痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南

最新痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南（完整版）

一、定義及流行病學(xué)

（一）定義

尿酸是人體內(nèi)瞟吟核苗酸的分解代謝產(chǎn)物，瞟吟核昔酸80%由人體細胞代

謝產(chǎn)生，20%從食物中獲得。瞟吟經(jīng)肝臟氧化代謝變成尿酸，后者由腎臟

和腸道排出。體溫37P時，血清中單鈉尿酸鹽（MSU）的顏口溶解度為

404.5|jmol/L（6.8mg/dl），通常定義當(dāng)血清尿酸水平＞420pmol/L（約

7mg/dl）時,為高尿酸血癥［1］。正常情況下人體腎臟能夠排出尿酸而維

持尿酸在血液中的正常濃度水平，而高尿酸血癥則常由瞟吟代謝紊亂和/

或尿酸排泄減少所導(dǎo)致。

痛風(fēng)是指因血尿酸過高而沉積在關(guān)節(jié)、組織中造成多種損害的一組疾病,

異質(zhì)性較強，嚴重者可并發(fā)心腦血管疾病、腎功能衰竭，最終可能危及生

命。

（二）流行病學(xué)

隨著經(jīng)濟快速發(fā)展和人群生活方式的明顯改變，中國高尿酸血癥和痛風(fēng)患

病率顯著增高，根據(jù)最新研究結(jié)果，高尿酸血癥患者已占總?cè)丝?3.3%,

而痛風(fēng)患病率在1%?3%[2,3],且逐年上升。近年研究認為，痛風(fēng)/高尿

酸血癥與多種慢性病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，如代謝性疾病，心、腦血管病

和腎臟疾病等，因此已被多學(xué)科認識和重視45]。

二、病因與分類

痛風(fēng)及高尿酸血癥根據(jù)病因主要分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩大類口

（-）原發(fā)性高尿酸血癥

1.特發(fā)性尿酸增多癥：

絕大多數(shù)發(fā)病原因不明，10%~20%的患者有陽性家族史，僅1%左右患

者由先天性酶缺陷引起，如家族性幼年高尿酸性腎病、次黃瞟吟-鳥瞟吟磷

酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HPRT）缺陷、磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增高、

I型糖原累積癥、遺傳性果糖不耐受癥等。

2.尿酸產(chǎn)生過多：

與高噤嶺飲食、酒精過多攝入、高糖飲食、核酸代謝增強相關(guān)，常合并代

謝綜合征相關(guān)的臨床表現(xiàn)或疾病。

（二）繼發(fā)性高尿酸血癥

1.血液系統(tǒng)疾病：

如急慢性白血病、紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤及

多種實體腫瘤化療時，由于細胞內(nèi)核酸大量分解而致尿酸產(chǎn)生過多。

2.各類腎臟疾?。?/p>

由于腎功能不全、腎小管疾病造成尿酸排泄減少而使血尿酸增高。

3.服用某些藥物：

常見為利尿劑（如氫氯曝嗪、吠塞米等X復(fù)方降壓片、叱嗪酰胺等抗結(jié)

核藥、抗帕金森病藥物、小劑量阿司匹林（75~300mg/d\維生素B12、

煙草酸、細胞毒性化療藥物、免疫抑制劑（他克莫司、環(huán)抱素A、硫陛瞟

吟）等⑹。

4.有機酸產(chǎn)生過多,抑制尿酸排泄：

如乳酸酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒，過度運動、饑餓、酒精等。

作為基層醫(yī)生，應(yīng)注意識別特殊類型的痛風(fēng)及高尿酸血癥患者（如青少年

起病、絕經(jīng)前女性等），積極尋找可繼發(fā)高尿酸血癥的病因。

三、病程及臨床表現(xiàn)

痛風(fēng)及高尿酸血癥的臨床病程經(jīng)典分期常分為以下4個階段［1

（-）無癥狀的高尿酸血癥

指血尿酸水平升高，而臨床尚未出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或尿酸性腎結(jié)石。

《2018版歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）痛風(fēng)診斷循證專家建議更新》⑷

推薦采用新的痛風(fēng)及高尿酸血癥分期方法，將無癥狀期進一步分為無癥狀

高尿酸血癥期（無晶體沉積）和無癥狀MSU晶體沉積期（圖11

注：MsuamsflEs

rai《2018版歐洲抗風(fēng)淚病聯(lián)盟福風(fēng)診吸證專?東建議更新＞中推特的麻風(fēng)及高尿酸由癥分期方法

（-）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于下肢單關(guān)節(jié)，典型發(fā)作起病急驟，數(shù)小時內(nèi)癥狀

發(fā)展至高峰，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，疼痛劇烈。大關(guān)節(jié)

受累時可有關(guān)節(jié)滲液，并可伴有頭痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)增高等全身癥狀。

半數(shù)以上患者首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)，而在整個病程中約90%患者的該關(guān)

節(jié)被累及，其他跖趾、踝、膝、指、腕、肘關(guān)節(jié)亦為好發(fā)部位,而肩、靛、

脊椎等關(guān)節(jié)則較少蠅。關(guān)節(jié)局部損傷（如外傷\穿鞋過緊、走路過多、

外科手術(shù)、飽餐、飲酒、脫水、過度疲勞、受冷、受潮和感染等都可能是

誘發(fā)因素。自然病程常小于2周，治療及時者癥狀可于數(shù)小時內(nèi)緩解。

（三）間歇期

指兩次急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作之間的階段。

（四）慢性痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

絕大多數(shù)患者因未長期堅持控制高尿酸血癥，更多關(guān)節(jié)受累，痛風(fēng)發(fā)作變

得頻繁，對藥物治療的反應(yīng)變差，發(fā)作時間可能持續(xù)更長，逐漸進展為慢

性、雙側(cè)受累、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，在關(guān)節(jié)附近肌腱腱鞘

