老年人居家醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)工作方案

試點(diǎn)工作方案。

一、試點(diǎn)范圍

確定在濟(jì)南市、青島市、威海市和濟(jì)寧市曲阜市、泰安

市泰山區(qū)、煙臺(tái)市芝景區(qū)、福山區(qū)開(kāi)展老年居家醫(yī)療服

務(wù)工作試點(diǎn)，積極探索創(chuàng)新，積累有益經(jīng)驗(yàn)，推廣可復(fù)

制的典型經(jīng)驗(yàn)和模式，以點(diǎn)帶面，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。

二、主要內(nèi)容

居家醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)要求為特

定人群，重點(diǎn)是老年患者提供診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康

復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等上門(mén)醫(yī)療服

務(wù)。

（一）服務(wù)對(duì)象

重點(diǎn)對(duì)有居家醫(yī)療服務(wù)需求且行動(dòng)不便的高齡或失能老

年人，慢性病、疾病康復(fù)期或終末期、出院后仍需醫(yī)療

服務(wù)的老年患者等提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健

康（中醫(yī)藥）行政部門(mén)可結(jié)合實(shí)際和老年人群健康特

點(diǎn)，按照突出重點(diǎn)人群、保障醫(yī)療安全、防控執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

的原則，確定本地區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)先和重點(diǎn)服務(wù)對(duì)

象。

（二）服務(wù)主體

L醫(yī)療機(jī)構(gòu)。已執(zhí)業(yè)登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可

證》，具有與所開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的診療科目并已

具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二

級(jí)及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。

2.醫(yī)務(wù)人員。符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定派出在

本機(jī)構(gòu)注冊(cè)或執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人

員及藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員等醫(yī)務(wù)人員上門(mén)提供居家醫(yī)療服

務(wù)。上述人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意方可提供居家醫(yī)

療服務(wù)。其中，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備與所提供居家醫(yī)療服務(wù)相

符合的執(zhí)業(yè)類(lèi)別和執(zhí)業(yè)范圍，同時(shí)至少具備3年以上獨(dú)

立臨床工作經(jīng)驗(yàn)；護(hù)士應(yīng)當(dāng)至少具備5年以上臨床護(hù)理

工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師及以上技術(shù)職稱(chēng)；康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人

員應(yīng)當(dāng)至少具備3年以上臨床康復(fù)治療工作經(jīng)驗(yàn)和技師

及以上技術(shù)職稱(chēng)；藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)取得藥師及以

上技術(shù)職稱(chēng)。

（三）服務(wù)內(nèi)容。

居家醫(yī)療服務(wù)主要包括適宜居家提供的診療服務(wù)、醫(yī)療

護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等醫(yī)

療服務(wù)（見(jiàn)附件）。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政

部門(mén)應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際，組織制定本地區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)

目。原則上，以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、適宜居家操作

實(shí)施的技術(shù)和服務(wù)項(xiàng)目為宜。

（四）服務(wù)方式。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)家庭病床、上門(mén)巡診、家庭醫(yī)生簽約

等方式提供居家醫(yī)療服務(wù)。要努力創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)方

式，可通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、遠(yuǎn)程醫(yī)療等

將醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)延伸至居家，亦可結(jié)合全省“互

聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作同步探索、相互銜接，不斷豐

富“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)內(nèi)容。

（五）服務(wù)價(jià)格。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)，要按照各試點(diǎn)市

醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策執(zhí)行。其

中，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員上門(mén)服務(wù)費(fèi)，由提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

自主定價(jià)。屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目，按項(xiàng)目專(zhuān)項(xiàng)

補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)給予財(cái)政保障。

三、工作要求

（一）規(guī)范服務(wù)行為

1.開(kāi)展首診和評(píng)估。原則上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)療

服務(wù)前應(yīng)對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行首診，結(jié)合本單位醫(yī)療服務(wù)能

力，對(duì)其疾病情況、身心狀況、健康需求等進(jìn)行全面評(píng)

估。經(jīng)評(píng)估認(rèn)為可以提供居家醫(yī)療服務(wù)的，可派出本機(jī)

構(gòu)具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)醫(yī)療服

務(wù)。提供家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的，按照有關(guān)規(guī)

