山東大學(xué)診斷學(xué)教案

緒論

診斷學(xué)的概念

診斷學(xué)(diagnostics)是研究認(rèn)識(shí)疾病和健康的科學(xué)。治療疾

病必須首先認(rèn)識(shí)疾病，認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程，就是診斷的過(guò)程。診斷

(diagnosis)一詞來(lái)源于希臘文，有〃發(fā)現(xiàn)〃、〃識(shí)別〃、〃檢定〃、〃

鑒定〃及〃判斷〃的含義。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)中用這個(gè)詞來(lái)表示通過(guò)對(duì)病人健康

情況變化過(guò)程的觀察和了解，對(duì)病人體內(nèi)各器官和組織結(jié)構(gòu)和生理功

能變化的檢查，結(jié)合基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)，進(jìn)行分析、綜合、

評(píng)定和推理，以判斷疾病的本質(zhì)和確定疾病的名稱，即表示通過(guò)對(duì)疾

病的表現(xiàn)認(rèn)識(shí)疾病的內(nèi)在屬性。臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行病史詢問(wèn)、檢查

體征和有詵擇地講行實(shí)驗(yàn)室以及其他特殊臉杳，是〃診〃的過(guò)程：而后

進(jìn)行綜合分析形成正確的結(jié)論，則是〃斷〃的過(guò)程；最后用治療或其他

手段對(duì)診斷結(jié)論進(jìn)行檢驗(yàn)，則是驗(yàn)證過(guò)程。現(xiàn)在一般認(rèn)為診斷一詞具

有〃診斷結(jié)論〃、〃診斷過(guò)程〃、〃診斷思維”這三種含義。

診斷不應(yīng)只限于認(rèn)識(shí)疾病，因?yàn)榧膊∈遣∪松眢w的病理反應(yīng)，由

于個(gè)體之間的差異，不同病人對(duì)同一疾病可能有不同的反應(yīng)，同一病

人在疾病的不同時(shí)期和不同的內(nèi)在和外在條件下，其臨床表現(xiàn)和對(duì)治

療的反應(yīng)也可能有所不同，所以，還應(yīng)了解機(jī)體的全面健康情況，包

括心理健康。況且，不認(rèn)識(shí)健康也就無(wú)法判定什么是疾病。病人對(duì)醫(yī)

生的要求不僅是治療其所患的疾病，還要求了解疾病發(fā)展的前途和可

能的結(jié)局，也就是了解疾病的預(yù)后。這也是診斷學(xué)的任務(wù)之一。病人

有時(shí)對(duì)于自己〃將會(huì)〃怎樣，比對(duì)自己〃現(xiàn)在〃怎樣更為關(guān)心，故判斷疾

病的〃預(yù)后〃應(yīng)是診斷學(xué)研究的另一領(lǐng)域。

診斷學(xué)概括了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的成果，是千百年來(lái)人們與疾

病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是臨床各科共同的基礎(chǔ)。診斷學(xué)又融匯了當(dāng)代

科學(xué)的最新成就，建立并完善診查疾病便捷、準(zhǔn)確、特異性和敏感性

高的方法，以揭示疾病的本質(zhì)，確立正確的診斷，為疾病防治提供依

據(jù)。

診斷的淵源

自從地球上出現(xiàn)了人類，就有了人類疾病，隨之開(kāi)始了人類與疾

病的斗爭(zhēng)，認(rèn)識(shí)疾病從一開(kāi)始就是其首要問(wèn)題，診斷由此拉開(kāi)序幕。

原始人類的診斷方法帶有巫術(shù)性質(zhì)，例如：大概公元前3000年，在

充滿濃重神鬼迷信氣氛的巴比倫古國(guó)，流行過(guò)一種主要用于〃診斷〃

疾病和〃推測(cè)〃疾病預(yù)后的迷信做法，那就是國(guó)外醫(yī)學(xué)史上頗為有名的

〃肝卜術(shù)〃，卜法是：以用于獻(xiàn)祭的綿羊的肝臟和用粘土制成的綿羊肝

臟的模型等為卜具，讓病人對(duì)著向神獻(xiàn)祭的綿羊的鼻子用力地吹氣，

然后，把這只綿羊殺掉，將綿羊肝上發(fā)現(xiàn)的異常改變與粘土塑成的綿

羊肝臟的模型相對(duì)照，參照泥版上的說(shuō)明來(lái)判斷病人患的是什么疾病,

以及疾病的預(yù)后。肝卜術(shù)的起源很早，流傳十分廣泛，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了巴

比倫古國(guó)的范圍。另一種流行于古印度Saoras人群中的診斷方法是

讓患者手執(zhí)一個(gè)盛有油的碟子，內(nèi)有一根點(diǎn)燃的燈芯，巫醫(yī)把谷粒丟

進(jìn)火焰，每丟一粒叫喊一個(gè)鬼怪的名字。第一個(gè)著火的谷粒，表明疾

病就是由這個(gè)鬼怪引起的。顯然，此時(shí)診斷和治療并非建立在科學(xué)事

實(shí)的基礎(chǔ)之上。

診斷的發(fā)展簡(jiǎn)介

診斷學(xué)經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，歷代醫(yī)學(xué)家在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中,

