尤其反

復(fù)發(fā)作者，應(yīng)長(zhǎng)期服用心境穩(wěn)定劑（如鋰鹽等）。

（一）藥物治療躁狂發(fā)作的藥物治療包括心境穩(wěn)定劑和第二代抗精神病藥。這些藥物在各個(gè)疾病相

可以單一使用或合并使用，但劑量應(yīng)及時(shí)調(diào)整。心境穩(wěn)定劑為首選藥物，包括碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬

西平。第二代抗精神病藥中，阿立哌睡、奧氮平、唾硫平、利培酮和齊拉西酮對(duì)于躁狂發(fā)作也有明確的

療效。一種心境穩(wěn)定劑療效不佳的，可以合用另一種心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療。第一代抗精神病藥（如氯丙

嗪、氟哌呢醇）可以用來(lái)治療躁狂發(fā)作，但劑量不宜過(guò)大。一些抗抑郁藥有時(shí)可用于嚴(yán)重的抑郁，但抗

抑郁藥可誘發(fā)躁狂，一般不作為治療雙相抑郁的單一用藥。

藥物選擇可以參考患者先前用藥的療效和耐受性，如果沒(méi)有依據(jù)可循，可根據(jù)患者的臨床記錄和癥

狀嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇。對(duì)于嚴(yán)重的精神病性躁狂，需要快速控制癥狀并保證患者安全，常直接使用第二

代抗精神病藥，可輔助一些苯二氮罩類藥物，如勞拉西泮或氯硝西泮2~4mg肌內(nèi)注射或口服3次/d。對(duì)

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第四章雙相及相關(guān)障礙

漸每周增加50mg/d,一直?到200mg/d0劑量比丙戊酸鹽低，但高于卡馬西平。拉莫三嗪可導(dǎo)致皮疹，需

要告知患者服用時(shí)應(yīng)關(guān)注并及時(shí)報(bào)告新的皮疹、丘疹、發(fā)熱、腺體腫大、口腔和眼睛的潰瘍及嘴唇和舌

體的腫脹。對(duì)于雙相抑郁發(fā)作的患者，拉莫三嗪是比較好的選擇。

3.抗精神病藥急性精神病性躁狂可以用第二代抗精神病藥快速、有效地控制，如利培酮（通常4~

6mg/d）、奧氮平（通常10-20mg/d）>唾硫平（200-400mg/d）、齊哌西酮（40~80mg/d、2次/d）及阿

立哌腔（10-30mg/d）,有證據(jù)表明在急性期這些藥物可以增加心境穩(wěn)定劑的療效。

新二代抗精神病藥導(dǎo)致錐體外系不良反應(yīng)較少，一些長(zhǎng)期不良反應(yīng)包括明顯的體重增加和代謝綜合

征，具體包括體重增力口、腹部脂肪堆積、胰島素抵抗和血脂異常：但在阿立哌哩和齊拉西酮?jiǎng)t％現(xiàn)較少。

對(duì)于極度興奮而進(jìn)食較差的患者，在鋰鹽或抗驚厥藥的基礎(chǔ)上，輔助抗精神病藥的肌內(nèi)注射和支持治療

是有效的。

4.抗抑郁藥原則上雙相障礙的藥物治療以心境穩(wěn)定劑為主，避免使用抗抑郁藥。如果個(gè)體的雙相

抑郁發(fā)作屬于中度或重度，可以加用抗抑郁藥。

（二）電休克治療（electricshocktherapy,ECT）嚴(yán)重雙相抑郁發(fā)作的患者隨時(shí)可能發(fā)生自殺

行為，急性的嚴(yán)重躁狂發(fā)作，藥物治療仍不能控制興奮躁動(dòng)時(shí)，以及患者不能耐受藥物不良反應(yīng)時(shí)，都

可予以電休克治療。具體參見(jiàn)其他章節(jié)"

（三）心理治療急性期躁狂癥的心理治療往往無(wú)效，不過(guò)安靜的環(huán)境在某種程度上可減少躁狂患

者的興奮性。雙相障礙發(fā)作緩解期心理治療有效，可以促使患者的自知力恢復(fù)，增加服藥依從性，配合

維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。團(tuán)體治療也常常被推薦給患者及其伴侶，能給患者提供一個(gè)分享其經(jīng)歷和感受的

機(jī)會(huì)和平臺(tái)，這樣他們能夠了解雙相障礙及其社會(huì)影響，以及心境穩(wěn)定劑在治療中的重要作用。個(gè)體治

療將有助于幫助患者更好適應(yīng)日常生活，以及對(duì)于自身認(rèn)識(shí)的新思路。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的心理治療包括