及皮膚結(jié)締組織中形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石，并出現(xiàn)高尿酸血癥的并發(fā)癥,

如痛風(fēng)性腎病等。

長期高尿酸血癥患者可出現(xiàn)腎臟損害，包括慢性尿酸鹽腎病、腎結(jié)石等。

其中慢性尿酸鹽腎病也稱作痛風(fēng)性腎病，可表現(xiàn)為尿濃縮功能下降（如夜

尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿）或腎小球濾過率下降，由于痛風(fēng)患者

常伴有高血壓、動脈硬化、腎結(jié)石、尿路感染等，因此痛風(fēng)性腎病可能是

綜合因素的結(jié)果。同時，部分高尿酸血癥患者腎結(jié)石的癥狀早于關(guān)節(jié)炎的

發(fā)作。痛風(fēng)及高尿酸血癥患者結(jié)石成分主要為尿酸性結(jié)石和草酸鈣結(jié)石。

酸性尿及尿酸濃度增加呈過飽和狀態(tài)為尿酸結(jié)石形成的兩個主要因素，另

外肥胖、代謝綜合征、慢性腹瀉、糖尿病也是尿酸性結(jié)石形成的危險因素。

患者常常出現(xiàn)腰痛急性發(fā)作或血尿，大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管腔或尿

路結(jié)石造成尿道梗阻，將可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭。通過多飲水、堿化尿

液、降低血尿酸等，可挽救部分腎功能。慢性梗阻可引起腎積水、腎實質(zhì)

性萎縮，不及時診治最終可發(fā)展為終末期腎病。另外，痛風(fēng)患者中出現(xiàn)含

鈣腎結(jié)石亦常見，應(yīng)建議轉(zhuǎn)診。

四、診斷、分類標準及鑒別診斷

（-）診斷及分類標準

廣泛被認可的痛風(fēng)分類標準是美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1977年痛風(fēng)分類

標準和2015年ACR和EULAR共同制定的痛風(fēng)分類標準（表1）[7],均

將關(guān)節(jié)穿刺液鏡檢發(fā)現(xiàn)MSU作為診斷金標準。2018年EULAR的推行表

2）網(wǎng)也再次強調(diào)了這一點，同時推薦在沒有關(guān)節(jié)鏡檢穿刺的情況下，基

層醫(yī)院和非風(fēng)濕科醫(yī)生可以依賴分類標準進行痛風(fēng)的臨床診斷（臨床表現(xiàn)

評分累計N8分或出現(xiàn)表2中第2條所列的表現(xiàn)，可以臨床診斷痛風(fēng)入

表12015年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)溫聯(lián)盟痛風(fēng)分類標準［刀

H目內(nèi)春彈分S）

住床特點受矍關(guān)節(jié)分布：筲有急性癥狀發(fā)作的關(guān)節(jié)/漕案部位（里或寡關(guān)節(jié)炎）》

?理關(guān)節(jié)或足部（3E?-Kat^i5）關(guān)亍I

受累

.SBTS趾關(guān)節(jié)受累2

??關(guān)節(jié)總性發(fā)作時癥狀：①皮膚發(fā)紅

（金舍主訴或醫(yī)生疊體）;②依福竭

痛：①活加語

?符合上述1個特點I

?若合上述2個符點2

?符合上述，W點3

典型的急性發(fā)作：①序痛達姓<24h;②癥狀球S14d;⑨發(fā)作洵期完全緩保；符合上述22項（無論是舌抗炎治療）

?苒次發(fā)作I

?反復(fù)發(fā)作2

帆石證室：皮下灰三色結(jié)式表面皮膚就血供主言；典型部位：關(guān)節(jié).Eft.JSftflW.手指.肌蕤（如眼層）

?沒郵*風(fēng)石?）

?存，風(fēng)石4

實短室被杳血期水平：非降民能而中.距離發(fā)作>4周時檢測,可空復(fù)險無：以最高值為灌

■<240pmol/L（<4mg/dl）4

24O~-.3G0pmoVL（4~v0mfl/JI）?）

?360-<480pmol/L（6~<8mg/JI）2

■480~<600pmol/L（8~<10mg>di）3

->600pmol/L（210mg/dl）4

關(guān)方液分析：由育經(jīng)蛉的醫(yī)生對有癥狀關(guān)節(jié)或滑寰迸行芽剜及偏振光昱sm險查

?）

?民猿的品口:閑住-2

影像學(xué)特征，或曾育癥狀蹤55或滑寰處層馥納?像的影像學(xué)證庭：關(guān)節(jié)的"雙軌正牝或雙能CTM層酸的晶體沉點

?無（兩梆出6）3c^m??）

?SE4

1?風(fēng)相關(guān)關(guān)書破壞的能<1與證施：手/足儂存在至少依骨侵蝕（皮質(zhì)破環(huán)，邊弁硬化或邊緣突出）d

.k4

注：存在至少一次外周關(guān)節(jié)或潘鼬洛毓停唐或田麗以使用這個分類標漉S行診斷；如果采用候浜光顯微蝕險室E安（?）行癥狀關(guān)節(jié)或滑累或IS風(fēng)石中存在