不斷豐富和發(fā)展了診斷學(xué)的理論和技術(shù)，對(duì)人類疾病的診斷和防治做

出了重要貢獻(xiàn)。他們?cè)跉v史上確立的許多診斷原則、診斷思維和診斷

方法，至今仍有效的指引著當(dāng)代診斷學(xué)的實(shí)踐。

西方醫(yī)學(xué)家對(duì)診斷的探索

古代西方醫(yī)學(xué)最杰出的代表就是希臘的醫(yī)學(xué)家Hippocrates（公

元前460-377年），其著作《希波克拉底全集》代表了當(dāng)時(shí)的西方醫(yī)

學(xué)。他對(duì)診斷學(xué)的貢獻(xiàn)是多方面的，從問(wèn)診到體格檢查的各種方法（視、

觸、叩、聽(tīng)）都有描述，并在臨床上使用過(guò)。他強(qiáng)調(diào)要仔細(xì)觀察病人，

他所描述的惡液質(zhì)面容，被稱為〃希波克拉底面容〃，至今仍在醫(yī)學(xué)教

科書(shū)中引用和傳述。他注意病人的主訴和既往史，強(qiáng)調(diào)認(rèn)真系統(tǒng)地檢

查病人。他還用直接聽(tīng)診法在檢查病人中發(fā)現(xiàn)了胸膜摩擦音和肺部啰

Welcher創(chuàng)用了血紅蛋白計(jì)。19世紀(jì)末臨床上開(kāi)始使用細(xì)菌學(xué)和血清

學(xué)檢查法，20世紀(jì)初發(fā)現(xiàn)了X線，發(fā)明了心電圖儀。

中醫(yī)對(duì)診斷的探索

我國(guó)是最早形成系統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的國(guó)家之一。早在公元前5世紀(jì)戰(zhàn)

國(guó)時(shí)期，祖國(guó)醫(yī)學(xué)的〃四診〃即〃望、聞、問(wèn)、切〃的診斷方法已經(jīng)廣為

流傳。當(dāng)時(shí)的著名醫(yī)學(xué)家秦越人已使用〃望色〃、〃聞聲〃、〃觀形〃和〃

切脈〃等科學(xué)方法來(lái)診斷疾病。約在公元前3世紀(jì)西漢時(shí)期，我國(guó)最

早的醫(yī)學(xué)著作《內(nèi)經(jīng)》已有關(guān)于診法和病鞏的闡述，如〃善診者，察

色按脈，先別陰陽(yáng)；審清濁而知部分，視喘息，聽(tīng)聲音而知所苦；觀

權(quán)衡規(guī)矩而知病所生；按尺寸，觀浮、沉、滑、澀而知病所生〃。

在《素問(wèn)》中明確指出了問(wèn)診在診斷中的重要性，如〃診病不問(wèn)

其始、憂慮、飲食之失節(jié)、起居之過(guò)度、或傷于毒，不先言此，卒持

寸口，何病能中”，這段論述明確指出問(wèn)診的內(nèi)容，包括發(fā)病時(shí)情況，

發(fā)病與飲食、起居、情緒等因素的關(guān)系，并指出不仔細(xì)問(wèn)診，僅靠號(hào)

脈，是不能得出正確診斷的?！端貑?wèn)》中還指出：〃切脈動(dòng)靜而是睛

明，察五色，觀五臟，有余不足；六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，

決生死之分〃。這里不僅強(qiáng)調(diào)了切脈和視診的重要性，而且還提出了

臟腑相關(guān)、相互制約及臟腑之間有特定的經(jīng)絡(luò)相連的概念，并認(rèn)識(shí)到

身體的色、脈、經(jīng)、形可以反映內(nèi)臟的情況。這些概念和后來(lái)的大量

臨床實(shí)踐，形成了祖國(guó)醫(yī)學(xué)在診斷疾病上〃四診和參〃的理論和實(shí)踐的

基礎(chǔ)。公元3世紀(jì)，晉朝醫(yī)學(xué)家王書(shū)和編著了《脈經(jīng)》，使祖國(guó)醫(yī)學(xué)

中四大診之一的切診，從理論到實(shí)踐達(dá)到了系統(tǒng)化和相當(dāng)完善的程度。

此后經(jīng)歷千百年的唐、宋、元、明、清等朝代的醫(yī)學(xué)名家不斷的發(fā)展、

提高，使祖國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)造的診斷方法獨(dú)樹(shù)一幟。直到今天，與21世紀(jì)

的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本方法-問(wèn)診、視診、觸診、叩診、聽(tīng)診相比，毫尢

遜色，而且并行不悖，繼續(xù)發(fā)揮在診斷疾病中的重要作用。我國(guó)古代

醫(yī)學(xué)家很早就認(rèn)識(shí)到病案對(duì)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和提高診斷、治療質(zhì)量方面