定開(kāi)展。

2?完善服務(wù)規(guī)范流程。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行

政部門(mén)和開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)要求

和國(guó)家印發(fā)的有關(guān)疾病診療、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥

學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)等實(shí)踐指南和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實(shí)際建

立完善居家醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、技術(shù)指南和工作流程等。

3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。要加強(qiáng)對(duì)提供居家醫(yī)療服務(wù)醫(yī)務(wù)

人員的培訓(xùn)，注重管理制度、服務(wù)規(guī)范流程、專(zhuān)業(yè)知識(shí)

和技能等培訓(xùn)。結(jié)合工作實(shí)際需要，定期組織開(kāi)展培

訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員居家醫(yī)療服務(wù)能力。

4.遵守法律法規(guī)和規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員在提供居家醫(yī)療

服務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)

章、職業(yè)道德、服務(wù)規(guī)范指南和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服

務(wù)行為，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的

數(shù)據(jù)資料應(yīng)當(dāng)留痕，可查詢(xún)、可追溯，滿(mǎn)足行業(yè)監(jiān)管需

求。

（二）加強(qiáng)服務(wù)管理

1.健全管理制度。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部

門(mén)和開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求制定并落

實(shí)居家醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)管理制度。如診療服務(wù)管理制

度、護(hù)理管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

防范制度、醫(yī)學(xué)文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理制度、醫(yī)療廢物處置制

度、醫(yī)療糾紛和風(fēng)險(xiǎn)防范制度，突發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案等。

2.明確相關(guān)責(zé)任。開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與

服務(wù)對(duì)象簽訂協(xié)議，并在協(xié)議中告知患者服務(wù)內(nèi)容、形

式、流程、雙方責(zé)任和權(quán)利以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等，簽

訂知情同意書(shū)。建立健全居家醫(yī)療服務(wù)糾紛投訴處理機(jī)

制，指定專(zhuān)門(mén)管理部門(mén)負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)糾紛情況，妥善處

理糾紛，保障護(hù)患雙方合法權(quán)益。

3,積極防控風(fēng)險(xiǎn)。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部

門(mén)和開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取有效措施積極

防控和有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。如對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，對(duì)

其身份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資

料進(jìn)行核驗(yàn)；提供居家醫(yī)療服務(wù)時(shí)，要求應(yīng)有具備完全

民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員在場(chǎng)。對(duì)提供居家

醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，并對(duì)其資質(zhì)、服務(wù)范圍

和項(xiàng)目?jī)?nèi)容提出要求；對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的適宜性進(jìn)

行評(píng)估，嚴(yán)格項(xiàng)目范圍；為醫(yī)務(wù)人員提供手機(jī)APP定位

追蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀，配備一鍵報(bào)警、延時(shí)預(yù)警

等裝置；鼓勵(lì)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、人身意外傷害險(xiǎn)等，切

實(shí)保障醫(yī)患雙方安全。

（三）加大支持保障

1.增加居家醫(yī)療服務(wù)供給。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)

藥）行政部門(mén)要結(jié)合實(shí)際采取有效措施加快發(fā)展居家醫(yī)

療服務(wù)。根據(jù)區(qū)域內(nèi)老年人迫切居家醫(yī)療服務(wù)需求，統(tǒng)

籌區(qū)域醫(yī)療資源，合理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加居家醫(yī)療服務(wù)

供給。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照分級(jí)診療的要求，結(jié)合功能定位

和實(shí)際情況，依法合規(guī)、有序規(guī)范地為群眾提供居家醫(yī)

療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)

構(gòu)通過(guò)上門(mén)巡診和家庭病床等方式，積極開(kāi)展居家醫(yī)療

服務(wù)。支持護(hù)理院、護(hù)理中心、康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療中

心、安寧療護(hù)中心等將醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸至居

家。充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)方面的

優(yōu)勢(shì)，結(jié)合家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等多種方式，

為老年人提供個(gè)性化、多層次的居家醫(yī)療服務(wù)。

2.提供居家醫(yī)療服務(wù)便利。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)

藥）行政部門(mén)要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)為發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)