晶電的品豫.可以1*是里育的痛風(fēng)診毗如果沒有軍作接受關(guān)節(jié)穿軻檢查,可根安儂床表52計分,JS+N8分番可以播床診啕修風(fēng)；啾周關(guān)節(jié)或滑囊發(fā)作弊脹.瘠病

租/或觸??；喘明軟骨我的的不規(guī)則強回聲.且與超聲探頭角度無關(guān),如砧理超聲探頭角度后?雙謙FSS失，則為假陽性；48過80kVK140kVW個8韁進行掃

描，采用特定55：件進行物質(zhì)分解算法，將關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周用的反股的晶。海上母色偽色，*8盛床、亞金米皮膚.運動.射送硬化和血告?zhèn)斡芭c民酸的沉枳的區(qū)

別；唱侵蝕素除外遠疏趾間關(guān)節(jié)和?圖具征.

表22018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)潞關(guān)于痛風(fēng)診斷史新的8項專家建議

…證據(jù)，議

1tg?a則

1.對每一例懷疑痛風(fēng)的解L均建議進行關(guān)節(jié)滑液的循體及定或可疑病風(fēng)石的抽吸，其原因是冬明氏蝮荔（MSU）能體的檢出祟瘡風(fēng)診撕的金標港2bB

2.任何發(fā)作會性關(guān)節(jié)炎的成人里看.均應(yīng)考跖1前謝航的果無法遂行關(guān)節(jié)液鏡險.則當(dāng)出現(xiàn)以下奧玉施盛表現(xiàn)時,可峰應(yīng)診廝痛風(fēng),包括：足成

通關(guān)節(jié)的單關(guān)節(jié)炎（尤其旦第T6恥關(guān)節(jié)）；區(qū)往留有類似急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作：關(guān)節(jié)腫育癥狀出現(xiàn)制副（24h內(nèi)達?。?；關(guān)節(jié)局部紅疥：男性并存在心2bB

血苫疾病和既尿酸血癥.以上性珠表猊忘度注示福風(fēng)診斷，但并不持導(dǎo)

3.對于/f無法明ifti蜩的靈性關(guān)節(jié)病崎均逑烈8議迸行關(guān)節(jié)滑液穿剌町屋0?松3C

4.虐風(fēng)診賽不應(yīng)僅僅曷于高尻曲a癥2aB

5.如果無法做出癌風(fēng)《t床診Sf,且無法進行晶體館檢，則建議行窗像學(xué)樓堂尋找NSU晶體沉積的典型征象.蜘他可船鱉利謝岫次嘉征今lbA

6.若激淺可用于尋找MSU品體沉積的影像屈，但對于就風(fēng)發(fā)儲朦斫價值有族.超聲檢查在以下脩況時應(yīng)用更具涉新價值：懷儂風(fēng)急性發(fā)作時

lbA

僑助明弟診斷，慢性痛風(fēng)性美節(jié)炎里者可發(fā)現(xiàn)腦床體格檢查無法依及的深的6風(fēng)石.關(guān)節(jié)軟骨表面出51雙軌征（對于關(guān)節(jié)內(nèi)員SSi沉儂度若異）

7K該對每Tfi*RlS者均運行可造成慢性SSEBU1癥的危嫁因害的篇母W8IS：修性iSSS嗡；齒里.藥物（包括利期L小和眄司匹根閑《

S.他克莫司）：攝入過多色精（尤其是更S和烈性箔），應(yīng)熱量碳酸飲料，肉期0貝類

8.建議對皿國右進行伴發(fā)笑病的系統(tǒng)評估，包括蛤脹骨損皈高血壓、缺血性心臟病、心力莪密離層病以及忘版異家laA

對于有或曾有急性關(guān)節(jié)炎，同時存在心血管疾病和高尿酸血癥的男性成人

患者，若具有經(jīng)典"痛風(fēng)足（podagra廠組征，應(yīng)考慮痛風(fēng)的臨床診斷。

傳統(tǒng)的“痛風(fēng)足”典型臨床征象包括：①足或踝關(guān)節(jié)的單關(guān)節(jié)炎（尤其是第

一跖趾關(guān)節(jié)）；②既往曾有類似急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；③關(guān)節(jié)腫痛癥狀出現(xiàn)急

劇；④關(guān)節(jié)局部紅斑。

高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的重要基礎(chǔ)，痛風(fēng)患者在其發(fā)病過程中必在某一階

段有高尿酸血癥表現(xiàn)，但部分患者急性發(fā)作時血尿酸不高。由于痛風(fēng)患病

率逐漸升高，已成為炎性關(guān)節(jié)病中的最常見病因，同時臨床工作中癥狀不

典型的痛風(fēng)患者、血尿酸不高的患者也并不少見，因此對于考慮炎性關(guān)節(jié)

病，但臨床難以確診具體病因的患者中，通過關(guān)節(jié)滑液穿刺、晶體鏡檢進

行診斷及鑒別診斷至關(guān)重要。

（二）鑒別診斷

急慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷見表3。

另一方面，對于引起高尿酸血癥的病因診斷，包括痛風(fēng)患者的共病評

估都需要綜合考慮，必要時需要及時轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生明確診斷和確定治療

方案。

五、治療

改善生活方式是治療痛風(fēng)及高尿酸血癥的核心，特別是對于早期發(fā)