的重要性。

公元前7世紀(jì)周朝，在醫(yī)療中就出現(xiàn)了病案記錄。公元前3世紀(jì)，

西漢名醫(yī)淳于意首創(chuàng)了〃診籍〃，即醫(yī)生的醫(yī)案體例記錄，詳細(xì)記錄了

病人的姓名、住址、職業(yè)、癥候、辨證、方藥、預(yù)后、診病日期，以

作復(fù)查時(shí)的參考。他的醫(yī)案記錄成為后世行醫(yī)者的范例。公元1522

年，明朝醫(yī)學(xué)家韓柔在自己的著作《韓氏醫(yī)同》中就已制定了醫(yī)案格

式，包括望形色、聞聲音、問(wèn)病情、切脈象、治方術(shù)等五個(gè)部分。到

了清代，許多留傳下來(lái)的醫(yī)案更趨完整，已具備了近代的形式。病案

記錄方法的建立對(duì)后世醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展和實(shí)踐水平的提高起了重要

作用。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)數(shù)千年的實(shí)踐和發(fā)展，有效地保障了我國(guó)各族人民

的繁衍昌盛。歷史已經(jīng)證明，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在疾病的診斷和防治方面的成

果是極其偉大和豐碩的，不僅對(duì)中國(guó)而且對(duì)世界人民都作出了重大貢

獻(xiàn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)已作為人類的寶貴財(cái)富，成為世界醫(yī)學(xué)寶庫(kù)中的光輝部

分。

診斷技術(shù)的新發(fā)展

20世紀(jì)后半葉，由于科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，用于診斷疾病的各

種儀器日新月異，檢查方法越來(lái)越精細(xì)、準(zhǔn)確，推動(dòng)了臨床醫(yī)學(xué)的快

速進(jìn)展。

臨床生化分析已向自動(dòng)化、高速、高效和超微量發(fā)展，多導(dǎo)生化

分析儀使用已很普遍。酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定、酶學(xué)檢查技術(shù)、高效液相

層析、抗體的制備和聚合酶鏈反應(yīng)等，均已在臨床實(shí)驗(yàn)室檢查中應(yīng)用，

大大提高了檢驗(yàn)的水平。血壓、心、肺、腦電子監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，提高了搶

救危重患者的質(zhì)量。電子內(nèi)鏡的改進(jìn)，能深入和直接觀察、照相、錄

像、采集脫落細(xì)胞或進(jìn)行活組織或致病微生物的檢查；還可通過(guò)內(nèi)鏡

進(jìn)行高頻電刀、激光、微波及藥物等治療。高精密度螺旋電子計(jì)算機(jī)

X線體層顯像(CT)檢查、磁共振體層顯影(MRI)、數(shù)字減影法心血管

造影、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像(PET)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯

像(SPECT)、超聲三維立體成像、多普勒彩色血流顯像等各種新技術(shù)，

均有助于提高疾病的診斷水平。

就診斷抉擇而言，現(xiàn)代技術(shù)使得我們可以對(duì)疾病作出比過(guò)去任何

時(shí)候都更精確的闡述。象形態(tài)學(xué)改變，過(guò)去只能在尸檢時(shí)澄清，現(xiàn)在

通過(guò)放射線檢查(包括CT掃描)，活檢、細(xì)胞學(xué)檢查或于術(shù)探查等已

可在生前作出；還有許多不能由形態(tài)學(xué)改變闡明的疾病，也能通過(guò)化

學(xué)、微生物學(xué)、電生理學(xué)或其它實(shí)驗(yàn)檢查而明確。關(guān)于病因和發(fā)生機(jī)

理方面，除了對(duì)具體病人進(jìn)行診斷性檢查外；還可通過(guò)實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛠?lái)進(jìn)

行科學(xué)論證。

診斷學(xué)的范疇簡(jiǎn)介

診斷學(xué)有兩大范疇，其一為論述疾病診斷的基本理論，其二為診

斷方法。基本理論就是研究疾病的癥狀、體征發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和機(jī)理,

以及建立診斷的思維程序，從而識(shí)別疾病的各種情況?；痉椒ò?/p>

詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及心電身、心電向量圖、心功能、

肺功能、超聲波、腦電圖、腦電阻圖、肌電圖、同位素、內(nèi)窺鏡等特

殊檢查。

診斷學(xué)建立在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科之上，需要形態(tài)學(xué)科的人體解剖學(xué)定

位、病理解剖學(xué)的病理診斷；功能學(xué)科的生理學(xué)、病理生理學(xué)功能診

斷，生物化學(xué)診斷、免疫學(xué)診斷;病原生物學(xué)科的醫(yī)學(xué)微生物學(xué)診斷、

醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)學(xué)診斷。還需要理論醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)作心理診斷、精神

診斷。臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué)科，對(duì)診斷都進(jìn)行研究，有些疾病需要多個(gè)學(xué)

科共同診斷，其中有些疾病的診斷需要特殊設(shè)備與技術(shù)，因此按檢查

手段建立起臨床輔助學(xué)科，也有稱為醫(yī)技學(xué)科的，主要有臨床病理學(xué)、

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)、放射診斷學(xué)、同位素及超聲診斷學(xué)等。