創(chuàng)造有利條件。要依法依規(guī)及時(shí)為開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的

醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)方式的變更登記。要及時(shí)向社會(huì)公布

轄區(qū)內(nèi)符合條件開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，便

于群眾正確選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。鼓勵(lì)有條件的

醫(yī)療機(jī)構(gòu)，研究探索為慢性病老年患者開(kāi)具的出院醫(yī)囑

和康復(fù)指導(dǎo)建議中，明確其出院后常用的居家醫(yī)療服務(wù)

項(xiàng)目和頻次等，方便居家老年患者，切實(shí)增強(qiáng)群眾獲得

感、幸福感。

3.加強(qiáng)信息化技術(shù)支撐。各試點(diǎn)市要充分借助云計(jì)算、

大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等信息化技

術(shù)，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)服務(wù)

行為全程追蹤，為發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)支撐，實(shí)

現(xiàn)“信息多跑路、患者少跑腿”?？梢劳腥窠】敌畔?/p>

平臺(tái)加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)管，逐步將居家醫(yī)療服務(wù)

信息納入統(tǒng)一監(jiān)管平臺(tái)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的

人員、行為、評(píng)價(jià)等情況進(jìn)行監(jiān)管。

四、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行

政部門(mén)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)，完善配套政

策，結(jié)合實(shí)際制訂具體實(shí)施方案并推動(dòng)落實(shí)落細(xì)，并加

強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)全程監(jiān)督管理和指導(dǎo)，適時(shí)向社會(huì)公布

工作開(kāi)展情況。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照實(shí)施方案，完善組織架

構(gòu)和相關(guān)工作制度，完成醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)，及時(shí)對(duì)

工作開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估。

（二）加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管。各試點(diǎn)市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行

政部門(mén)要按照屬地化管理原則加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和

醫(yī)務(wù)人員行為監(jiān)管。將居家醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

監(jiān)管體系中，加大對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)的檢查指導(dǎo)力度，健

全專(zhuān)項(xiàng)檢查和第三方評(píng)估等工作機(jī)制。暢通投訴、評(píng)議

渠道，接受社會(huì)監(jiān)督，維護(hù)群眾健康權(quán)益。要按照法律

法規(guī)有關(guān)規(guī)定公開(kāi)區(qū)域內(nèi)提供居家醫(yī)療服務(wù)相關(guān)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)、人員處罰等信息，并納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各試點(diǎn)市要重視和加強(qiáng)開(kāi)展老年

人居家醫(yī)療服務(wù)工作的宣傳，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的

政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，凝聚共識(shí)，提升服務(wù)能力。要加強(qiáng)老

年人居家醫(yī)療服務(wù)政策解讀，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。注重

宣傳典型經(jīng)驗(yàn)，為推動(dòng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)快速發(fā)展?fàn)I

造良好社會(huì)氛圍。根據(jù)情況逐漸擴(kuò)大服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量

及服務(wù)項(xiàng)目范圍。

附件：居家醫(yī)療服務(wù)參考項(xiàng)目（試行）

一、診療服務(wù)類(lèi)

（一）健康評(píng)估。

1?常規(guī)評(píng)估

2,認(rèn)知功能評(píng)估

3.腦卒中評(píng)估

4,心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

5.心肺功能評(píng)估

6.肌力評(píng)估

7,跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

8.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

9,心理評(píng)估

10.疼痛評(píng)估

（二）體格檢查。

1.一般查體

2.心電圖

3.血糖測(cè)定

（三）藥物治療。

1,開(kāi)具常見(jiàn)病的用藥處方

2?調(diào)整慢性病的用藥處方

（四）診療操作。

包括拆線、換藥（小）等，具體項(xiàng)目由各?。▍^(qū)、市）

衛(wèi)生健康行政部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況確定。

二、醫(yī)療護(hù)理類(lèi)

（一）基礎(chǔ)護(hù)理。

1.清潔與舒適護(hù)理

2.皮膚護(hù)理

3,生命體征監(jiān)測(cè)

4.物理降溫

5,氧氣吸入

6,霧化吸入

7.吸痰

8,氣管切開(kāi)護(hù)理

9,管飼

10.更換胃管

11.皮下注射（需要皮試的針劑除外）

12.肌肉注射（需要皮試的針劑除外）

13.外周靜脈留置針維護(hù)