現(xiàn)的患者。治療的目標是促進晶體溶解和防止晶體形成，合理的綜合治療

能提高其生命質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后［9］。

(-)非藥物治療

1.痛風(fēng)相關(guān)健康常識、健康行為宣傳：

對所有痛風(fēng)及高尿酸血癥患者和有危險因素或已出現(xiàn)臨床癥狀、器官損害

的患者進行相關(guān)基本知識教育，走出常見誤區(qū)，如痛風(fēng)及高尿酸血癥可能

存在的危害，高尿酸血癥與腎臟病的相互關(guān)系，對痛風(fēng)及高尿酸血癥相關(guān)

藥物使用的正確認識，生活方式改善對治療的意義等。強調(diào)以下幾點：

(1)避免發(fā)作誘因并保持生活規(guī)律、平穩(wěn)：如應(yīng)避免高瞟吟飲食、酒精、

外傷、勞累、寒冷、應(yīng)激、手術(shù)、腹瀉、脫水等。

(2)避免使用升高尿酸的藥物：需請患者與其相應(yīng)?？漆t(yī)生充分溝通，

若為必須使用，均需定期監(jiān)測血尿酸，必要時給予降尿酸治療。

(3)定期督促監(jiān)測血尿酸水平。

(4)堅持服藥監(jiān)督(用藥依從性)/藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。

(5)監(jiān)控血壓、血糖、血脂等危險因素，并按照慢性病管理規(guī)范嚴格管

理。

(6)戒酒。

(7)飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整：飲食應(yīng)以低噂嶺食物為主,嚴格控制噂嶺含量高的

食物，肥胖患者必須減少熱量的攝取。

(8)增加飲水，避免含糖飲料。

(9)減重、減腹圍。

(10)運動指導(dǎo)、痛風(fēng)受累關(guān)節(jié)的功能康復(fù)訓(xùn)練。

(11)心理支持、樹立疾病治療信心。

(12)其他健康咨詢。

(13)定期隨訪，保持良好的溝通：定期做健康評估，更新健康檔案資料，

隨訪可采取多種形式，如宣傳畫、小冊子、上門隨訪、電話隨訪等。應(yīng)告

知患者定期隨訪的重要性，確定隨訪間隔時間。

2.改善飲食習(xí)慣與控制飲酒：

國內(nèi)外針對高尿酸血癥和痛風(fēng)的管理指南均指出需對患者進行飲食管理,

基層醫(yī)生應(yīng)需要更新和強調(diào)正確的痛風(fēng)患者飲食、控酒觀念。

(1)單純飲食治療的降尿酸效果往往不足以使痛風(fēng)患者的血尿酸降至目

標值以下，仍需同時使用降尿酸藥物。但隨著規(guī)范管理的時間延長，在保

持血尿酸水平正常的基礎(chǔ)上可以逐漸減少藥物劑量。

(2)傳統(tǒng)的低瞟吟飲食觀念需要更新。嚴格低瞟吟飲食中碳水化合物供

能比例過高，容易引起胰島素抵抗，減少尿酸排泄，引起血尿酸升高c食

物對高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的危害不能單純以瞟吟含量來界定口0]e目前

強調(diào)每日飲食瞟吟含量控制在200mg以下，避免攝入高瞟吟動物性食品

(如動物內(nèi)臟、甲殼類、濃肉湯和肉汁等)，限制或減少紅肉攝入。

(3)強調(diào)飲食控制需要個體化。需詳細詢問患者的日常飲食情況，有無

其他合并癥及合并用藥，了解患者的生活習(xí)慣、個人喜好、對疾病和健康

的觀念、疾病對患者生活和功能的影響、對治療的期望和需求，并從個人、

家庭、社會、心理等方面進行全面關(guān)注。

(4)高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的飲食方案也需遵循中國居民膳食指南[11]

的飲食原則。推薦原則包括食物多樣，吃動平衡，多吃蔬果、奶類、大豆，

適量吃魚、禽、蛋、瘦肉，少鹽少油控糖，足量飲水，限酒，杜絕浪費等。

(5)飲食建議需明確告知患者避免、限制和鼓勵的食物種類。具體的飲

食建議見表4。

表4高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的飲食建議111〕

伙食建議AS

避免SA磁內(nèi)臟

甲克美

濃肉湯和肉汁

酒（急性發(fā)作8^0慢性虐風(fēng)石者）

限制氨入紅內(nèi)