雖然由于學(xué)科的發(fā)展，放射診斷、超聲診斷、核醫(yī)學(xué)等已形成專

業(yè)學(xué)科，但廣義的診斷學(xué)還包括上述內(nèi)容，這是由診斷疾病的客觀需

要所決定，由診斷理念來(lái)維系的，診斷學(xué)是一個(gè)整體。因?yàn)樵\斷疾病，

是綜合的，需要的是整個(gè)診斷學(xué)的學(xué)科體系而不能單靠那一部分內(nèi)容。

既使分出去的學(xué)科也不能脫離臨床，否則將導(dǎo)致診斷失誤，影響本身

的發(fā)展。

診斷學(xué)的方法學(xué)分類

問(wèn)診

問(wèn)診(inquiry)是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取

病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。問(wèn)診是最基本

的診法，通過(guò)問(wèn)診所獲取的資料對(duì)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展，診治經(jīng)過(guò)，

既往健康狀況和曾患疾病的情況及對(duì)現(xiàn)患疾病的診斷具有極其重要

的意義。一個(gè)具有深厚醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，常常通過(guò)問(wèn)

診就能對(duì)某些患者提出準(zhǔn)確的診斷。

癥狀診斷

癥狀(symptoms)是病人患病時(shí)對(duì)生理機(jī)能異常和病理變化的主

觀感受，如疼痛、疲乏、眩暈、惡心等。這種異常感受可以在疾病早

期出現(xiàn)，醫(yī)生往往不能客觀的查出，只能通過(guò)問(wèn)診由病人的陳述中獲

得,故又稱為自覺(jué)癥狀(subjectivesymptom)。癥狀在疾病診斷中

非常重要，因?yàn)榘Y狀可在疾病早期出現(xiàn)，注意這些癥狀可以早期診斷;

有些疾病往往只有癥狀，缺乏體征，例如心絞痛、眩暈癥等。但是,

有些疾病早期并無(wú)癥狀，而僅于化驗(yàn)、X線或心電圖檢查才被發(fā)現(xiàn),

稱為隱匿性病變(hiddendisorder),例如冠心病早期可無(wú)癥狀，

但作心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)有心肌缺血，而稱為隱匿型冠心病(latent

coronaryheartdisease)。臨床上往往根據(jù)癥狀推斷得出初步結(jié)論，

稱為癥狀診斷(sympomaticdiagnosis)。

檢體診斷

醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于簡(jiǎn)便的噴查器具(如體溫表、血壓

計(jì)、叩診錘、聽(tīng)診器、檢眼鏡等)來(lái)了解和評(píng)估機(jī)體健康狀況的一系

列最基本的檢查方法稱為體格檢查(physicalexamination)o通過(guò)

體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象稱為體征(signs),例如心臟雜音、肺

啰音等。體征是通過(guò)體格檢查而發(fā)現(xiàn)，因而是客觀的，故又稱為他覺(jué)

癥狀(objectivesymptom)發(fā)現(xiàn)體征即通過(guò)系統(tǒng)體格檢查發(fā)現(xiàn)疾病

的異常征象，具有很強(qiáng)的技藝性(skill-artistry),檢查順序、手

法如不正確，即使病人存在異常體征，也難以發(fā)現(xiàn)，而且由于動(dòng)作不

協(xié)調(diào)，手法不規(guī)范會(huì)增加病人的痛苦。初學(xué)者必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的體格檢

查訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)，才能熟練掌握。

通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)體征，再聯(lián)系已學(xué)過(guò)的解剖學(xué)、生理學(xué)和病理

學(xué)知識(shí)，得出診斷，稱為檢體診斷(physicaldiagnosis)□

實(shí)驗(yàn)診斷

實(shí)驗(yàn)診斷(laboratorydiagnosis)是通過(guò)物理學(xué)、化學(xué)和生物

學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對(duì)病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本和

細(xì)胞取樣等進(jìn)行檢查，從而獲得疾病的病原體、組織的病理形態(tài)或器

官功能狀態(tài)等資料，再結(jié)合臨床病情進(jìn)行全面分析的診斷方法。現(xiàn)代

實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)儀器朝著自動(dòng)化、微量化、標(biāo)準(zhǔn)化方向迅速發(fā)展，檢測(cè)

結(jié)果更加準(zhǔn)確、特異，實(shí)驗(yàn)室檢查的診斷價(jià)值日益提高，已成為臨床

診斷不可缺少的依據(jù)。但也不能孤立的單憑這些結(jié)果就決定診斷，還

必須結(jié)合病人的病情實(shí)際、體格檢查和其他檢查結(jié)果來(lái)綜合判斷。臨

床上往往由于標(biāo)本采集、保存、傳送等方法的不當(dāng)，監(jiān)測(cè)儀器的調(diào)試、

質(zhì)檢不妥，操作人員的技術(shù)水平和熟練程度不夠，可能導(dǎo)致檢測(cè)數(shù)據(jù)

誤差。因此應(yīng)當(dāng)辨證的分析這些檢測(cè)數(shù)據(jù)，如發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果與

臨床病情表現(xiàn)不符時(shí)，應(yīng)結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)全面考慮，必要時(shí)講行

復(fù)查。在新的世紀(jì)里，基因診斷必將進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室檢查,將使實(shí)驗(yàn)室檢

查由細(xì)胞分子水平提高到基因水平。目前已發(fā)現(xiàn)某些疾病的基因變化,

使人們對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)達(dá)到更深的層次，對(duì)疾病的診斷提供更新、