14.血糖監(jiān)測(cè)

15.靜脈采血

16.標(biāo)本采集

17.更換尿管

18.膀胱沖洗

19.灌腸

20.肛管排氣

21,直腸給藥

22.引流管護(hù)理

（二）專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理。

1.傷口護(hù)理

2.造口護(hù)理

（三）康復(fù)護(hù)理。

L協(xié)助選擇、使用輔助器具指導(dǎo)

2.翻身訓(xùn)練指導(dǎo)

3.坐起訓(xùn)練指導(dǎo)

4.站立訓(xùn)練指導(dǎo)

5.行走訓(xùn)練指導(dǎo)

6.平衡訓(xùn)練指導(dǎo)

7.肢體訓(xùn)練指導(dǎo)

8,呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)

9,吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)

10.失禁功能訓(xùn)練指導(dǎo)

11.認(rèn)知訓(xùn)練指導(dǎo)

12.言語(yǔ)訓(xùn)練指導(dǎo)

三、康復(fù)治療類(lèi)

（-）康復(fù)評(píng)定。

1.日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

2.肌力和肌張力評(píng)定

3,關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定

4,徒手平衡功能評(píng)定

5.協(xié)調(diào)功能評(píng)定

6?步態(tài)分析與步行功能評(píng)定

（二）康復(fù)治療。

1.平衡與協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練

2,關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練

3,關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

4.步行訓(xùn)練

5.輪椅操作訓(xùn)練

（三）康復(fù)指導(dǎo)。

1.日常生活活動(dòng)能力指導(dǎo)

2,康復(fù)輔助器具（輪椅、助行器、拐杖、手杖等）使用

指導(dǎo)

3?康復(fù)知識(shí)宣教

四、藥學(xué)服務(wù)類(lèi)

（一）用藥評(píng)估。

1.評(píng)估患者疾病、用藥種類(lèi)和服藥情況；

2.評(píng)估患者藥物/食物過(guò)敏情況；

3,用藥后血壓、血糖、肝腎功能指標(biāo)異常情況是否與用

藥有關(guān)；

4,用藥后有無(wú)皮炎、水腫和心悸等不適情況；

5.使用多種藥物對(duì)疾病和身體的影響；

6.停藥或減量后，不良反應(yīng)是否消失或減輕；

7,使用/調(diào)整藥物后的有效性。

（二）用藥指導(dǎo)。

1.指導(dǎo)患者合理、正確用藥，告知藥品用法用量注意事

項(xiàng)等；

2.指導(dǎo)藥品正確儲(chǔ)存方法和藥品效期管理；

3.指導(dǎo)患有多種疾病、使用多種藥品的患者，合理使用

藥物；

4,定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、肝腎功能等指標(biāo)，如有異常及

時(shí)就醫(yī)；

5.指導(dǎo)監(jiān)測(cè)多重用藥、長(zhǎng)期用藥對(duì)身體健康的影響。

五、安寧療護(hù)類(lèi)

（一）癥狀控制。

1.疼痛

2.咳嗽、咳痰

3,惡心、嘔吐

4.便血

5.腹脹

6.水腫

7.發(fā)熱

8.厭食/惡病質(zhì)

9?口干

10.睡眠/覺(jué)醒障礙（失眠）

11.澹妄

（二）舒適照護(hù)。

L居家環(huán)境管理

2,床單位管理

3.口腔護(hù)理

4.飲食與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

5?管道護(hù)理

6.皮膚及會(huì)陰護(hù)理

7.協(xié)助沐浴和床上擦浴

8,床上洗頭

9.排尿異常的護(hù)理

10.排便異常的護(hù)理

11.體位護(hù)理

12.輪椅與平車(chē)使用

13.遺體護(hù)理

（三）心理支持和人文關(guān)懷。

1.心理社會(huì)評(píng)估

2.醫(yī)患溝通

3.幫助患者應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)

4.患者和家屬心理疏導(dǎo)

5,死亡教育

6.患者轉(zhuǎn)介安排與指導(dǎo)

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