兔

合柒M卬總稔的食品

酒（尤其M18等0察性酒）.值精總量男性＜280/&女性＜14”d（14收港啪合:個型彈位）

鼓物囁入脫的施油酶品（300ml/d）

鴻境I個/d

新生蔬菜500g/d

儂也點數(shù)谷《J（ffi?.豆類）

tX*＞2000ml/d（包括茶和椰0）

（6）建議每日飲水量維持在2000ml以上，應(yīng)避免飲用含果糖飲料或含

糖軟飲料、果汁和濃湯，可以飲用水、茶或不加糖的咖啡［9］。

（7）了解常見食物的瞟吟含量。常見動物和植物性食物的瞟吟含量見表5、

表6口2］。

表5常見動物性食物的喙嶺合品（mg/kg）“21

食物名稱事依含是食物名稱噎嶺含金

鴨肝3979.0旃肉2079.7牛肉干1274.0

JB肝3769.0扇貝1934.4黃砂1242.6

%3170.0基因死1874.0驢陶虹制品1174.0

陽肝2752.1河S!1470.0羊肉1090.9

曲2506.0豬內(nèi)（后0尖）1378.4肥瘦牛肉1047.0

鈿2278.00笆1344.4揩內(nèi)松762.5

表6常見植物性食物的噤吟含星（mg；kg）［以

食物名#凰玲含母食物名除愫若舌量食物名林座15臺是

柔累（干）4153.4內(nèi)皿K1001.1306.5

S92181.9雎8546油四232.5

MS1957.8??713.4小米200.6

SS（干）1859.76863186.2

疹頭越（干）1776.6*S*6757紅，卜132.3

1674.9631.7114.8

生木耳（干）1662.1BJ瓜子6076白號卜109.8

?n1598.7電5038木哲104.5

豆皮1572.8山核建404.4好83.7

紀小豆1564.5苔遇大米346.7隆子413

紅蕓豆1263.7躲3437

(8)嚴格控酒：酒精攝入呈劑量依賴性地增加痛風(fēng)發(fā)作頻率，啤酒和烈

性酒均可增加痛風(fēng)發(fā)作頻率，飲用紅酒是否增加痛風(fēng)發(fā)作頻率目前有爭議。

長期大量飲酒可導(dǎo)致血乳酸增高進一步影響尿酸排泄；可造成瞟吟攝入增

多；飲酒時常進食高喋嶺食物，酒能加快瞟吟的代謝，導(dǎo)致體內(nèi)血尿酸水

平增高而誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。2012年ACR痛風(fēng)診療指南[13]

推薦，痛風(fēng)急性發(fā)作期和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)避免飲酒。痛風(fēng)間

歇期血尿酸水平達標后仍應(yīng)控制酒精的攝入：男性不宜超過2個酒精單位

/d,女性不宜超過1個酒精單位/d(1個酒精單位切4g純酒精，即酒精

度數(shù)12%的紅葡萄酒145ml、酒精度數(shù)3.5%的啤酒497ml或40%的蒸

儲酒43ml\對于有過量飲酒習(xí)慣的患者，可按照戒酒流程圖(圖2)幫

助患者戒酒，并隨訪患者戒酒效果。

圖2戒酒流程圖

3.體重管理：

超重和肥胖會誘發(fā)或并發(fā)許多常見慢性疾病，如高血壓、冠心病、腦血管

病、糖尿病、血脂異常、脂肪肝、高尿酸血癥/痛風(fēng)等。肥胖尤其是腹型肥

胖與高尿酸血癥關(guān)系密切，應(yīng)對所有痛風(fēng)及高尿酸血癥的患者評估體重情

況，并指導(dǎo)居民合理控制體重，具體請參考《肥胖癥基層診療指南(2019

年)》口4］。

4.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的運動指導(dǎo)：

對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者來說，盡管疼痛和功能限制會讓運動更困難，但

是規(guī)律的鍛煉對于患者仍是非常必要的。運動可以減輕疼痛、維持關(guān)節(jié)周

圍的肌肉力量和耐力，有利于減輕疼痛、減輕關(guān)節(jié)的僵硬,預(yù)防功能下降，

降低心腦血管事件發(fā)生率，并改善精神狀態(tài)和生命質(zhì)量。

(1)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期：指導(dǎo)患者合理休息與關(guān)節(jié)周圍肌肉等長

收縮鍛煉。

發(fā)作關(guān)節(jié)避免負重活動，適當(dāng)?shù)乳L肌肉收縮訓(xùn)練，維持肌肉狀態(tài)。以膝關(guān)

節(jié)為例，急性期宜休息，盡量避免長時間站立、步行等膝關(guān)節(jié)負重活動。

行直腿勾腳訓(xùn)練等，維持膝關(guān)節(jié)周圍肌肉狀態(tài)。

(2)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非急性發(fā)作期：指導(dǎo)患者進行運動鍛煉及關(guān)節(jié)功能康

復(fù)訓(xùn)練。

為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者制定處方的時候，應(yīng)該遵循：從盡可能只誘發(fā)

患者輕微疼痛［例如數(shù)字評分法（NRS）評分2?3分］的強度開始，逐漸增

加劑量，達到維持健康的目的。具體的運動處方，包括有氧運動、抗阻訓(xùn)

練及柔韌性訓(xùn)練，可參考FITT原則：

①F（頻率）：有氧運動3~5次/周，抗阻訓(xùn)練2~3次/周，柔韌性訓(xùn)練每

天進行。

②I（強度）：輕度至中等強度的有氧運動和低強度的抗阻訓(xùn)練，對于年

齡＞45歲、合并多個心腦血管危險因素者，建議先行運動測試。

③T（時間）：每周2150min。

④T（類型）：應(yīng)當(dāng)強調(diào)有氧運動。

（3）對于關(guān)節(jié)功能受限嚴重的患者，建議康復(fù)科就診，指導(dǎo)關(guān)節(jié)周圍肌

肉訓(xùn)練（加強關(guān)節(jié)周圍各肌肉的力量，以膝關(guān)節(jié)為例，需要訓(xùn)練股四頭肌、

胴繩肌、脛骨前肌和小腿三頭肌，其中股四頭肌最為重要）和關(guān)節(jié)活動度

訓(xùn)練（對受累關(guān)節(jié)及周圍肌肉進行持續(xù)的牽伸，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度,