更重要的依據(jù)。

特殊檢查診斷

(1)心電圖診斷心電圖檢查已成為一種常規(guī)檢查方法。不僅對(duì)

心臟病而且對(duì)其他疾病的診斷和對(duì)病情的判斷，心電圖都是很重要的

資料。目前我國(guó)心電圖機(jī)已經(jīng)普及，一般應(yīng)作標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖以

供分析。

(2)超聲診斷(ultrasonicexamination)是指運(yùn)用儀器發(fā)出

超聲波對(duì)人體組織產(chǎn)生回聲來(lái)判斷結(jié)構(gòu)、形態(tài)與功能狀態(tài)的一種非創(chuàng)

傷性的檢查方法。由于超聲診斷儀器操作簡(jiǎn)便、圖像清晰，可多次重

復(fù)，無(wú)特殊禁忌癥，故在臨床上反復(fù)應(yīng)用。由于儀器的不斷改進(jìn)，超

聲檢查的類型較多c近年來(lái)將聲波的多普勒效應(yīng)(Dopplereffect)

與B型診斷法相結(jié)合，并在此基礎(chǔ)上以實(shí)時(shí)彩色編碼顯示血流，稱為

多普勒彩色血流成像(DopplercolorimagingDCF1)對(duì)心臟血管疾

病及其他臟器病變的診斷，具有重要意義，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診斷中占

有重要地位。

(3)X線、CT、MR1診斷和核素成像X線檢查至今仍為臨床最

常用的診斷方法，因其檢查費(fèi)用較便宜，故臨床應(yīng)用極為普遍。由于

科技的進(jìn)步，電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)、磁共振(MRI)檢查也已

在我國(guó)普遍應(yīng)用。由于它們分辨率高，可辨別一般X線檢查不能發(fā)現(xiàn)

的較小病變和深層部位的病變。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，將以提供影像資料為

主的診斷方法，如X線、CT、MRI、超聲成像和核素成像，統(tǒng)稱為醫(yī)

學(xué)影像學(xué)(medicalimaging),雖有醫(yī)學(xué)專著，本書(shū)還是將其包括在內(nèi)，

因他們是現(xiàn)代診斷學(xué)不可缺少的內(nèi)容之一。

近20年來(lái)，隨著科技的發(fā)展，一些傳統(tǒng)的診斷方法有了改進(jìn)，

許多新的診斷方法不斷涌現(xiàn)，使診斷學(xué)的內(nèi)容也隨著不斷充實(shí)、擴(kuò)展

和更新。這極大的豐富了臨床檢查的手段，提高了診斷的準(zhǔn)確率。

其他診斷

（1）試驗(yàn)治療診斷有些病人所患的疾病經(jīng)多種診斷方法進(jìn)行檢

查后，診斷仍不能確定。但是，考慮其所患的疾病可能為某種疾病，

并且有特效藥物治療時(shí)，可試行給予這種特效藥物進(jìn)行治療.。根據(jù)治

療的效果可以肯定或否定所考慮的疾病。例如，發(fā)熱原因不明的病例

試行抗結(jié)核治療等。

（2）手術(shù)探查診斷有些病人所患的疾病雖經(jīng)多種檢查方法進(jìn)行

檢查，診斷仍難于確定。但考慮其所患的疾病有可能進(jìn)行手術(shù)治療并

且危險(xiǎn)性不大時(shí)，可考慮試行手術(shù)探杳。在手術(shù)探杳過(guò)程中可直接觀

察病變的部位和性質(zhì)、或在病變部位采取組織標(biāo)本作病理檢查以助診

斷。同時(shí)還可能達(dá)到手術(shù)治療的目的。

診斷學(xué)的診斷內(nèi)容分類

臨床上對(duì)病人提出的診斷應(yīng)反映疾病和病人的全面情況而不是

羅列檢查的結(jié)果，因而臨床診斷應(yīng)是一個(gè)綜合診斷，即是在詢問(wèn)病史、

系統(tǒng)體格檢查、各項(xiàng)必要的輔助檢查的基他上，經(jīng)過(guò)全面分析、辯證

思維，對(duì)病人所患疾病做出的科學(xué)判斷。

規(guī)范化臨床診斷

(1)病因診斷是根據(jù)致病因素所做出的診斷。引起疾病的因素

極其繁多，歸納起來(lái)可分為兩大類。其一為內(nèi)因：如免疫、遺傳、內(nèi)

分泌和代謝等方面障礙或缺陷，引起相關(guān)疾??；其二為外因，如外傷、

感染、中毒、理化和環(huán)境因素等，引起相關(guān)疾病。病因診斷能明確指

出致病的主要因素和闡明疾病本質(zhì)。例如風(fēng)濕性心臟病，指明致病因

素是風(fēng)濕；結(jié)核性腦膜炎，指明致病因素是結(jié)核桿菌感染；先天性丙

種球蛋白缺乏癥，指明該病病因是先天遺傳缺陷。病因診斷表明疾病

的本質(zhì)，對(duì)疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)防和治療具有指導(dǎo)意義，因而是首

要的臨床診斷。

但并非所有疾病的病因都清楚，目前，尚有許多疾病的病因不明

確，例如克山病、大骨節(jié)病、再生障礙性貧血等。醫(yī)學(xué)上常用〃原發(fā)