認(rèn)知行為治療、人際社會(huì)鬼律治療和家庭心埋健康致育。

（四）其他治療光療對(duì)于季節(jié)性雙相障礙I型或雙相障礙H型（秋冬抑郁和春夏輕躁狂）有效。

光療也可能是最有效的增效劑。健康教育對(duì)「不太愿意進(jìn)行心境穩(wěn)定劑治療的雙相障礙H型患者非常重

要，因?yàn)樗麄兏杏X(jué)這些藥物降低了他們的活力和創(chuàng)造性。醫(yī)師通過(guò)解釋疾病和藥物的作用，增加患者的

依從性，使得患者保持長(zhǎng)期穩(wěn)定，在社交、人際、學(xué)術(shù)、專業(yè)領(lǐng)域或藝術(shù)追求上更有成效。

另外，告知患者盡量避免精神活性物質(zhì)的使用（如煙草、酒和毒品等），以減少對(duì)睡眠的影響和誘

導(dǎo)復(fù)發(fā)。如果患者表現(xiàn)出過(guò)度消費(fèi)的傾向，有必要將其現(xiàn)金和銀行卡等交給其他可信賴的家庭成員保管。

患者也可能存在性生活紊亂，需要告知其對(duì)于婚姻的影響及可能存在感染性疾病特別是獲得性免疫缺陷

綜會(huì)征（acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于減少共病、促進(jìn)社會(huì)功能的恢好也

非常重要。

【特殊人群的注意事項(xiàng)】

由于雙相障礙好發(fā)于年輕人，多數(shù)處于育齡期，因此女性患者需注意孕期的治療。在孕期使用鋰鹽

會(huì)增加胎兒心血管畸形的風(fēng)險(xiǎn)（特別是Ebsiein畸形），雖然實(shí)際發(fā)生極其罕見(jiàn)。在孕期服用鋰鹽會(huì)增加

胎兒先天畸形風(fēng)險(xiǎn)達(dá)2倍之多，卡馬西平和拉莫三嗪會(huì)增加2?3倍的風(fēng)險(xiǎn)。不建議孕期服用丙戊酸鹽。

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第四章雙相及相關(guān)障礙

大量研究顯示，孕早期使用第一代抗精神病藥和三環(huán)類抗抑郁藥并未發(fā)現(xiàn)不良影響。SSRIs中除J'帕羅西

汀外，其余都比較安全。第二代抗精神病藥對(duì)胎兒影響的研究數(shù)據(jù)較少，但這些藥物更廣泛地使用在雙

相障礙的各個(gè)疾病相。

阿立哌哩可以用于青少年中度至重度的躁狂發(fā)作，但更要注意藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，一般不要常規(guī)

連續(xù)使用抗精神病藥超過(guò)12周。對(duì)于兒童及青少年，雙相障礙的診斷和治療都應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師進(jìn)

行。

第二節(jié)環(huán)性心境障礙

【臨床表現(xiàn)與診斷】

環(huán)性心境障礙的循環(huán)心境發(fā)作或波動(dòng)通常是雙相障礙n型前兆。然而，也可能僅僅是情感的階段性波

動(dòng)而不轉(zhuǎn)化為心境障礙。

環(huán)性心境障礙的特點(diǎn)是持續(xù)的、不穩(wěn)定的情緒至少2年，癥狀表現(xiàn)為輕度的躁狂癥狀（如興奮、煩躁、

精神運(yùn)動(dòng)性激活等）和輕度的抑郁癥狀（情緒低落、興趣減退、容易疲勞等）交替出現(xiàn)或混合出現(xiàn)，這

些癥狀會(huì)造成一定的社會(huì)功能損害。其中，輕度的躁狂癥狀可能因?yàn)榘Y狀不夠嚴(yán)重或者持續(xù)時(shí)間不夠長(zhǎng)，

無(wú)法完全符合雙相障礙I型和雙相障礙II型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，抑郁癥狀也因?yàn)榘Y狀不夠嚴(yán)重或者持續(xù)時(shí)間不夠

長(zhǎng)，無(wú)法完全符合抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)。但是，這些患者往往更會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的社交人際后果。常見(jiàn)的后果是

在工作或求學(xué)經(jīng)歷中不穩(wěn)定、沖動(dòng)和經(jīng)常變化居住地，反復(fù)艷遇或重要關(guān)系的破壞及階段性的酒精或毒

品使用。

有一種情形在臨床上較為少見(jiàn)，即在輕躁狂占主導(dǎo)階段時(shí)有習(xí)慣性的睡眠時(shí)間少于6小時(shí)慢性輕躁狂。

當(dāng)處于這種情形時(shí)，患者通常興高采烈、過(guò)分自信、精力充沛、雄心勃勃、愛(ài)管閑事，一刻不得閑，常

常很快與他人熟稔。對(duì)于某些人來(lái)說(shuō)，環(huán)性心境障礙和慢性輕躁狂會(huì)助其取得事業(yè)成功、提高領(lǐng)導(dǎo)力、獲

得成就和藝術(shù)創(chuàng)造力，患者往往不愿意治療。

【治療】

支持治療非常重要，患者需要進(jìn)行一定的宣教，被教導(dǎo)如何在喜怒無(wú)常的情緒波動(dòng)下生活。然而，

對(duì)于其家人而言，和環(huán)性心境障礙的人一起生活并不容易，因?yàn)樗麄兊娜穗H關(guān)系常常變化無(wú)常。他們比

較適合彈性較大的工作。有藝術(shù)傾向的患者應(yīng)堅(jiān)持從事該領(lǐng)域的職業(yè)，因?yàn)檠h(huán)心境的過(guò)度波動(dòng)