以踝關(guān)節(jié)為例，背屈受限最為常見，應(yīng)重點加強背屈關(guān)節(jié)活動，并牽伸小

腿三頭肌X

(二)藥物治療

在治療過程中，避免濫用抗菌藥物、長效糖皮質(zhì)激素；要規(guī)范使用降尿酸

治療藥物等。

1.基層急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療：

(1)總體原則：急性發(fā)作期患者可臥床休息，患肢制動，局部冷敷，并

盡早(越早使用，鎮(zhèn)痛效果越好)給予藥物控制炎癥。對于反復(fù)發(fā)作的慢

性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，基層醫(yī)生需要梳理除關(guān)節(jié)炎之外其他的合并癥或并發(fā)癥,

嚴格掌握常規(guī)抗炎癥藥物的使用方法以及可能的不良反應(yīng)口5］。若篩查梳

理后仍不能確定，可囑患者關(guān)節(jié)制動，局部冷敷，并盡快向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

2012版ACR痛風(fēng)診療指南［16］推薦秋水仙堿期睢體抗炎藥NSAIDs)

是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線治療藥物，需要盡早使用，若秋水仙堿和NSAIDs

有禁忌證可考慮選擇糖皮質(zhì)激素口6,17］。

(2)常用藥物：

①秋水仙堿：起始負荷劑量為1.0mg口服，1h后追加0.5mg,12h

后按照0.5mg、1~2次/d°

秋水仙堿不良反應(yīng)隨劑量增加而增加，常見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等

胃腸道反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)時應(yīng)立即停藥；少數(shù)患者可出現(xiàn)白細胞計數(shù)減少、

肝功能異常、腎臟損害。腎功能不全者須酌情減量，估算的腎小球濾過率

(eGFR)35-49ml/min時每日最大劑量0.5mg,eGFR10-34ml/min

時最大劑量0.5mg、隔日1次，eGFR<10ml/min或透析患者禁甩秋

水仙堿可引起骨髓抑制，使用時注意監(jiān)測外周血常規(guī)。

②NSAIDs:若無禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑,如依托考昔、

雙氯芬酸鈉、美洛昔康等。

有活動性消化道潰瘍/出血，或既往有復(fù)發(fā)性消化道潰瘍/出血病史為

NSAIDs絕對使用禁忌。部分NSAIDs可能引起心血管事件的危險性增加,

合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用過程中需監(jiān)測腎功

能，慢性腎臟病患者不建議使用。

③糖皮質(zhì)激素：主要用于嚴重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有明顯全身癥狀，腎功能不

全，秋水仙堿、NSAIDs治療無效或使用受限者?？诜┝繚娔崴?.5

mgkg-1d-1,連續(xù)用藥5-10d停藥;或者0.5mgkg-1d-1開始,用

藥2?5d癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量，7?10d內(nèi)停藥,盡量避免使用長效糖皮

質(zhì)激素如地塞米松等。

對于糖尿病、高血壓控制不佳者，合并存在感染，有活動性消化道潰瘍/

出血或既往有復(fù)發(fā)性消化道潰瘍/出血病史者嗔用。使用后注意預(yù)防和治療

高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應(yīng)。

2.基層降尿酸藥物治療：

（1）降尿酸藥物治療的建議：

①對于符合以下臨床情況的痛風(fēng)患者可以開始藥物降尿酸治療（特別提示:

需要注意降尿酸藥物的不良反應(yīng)）：

⑧痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作之2次/年。

⑹痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并以下任何一項：有痛風(fēng)石、泌尿系結(jié)

石、慢性腎臟?。–KD）3期以上。

②以下患者建議結(jié)合?？漆t(yī)生意見決定降尿酸治療：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1

次合并以下任何一項：

⑧年齡＜40歲。

⑥血尿酸＞480Mmol/L0

?合并高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、

心功能不全患者。

③對于無癥狀高尿酸血癥患者(無關(guān)節(jié)炎發(fā)作、無引起高尿酸血癥明確病

因)，建議進行非藥物治療觀察隨診，6~12個月效果不佳,可考慮轉(zhuǎn)診。

不建議基層醫(yī)生加用降尿酸藥物治療。

(2)降尿酸治療原則：

①滴定：所有降尿酸藥物應(yīng)從小劑量起始，每4周左右檢測血尿酸，并酌

情緩慢遞增劑量直到血尿酸達標。

②達標：血尿酸目標水平為血尿酸水平對于痛風(fēng)石、慢性

＜360pmol/Le

關(guān)節(jié)病等痛風(fēng)患者，血清尿酸水平應(yīng)＜300pmol/L長期治療的過程中，

不建議血清尿酸＜180pmol/L。

③長程：長期服藥,規(guī)律隨訪［13,16,18］。定期(3~6個月)檢查血尿酸

水平，血尿酸穩(wěn)定在正常水平時可逐漸減量。

④急性發(fā)作不調(diào)整已用降尿酸藥物劑量。

(3)抑制尿酸合成藥物：代表藥物為別瞟贛口非布司他。

①別噂醇：推薦成人初始劑量一次50mg、1~2次/d,每次遞增50-100

mg,一般劑量200-300mg/d,分2~3次服，每日最大劑量600mgo

GFR>50ml/min時，劑量為常規(guī)劑量的75%;GFR為10?50ml/min

時，劑量為常規(guī)劑量的50%;GFR<10ml/min時或透析患者禁用。使用

最低有效劑量維持血尿酸在目標水平以下口9]e

別口票吟醇常見的不良反應(yīng)為過敏、肝功能損傷和血象抑制。重度過敏(遲

發(fā)性血管炎、錄明兌性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥等)常致死,條件允許

建議篩查HLA-B*5801基因。如無法進行基因篩查，應(yīng)仔細詢問過敏史，

從50mg/d甚至更小劑量開始使用，仔細觀察，一旦出現(xiàn)皮疹立即停藥。

②非布司他：推薦初始劑量為20?40mg、1次/d,每次遞增20mg,每

日最大劑量80mg。

近年針對非布司他和心血管安全性的研究結(jié)果尚無明確定論，建議基層醫(yī)