性〃、〃特發(fā)性〃表示原因不明的疾病，如原發(fā)性心肌病，原發(fā)性高血

壓等。

(2)病理解剖診斷簡(jiǎn)稱病理診斷。這一診斷揭示疾病病理形態(tài)

學(xué)特征，對(duì)病變的部位、性質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞水平的改變提出明確

的診斷。通常將經(jīng)過(guò)活檢、穿刺、手術(shù)等途徑獲得的患者標(biāo)本，以病

理學(xué)方法進(jìn)行檢查，準(zhǔn)確判定細(xì)胞、組織和臟器病變的結(jié)構(gòu)特征,另

外，在臨床上往往將已知的病理學(xué)知識(shí)同臨床癥狀、體征相結(jié)合，同

樣相當(dāng)準(zhǔn)確地做出病理診斷。例如，已知二尖瓣狹窄的病理學(xué)改變主

要是二尖瓣粘連、變厚、鈣化，使瓣口狹窄，在心室舒張期左房血液

注入左室時(shí)受阻，在病人的心尖部（二尖瓣聽(tīng)診區(qū)）聽(tīng)到舒張期隆隆

樣雜音。因此如在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)這個(gè)具有特征性的雜音就可借助病

理學(xué)知識(shí)判斷存在二尖瓣狹窄。所以臨床上所做出的病理診斷并不意

味著都是經(jīng)過(guò)病理檢查才能做出的。像肝硬化、胸膜炎、腎小球腎炎、

嗜銘細(xì)胞瘤等，都是從病人的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的資料，經(jīng)過(guò)

分析判斷而得出的病理診斷。

（3）病理生理診斷又可稱為功能診斷，即對(duì)病人所患疾病涉及

的臟器功能改變做出的判斷。例如患心臟病達(dá)到一定程度，心臟功能

受損，引起血流動(dòng)力學(xué)改變，醫(yī)生就可以根據(jù)癥狀、體征做出心功能

不全（心力衰竭）的診斷。其他如肝功能衰竭、腎功能衰竭、呼吸功

能衰竭等，均提示這些臟器功能改變的狀況，對(duì)患者預(yù)后判定和勞動(dòng)

能力的鑒定具有重要意義。根據(jù)疾病的發(fā)展和病情特點(diǎn)進(jìn)一步分期和

分型，使診斷更為精確，更符合疾病發(fā)展和臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，以便進(jìn)

行針對(duì)性更強(qiáng)的處理。例如，病毒性肝炎按發(fā)展情況可分為急性期、

慢性期和遷延期，又根據(jù)感染病毒的種類和臨床特點(diǎn)分為甲型、乙型、

丙型、丁型、戊型等不同類型。明確的分期、分型不僅對(duì)認(rèn)識(shí)疾病的

本質(zhì)和特點(diǎn)有重要意義，而且對(duì)疾病的預(yù)后和治療有指導(dǎo)作用。

癥狀診斷

除上述三類臨床診斷之外，有時(shí)對(duì)一些疾病一時(shí)難以做出明確診

斷，在臨床上又必須有一個(gè)判斷，醫(yī)生可根據(jù)病人的癥狀、體征提出

較為籠統(tǒng)的診斷，稱為〃癥狀診斷〃。例如病人發(fā)熱，一時(shí)難以查明發(fā)

熱原因，可診斷為〃發(fā)熱待查〃；其他如黃疸、水腫等，有時(shí)很難在短

時(shí)間內(nèi)做出病因診斷或病理診斷。但這種〃癥狀診斷〃不能指不疾病本

質(zhì)，只能提供一個(gè)診斷方向，故又稱為〃初步診斷〃或〃印象〃

(impression)。一旦查明病因，立即修正。

診斷學(xué)的診斷結(jié)論分類

L健康診斷診斷的結(jié)論為身體健康。無(wú)癥狀人群健康查體時(shí)多

為該診斷。

2.疾病診斷診斷的結(jié)論為身體患某一種或多種疾病。

3.預(yù)后診斷對(duì)病人的預(yù)后作出判斷，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。面對(duì)一

位患者，臨床醫(yī)生在科學(xué)上面臨的挑戰(zhàn)不僅限于說(shuō)明發(fā)生了什么疾病

和如何發(fā)生的，還要預(yù)見(jiàn)到可能發(fā)生什么和怎樣改變其過(guò)程。為此臨

床醫(yī)師必須像作出干預(yù)性決斷那樣，作出預(yù)后估計(jì)。

診斷學(xué)的新興學(xué)科

1.臨床接診學(xué)是醫(yī)學(xué)一個(gè)分支，是在一定的醫(yī)學(xué)和社會(huì)發(fā)展規(guī)

律中研究臨床上醫(yī)患交流理論、分析各種活動(dòng)條件下接待病人的技巧

的一門(mén)學(xué)問(wèn)。臨床接診學(xué)與倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、法學(xué)、語(yǔ)言學(xué)

和管理學(xué)等有密切關(guān)系。

2.臨床診斷心理學(xué)臨床診斷心理學(xué)是一門(mén)從事于醫(yī)生的心理過(guò)