生在選用非布司他前充分評估，對于有心血管基礎(chǔ)疾病或高危因素的患者,

需請?？漆t(yī)生會診，酌情決策是否一定需要使用，并注意監(jiān)測病情。

(4)促尿酸排泄藥物：代表藥物為苯浪馬隆。泌尿系結(jié)石患者和腎功能

不全的患者屬于相對禁忌。對于GFR>30ml/min的腎功能不全患者，推

薦成人起始劑量為25mg、1次/d,最大劑量75-100mg/d,服用期間

應(yīng)多飲水以增加尿量。

慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和/或痛風(fēng)、接受促尿酸排泄藥物治療、尿

酸性腎結(jié)石的患者，必要時可堿化尿液。碳酸氫鈉0.5~1.0g,3次/d,

與其他藥物相隔1?2h服用，主要不良反應(yīng)為脹氣、胃腸道不適，長期服

用需警惕鈉負荷過重及高血壓。切忌過度堿化，尿pH值過高增加磷酸鈣

和碳酸鈣等結(jié)石形成風(fēng)險。

3.腎臟損害的處理：

(1)高尿酸血癥患者出現(xiàn)腎結(jié)石，建議轉(zhuǎn)診的同時，在尿酸性結(jié)石的治

療及預(yù)防方面應(yīng)進行如下處理：增加液體攝入，要求24h尿量達到2L

以上；適當(dāng)堿化尿液；飲食上減少瞟吟攝入、酌情使用黃瞟吟氧化酶抑制

劑，減少尿酸生成。

(2)慢性尿酸鹽腎病：最有效預(yù)防措施為高尿酸血癥早期發(fā)現(xiàn)及治療。

痛風(fēng)患者長期有效的控制血尿酸水平，減少痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作，才能從根本

上預(yù)防尿酸鹽腎病。如果已經(jīng)進展至慢性腎臟病，除了降尿酸之外，治療

上還包括控制血壓、治療貧血及鈣磷代謝紊亂等慢性腎臟病并發(fā)癥的治療。

4.心血管危險因素管理：

目前美國心臟病協(xié)會把高尿酸血癥列為動脈粥樣硬化性心血管疾病

(ASCVD)的危險因素及動脈硬化的促進因子。基層醫(yī)生應(yīng)對所有痛風(fēng)及

高尿酸血癥患者進行ASCVD危險因素的篩查,包括年齡和性別(男性年

齡＞45歲，絕經(jīng)后女性)，家族史，吸煙，超重或肥胖，高血壓，血脂異

常，糖尿病或糖耐量異常，并對危險因素進行干預(yù)。

(1)吸煙：應(yīng)建議高尿酸血癥患者戒煙。

(2)高血壓：管理目標＜140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),有糖

尿病、慢性腎病者＜130/80mmHg,詳見《高血壓基層診療指南(2019

年)》［20］。

(3)血脂管理：根據(jù)危險分層,極高危(ASCVD患者)，低密度脂蛋白

膽固醵LDL-C)目標值＜1.8mmol/L;高危,LDL-C目標值＜2.6mmol/L;

中危、低危，LDL-C目標值＜3.4mmol/L。詳見《血脂異?；鶎釉\療指南

(2019年)》［21］。

(4)糖尿病管理：空腹血糖＜7mmol/L,詳見《2型糖尿病基層診療指

南(實踐版2019)》［22］。

(5)阿司匹林：對心血管病高危人群(＞2個危險因素)可考慮服用小劑

量阿司匹林(100mg/d),但需除外禁忌。應(yīng)向患者說明服用阿司匹林可

能會增加出血的風(fēng)險，同時充分除外禁忌(阿司匹林過敏、消化性潰瘍活

動性出血、眼底出血、其他出血性疾病者禁用)o既往腦出血、消化性潰

瘍等病史者慎用。

(6)飲食：除高尿酸血癥相關(guān)飲食宣教外，還應(yīng)根據(jù)是否合并高血壓、

血脂異常、糖尿病進行低鹽、低脂、糖尿病飲食的宣教。

(7)體重管理：目標BMI＜24kg/m2;男性腰圍＜90cm,女性腰圍＜80

cmo

(8)規(guī)律運動：每周5d以上，每天30min以上中等強度體育活動,運

動應(yīng)循序漸進，量力而行。適宜的運動有快走、慢跑、跳舞、太極拳等。

適宜的運動強度可用運動時心率評價，健康人運動時的適宜心率可參考下

面公式來推算：運動時的適宜心率(次/min)=170-年齡(歲X

六、轉(zhuǎn)診

(-)及時轉(zhuǎn)診建議

1.急性腎功能衰竭(如尿量急劇減少等)或慢性腎臟病4或5期，需緊

急希氮

2.疑診泌尿系結(jié)石所致尿路梗阻或腎絞痛(腹痛、腰痛、尿痛、血尿、

尿量減少等)，需緊急轉(zhuǎn)診。

3.首次發(fā)作關(guān)節(jié)癥狀且尚無法明確診斷痛風(fēng)。

4.懷疑感染性關(guān)節(jié)炎。

5.痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、控制不佳。

6.合并腫瘤或妊娠或哺乳。

7.肝功能明顯異常（轉(zhuǎn)氨酶高于3倍正常值上限或膽紅素升高\

8.合并其他復(fù)雜全身疾病。

9.其他無法處理的急癥。

如居民因典型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀（突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛劇烈，累及下

肢遠端單關(guān)節(jié)、特別是第一跖趾關(guān)節(jié)多見，常于24h左右達到高峰，數(shù)

天至數(shù)周內(nèi)自行緩解，存在明確誘因等）就診，對于存在及時轉(zhuǎn)診指征,

但無明確合并腎功能不全及心血管疾病、無明確藥物使用禁忌證的患者,

可先予以NSAIDs類藥物、秋水仙堿（如既往曾用秋水仙堿可迅速緩解癥

狀）等抗炎治療、控制關(guān)節(jié)腫痛癥狀，再轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。

（二）常規(guī)轉(zhuǎn)診建議

1.明確診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或正在發(fā)作急性關(guān)節(jié)癥狀的患者：

(1)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)，或伴有發(fā)熱等明顯全身癥狀者，需

轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院確診并制定治療方案。

(2)經(jīng)治療24h關(guān)節(jié)癥狀改善＜50%者，為療效不佳[15],需盡快轉(zhuǎn)診

上級醫(yī)院明確診斷或調(diào)整方案。

(3)明確診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎且非急性期的患者，建議由上級醫(yī)院專科醫(yī)

生選擇合適的降尿酸藥物并啟動降尿酸治療，待方案確定后再由基層醫(yī)生

進行長期監(jiān)測、隨訪。

2.合并其他慢性病、系統(tǒng)性疾病或因此服用影響尿酸代謝的藥物的痛風(fēng)

或高尿酸血癥患者[23]:

(1)伴發(fā)高血壓、糖尿病(也包括乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒等急

癥)等代謝性疾病和缺血性心臟病等其他慢性病的患者，如危險因素控制

不佳，需轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。

(2)各類腎臟疾病所致的腎功能不全或部分腎小管疾病與存在血液系統(tǒng)

疾病(如急慢性白血病、紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、淋

巴瘤)或惡性腫瘤患者或正在接受癌癥化療的患者，基層醫(yī)生可在進行增

加飲水量、適當(dāng)堿化尿液的處理后，轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院調(diào)整上述合并癥治療,

并綜合考慮,制定整體治療方案。

(3)正在服用影響尿酸代謝藥物的患者[6],基層醫(yī)生在條件允許時，可

嘗試調(diào)整藥物，盡量避免上述藥物應(yīng)用，密切監(jiān)測尿酸水平，如尿酸水平、

痛風(fēng)關(guān)節(jié)癥狀控制不佳，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，調(diào)整藥物并制定整體治療

方案。

3.特殊類型痛風(fēng)或高尿酸血癥患者：

(1)青少年甚至兒童起病的痛風(fēng)或高尿酸血癥患者。

(2)絕經(jīng)前女性痛風(fēng)或高尿酸血癥患者。

(3)有明確家族遺傳史高度懷疑遺傳性疾病所致痛風(fēng)或高尿酸血癥的患

者。

4.通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)初步評估未發(fā)現(xiàn)明確繼發(fā)因素的單純無癥狀高

尿酸血癥患者：

如血尿酸2600pmol/L(10mg/dl),應(yīng)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進一步除外繼發(fā)因

素并制定整體治療方案，之后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)院長期隨訪。高齡者建議

定期篩查腫瘤、監(jiān)測腎功能。

目前國內(nèi)外指南均明確指出，對于無癥狀高尿酸血癥患者接受降尿酸治療

的指征尚缺乏高級別循證證據(jù)［5,17］。本指南建議，對于單純的無癥狀高

尿酸血癥患者，基層醫(yī)生不啟動降尿酸治療，應(yīng)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院明確病因、

治療方案和治療目標后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長期隨訪。

七、疾病管理

(—)管理流程

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要任務(wù)為慢性疾病管理和長期隨訪，包括確診高尿酸

血癥患者的綜合管理、危險因素去除(主要指綜合管理基層可干預(yù)的因素)

和預(yù)防教育、典型急性痛風(fēng)及其他并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和初步處理等工作，主要

可干預(yù)因素包括飲酒、肥胖、不良的飲食習(xí)慣(如攝入鹽及高熱量、高璞

吟食物過多等1不良的生活習(xí)慣(如運動少、生活不規(guī)律等\血壓/血糖

/血脂等危險因素的管理等。

對于診斷不明特別是懷疑感染性關(guān)節(jié)炎、難以控制的痛風(fēng)急性發(fā)作和重癥

痛風(fēng)或高尿酸血癥出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生或上級醫(yī)院,

待診斷明確或病情平穩(wěn)后基層醫(yī)生繼續(xù)隨訪。

圖3痛風(fēng)及高尿酸血癥的基層管理流程

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