程和個(gè)性心理特征在臨床醫(yī)學(xué)診斷中的表現(xiàn)、作用和發(fā)展，醫(yī)生認(rèn)識(shí)

疾病過(guò)程中的各種心理現(xiàn)象及其規(guī)律等活動(dòng)研究的科學(xué)。它是醫(yī)學(xué)心

理學(xué)的一個(gè)重要組成部分，是臨床診斷學(xué)和心理學(xué)互相結(jié)合產(chǎn)生的一

門(mén)交叉學(xué)科。

3.臨床判斷學(xué)在臨床上，能直接作出診斷，毫不猶豫地進(jìn)行治

療的情況是很少的,通常是有以下幾種選攔：既不需檢查也不需治療,

繼續(xù)觀察；先檢查，視檢查結(jié)果再?zèng)Q定是否進(jìn)行治療；不做檢查就立

即開(kāi)始治療。以上兒種處理的選擇醫(yī)生必須作出決斷。在數(shù)種檢查中

為何選擇某種檢查？該項(xiàng)檢查的精確性如何？安全性怎樣？是否會(huì)

給患者帶來(lái)痛苦？多少費(fèi)用？得到檢查結(jié)果需多長(zhǎng)時(shí)間？等等。大多

數(shù)醫(yī)生都是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)或所在機(jī)構(gòu)的設(shè)備條件進(jìn)行考慮、

判斷的?？墒?，這種判斷是否正確？是否作了不必要的浪費(fèi)檢查？還

有必要從科學(xué)性、合理性及理智性方面來(lái)考慮。這是臨床判斷學(xué)的任

務(wù)。

另外，屬診斷學(xué)范疇的還有功能診斷學(xué)、診斷邏輯學(xué)、誤診學(xué)等

診斷學(xué)學(xué)科地位

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域普遍存在著一種現(xiàn)象，即每門(mén)學(xué)科的熱心人，總是力

圖使人相信：自己所從事的這門(mén)學(xué)科、在醫(yī)學(xué)專業(yè)中起著舉足輕重的

作用。而強(qiáng)調(diào)診斷學(xué)的重要性是名副其實(shí)的。

(-)診斷學(xué)是疾病發(fā)現(xiàn)和研究的先導(dǎo)

從醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史回顧中可以看到，一切疾病都是靠臨床醫(yī)學(xué)而

不是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)來(lái)發(fā)現(xiàn)，而一切疾病在人體上的表現(xiàn)及其變化規(guī)律，都

是靠診斷學(xué)來(lái)發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)。例如艾滋病(AIDS)就是首先在臨床上發(fā)現(xiàn)

了一系列病癥，確定了它是未知的特殊病種，再由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)去深入研

究其本質(zhì)。事實(shí)上，診斷學(xué)中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了許多疾病表現(xiàn)的規(guī)律，基礎(chǔ)

醫(yī)學(xué)至今還不能給予解釋。例如，為什么紅斑性狼瘡患者女性多于男

性?為什么食管癌患者男性多于女性?為什么傷寒患者的皮疹多出現(xiàn)

于胸腹部，而斑疹傷寒患者則背部及四肢都有皮疹出現(xiàn)。這些差別發(fā)

生的機(jī)制至今仍不夠清楚。提出問(wèn)題是科學(xué)研究的起點(diǎn)，對(duì)這些問(wèn)題

深入的研究和突破，常?？梢詫?dǎo)致理論上的新發(fā)現(xiàn)。因此，診斷學(xué)肩

負(fù)著科學(xué)發(fā)現(xiàn)的責(zé)任。在診斷疾病的同時(shí)，不應(yīng)放過(guò)一切科學(xué)發(fā)現(xiàn)的

機(jī)會(huì)。

(二)診斷學(xué)在應(yīng)用醫(yī)學(xué)中的作用臨床醫(yī)學(xué)在整個(gè)醫(yī)學(xué)中處于

中心地位，而診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的核心。

1.診治疾病的方向與前提是治病必先識(shí)病。臨床醫(yī)生為了治療

疾病、解除病人的痛苦，必須認(rèn)識(shí)和了解病人所患的疾病。沒(méi)有明確

的診斷就沒(méi)有合理的治療工雖然臨床醫(yī)學(xué)是一個(gè)龐大的學(xué)科體系，它

們的診斷、治療各有特點(diǎn)，但在診病過(guò)程中所運(yùn)用的基本理論與基本

技術(shù)則是共同的，就是說(shuō)診斷的基本原則和基本方法適用于臨床各科。

只有掌握準(zhǔn)確的診斷本領(lǐng)，才能得出正確的診斷，也才能取得良好的

治療效果。

2.預(yù)防疾病的前提診斷的任務(wù)就是要找出確切的病因，臨床上

最好的診斷是病因診斷，只有當(dāng)病因明確，才能進(jìn)行有效的預(yù)防，例

如〃天花〃現(xiàn)已被消滅，是由于天花這種病被明確診斷出是由天花病毒

引起的，繼而有針對(duì)性的采取接種痘苗的方法，來(lái)預(yù)防此病才達(dá)到的。

3.社會(huì)群體健康狀態(tài)的守護(hù)神臨床醫(yī)學(xué)雖然主要是對(duì)具體病人

進(jìn)行診斷和治療，但臨床醫(yī)生面對(duì)的不僅是個(gè)體來(lái)診的病人，21世

紀(jì)的健康目標(biāo)更加注意到社會(huì)群體。在臨末工作中發(fā)現(xiàn)的個(gè)體疾病，

不是孤立的，而是社會(huì)群體的一員，如能及時(shí)正確診斷，就可采取預(yù)

防措施，防止疾病擴(kuò)散或控制疫情發(fā)展。所以診斷學(xué)是社會(huì)群體健康

狀態(tài)的守護(hù)神。

（三）診斷學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的地位

1.診斷學(xué)涉及的內(nèi)容為臨床各科所必需診斷學(xué)涉及的內(nèi)容如詢

問(wèn)病史的方法、癥狀學(xué)、體格檢查的方法及意義、實(shí)驗(yàn)室檢查的分析、

臨床診斷的邏輯思維程序、病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范等是臨床各科所必需。

2.診斷學(xué)的理論基礎(chǔ)與實(shí)踐技能是各科醫(yī)生都必須掌握的基本

功診斷學(xué)是研究診斷疾病的基本理論和方法的科學(xué)，是臨床醫(yī)學(xué)的

專業(yè)基礎(chǔ)課，它的任務(wù)是使學(xué)習(xí)者通過(guò)診斷原理和方法的學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)

掌握采集分析客觀的人體資料，概括診斷依據(jù)，進(jìn)行邏輯分析，然后

得出臨床診斷。其診斷疾病的基本理論、采集病史的方法，技巧，體

格檢查的方法與技巧等是各科醫(yī)生都必須掌握的基本功，是臨床各科

共同的基礎(chǔ)。

3.掌握診斷學(xué)的理論與方法的程度是臨床醫(yī)生水平的標(biāo)志臨床

醫(yī)生水平的高低關(guān)鍵在于診斷水平的高低，診斷水平的高低取決于掌

握診斷學(xué)理論與方法的程度。嫻熟準(zhǔn)確的體格檢查手法，精通的診斷

理論與邏輯的臨床思維方法是臨床醫(yī)生水平的標(biāo)志。

(四)現(xiàn)代高科技技術(shù)替代不了傳統(tǒng)診斷方法

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，臨床上各種高、新技術(shù)的檢查方法日

新月異，層出不窮，計(jì)算機(jī)體層掃描、磁共振、自動(dòng)生化分析儀，正

電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemissiontomographyimaging

PET)以及其他有關(guān)檢查已廣泛普遍應(yīng)用于臨床，并極大地提高了臨

床診斷的水平。然而，這些檢查手段雖能提供更微觀，更細(xì)致的病理

改變或圖像，甚至可以作出病因?qū)W或病理學(xué)的決定性診斷，但基本的

體格檢查方法，如視診時(shí)檢查者視覺(jué)所能感受到的直觀改變，觸診時(shí)

檢查者經(jīng)觸覺(jué)所獲得的特殊信息，叩診時(shí)所發(fā)現(xiàn)的叩診音的變化，以

及聽(tīng)診時(shí)所聞及的雜音、啰音的真實(shí)音響等，尚難從上述的高新技術(shù)

的檢查中如實(shí)地反映出來(lái)。至于通過(guò)問(wèn)診獲得的病人的主觀感受即癥

狀儀器就更難測(cè)出。更重要的是目前大規(guī)模應(yīng)用高、精、尖檢查技術(shù)

診斷疾病，雖能解決不少問(wèn)題，但決不可能代替臨床診斷思維。

（五）診斷學(xué)的理論和方法是解決醫(yī)療危機(jī)的有效措施，是社會(huì)

文明的需要，是病人的需要

高技術(shù)的不適當(dāng)使用，醫(yī)療費(fèi)用扶搖直上。在現(xiàn)代，醫(yī)學(xué)高新技

術(shù)有了驚人的發(fā)展，新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用日益廣泛，各種程序化、

智能化的檢測(cè)手段,不斷更新的新藥應(yīng)用等，大大提高了診療的效率。

但是高技術(shù)與新藥物的不適當(dāng)使用也日益泛濫，據(jù)TVHO統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為有

70%的CT檢查是不必要的?？茖W(xué)技術(shù)愈發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用愈高昂，各

國(guó)都愈來(lái)愈難以承擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療危機(jī)。丹尼爾?卡拉漢在哈斯廷斯中

心的報(bào)告中指出：〃所有國(guó)家或早或遲都會(huì)發(fā)生一場(chǎng)醫(yī)療系統(tǒng)的危機(jī)〃。

社會(huì)的進(jìn)步，生命質(zhì)量的提高，使人們不以活著為唯一目的，病人的

通常期望是要求聆聽(tīng)他們的要求和得到理解。診斷學(xué)的理論和方法是

解決醫(yī)療危機(jī)的有效措施，單是周到的問(wèn)診、仔細(xì)查體就可緩解因醫(yī)

療技術(shù)水平所限等原因而造成的醫(yī)患矛盾、還可起到一定的治療作用。

有時(shí)病人需要的更多是一種安慰的姿態(tài).

總之，診斷學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中具有不可