臨床路徑下單病種質控管理文檔

編號：Q/ZXYY-R-YWB-002

臨床路徑、單病種質量控制

記錄本

科室：____________

日期：20年

XXXX醫(yī)院

目錄

YL-002臨床路徑、單病種管理制度

二、各科室臨床路徑完成率指標

三、科室臨床路徑、單病種管理實施小組成員及相關職責

四、科室臨床路徑、單病種名單目錄

五、臨床路徑病人登記表

六、臨床路徑月度/‘季度/年度總結

七、臨床路徑病人滿意度調查表

八、單病種病人登記表

九、單病種月度/季度/年度總結

一、YL-002臨床路徑、單病種管理制度

文件名稱臨床路徑、單病種管理制度

文件編號Q/ZXYY-ZY-YW/YL-002總頁數(shù)3

制定部門醫(yī)務部版本號2017-08-E

1范圍

1.1本制度規(guī)定了醫(yī)院臨床路徑、單病種管理規(guī)范

1.2本制度適用于醫(yī)院各臨床路徑、單病種科室。

2規(guī)范性引用文件

2.1《三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則》（衛(wèi)生部2011.12）

2.2《單病種質量管理手冊3.0版》

2.3《臨床路徑管理指導原則（試行）》（衛(wèi)生部2009）

3術語

3.1臨床路徑：臨床路徑（Clinicalpathway）是指針對某一疾病建立一套

標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)

和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少

變異，降低成本，提高質量的作用。相對于指南來說，其內容更簡潔，易讀、適

用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專

科間的協(xié)同性、注重治療的結果、注重時間性。

3.2單病種：單病種是衛(wèi)生部為了加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范臨床診療行為公

布了部分并重的質量控制指標，對醫(yī)療機構規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質量和

醫(yī)療安全，樹立服務質量標桿及指導作用。

4內容

4.1臨床路徑、單病種是指由醫(yī)療、護理及相關人員在疾病診斷明確后，針

對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者醫(yī)

學管理及治療計劃。

4.2院內各科室開展臨床路徑、單病種均需遵守本制度。

4.3各科室臨床路徑、單病種開展應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、

符合倫理的原則，并與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業(yè)技術人員、

相應的設備、設施和質量控制體系；各級醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行相關病種的診療護

理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質量。

4.4設立組織，加強督導：在院長、分管院長的領導下，建立三級醫(yī)療控制

體系負責開展臨床路徑及單病種質量工作，并負責該工作的管理、督導。醫(yī)院成

立臨床路徑、單病種管理委員會，下設管理小組和指導小組。管理小組負責制定

臨床路徑及單病種管理有關規(guī)章制度。指導小組負責對我院臨床路徑、單病種管

理質量進行指導、監(jiān)控和評估，協(xié)調臨床路徑、單病種管理實施過程中遇到1勺問

題。相關科室成立臨床路徑、單病種實施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、

護理人員任成員，個案管理員與主管醫(yī)師主要負責臨床路徑、單病種的實施，臨

床路徑、單病種實施過程的效果評價和分析醫(yī)務部負責臨床路徑、單病種管理

工作、負責相關材料收集和整理及信息分析反饋。

4.5質量控制，評估改進

4.5.1臨床路徑質控流程

4.5.1.1進入路徑病歷的選擇要求：

4.5.1.1.1選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇覆蓋率較大的病種；結合我

院實際，參照衛(wèi)生部已經(jīng)制定的臨床路徑推薦參考文本的病種。選擇最能代表臨

床科室醫(yī)療特色的病種；病種能對應一個明確的ICD-10編碼或一定的編碼范圍。

4.5.1.1.2納入與排除標準：診斷明確者；無其他明顯合并癥；初步判斷可

按路徑管理正常進行；可合并其他疾病，但不影響路徑正常進行或在住院期間無

需特殊處理（檢查和治療）。

4.5.1.2實施過程控制與變異分析各臨床科室確定的臨床路徑病種，原則上

凡符合進入的臨床路徑病例，必須進入路徑并向患者告知征求同意。出現(xiàn)變異、

退出路徑的病例在病程記錄中要有分析。因變異而需退出臨床路徑的病例，經(jīng)治

醫(yī)師與個案管理員，向實施小組報告變異原因和處理措施，提出解決或修正變異

的方法。個案管理員每月匯總相關資料，填寫科室臨床路徑數(shù)據(jù)統(tǒng)計表。

4.5.1.3質量控制指標

4.5.1.3.1診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床

與病理診斷符合率。

4.5.1.3.2治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生

素使用率、病死率、一周內再住院率。

4.5.1.3.3住院E指標：平均住院日、術前平均住院日。

4.5.1.3.4費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術費用、藥拈費

用、檢查費用。

4.5.1.4臨床路徑質量控制的主要措施

4.5.1.4.1按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術

規(guī)程；

4.5.1.4.2健全落實診斷、治療、護理各項制度；

4.5.1.4.3合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；

4.5.1.4.4合理用藥、控制院內感染；

4.5.1.4.5加強危重病人和圍手術期病人管理；

4.5.1.4.6調整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院日。

4.5.2單病種質控流程

4.5.2.1單病種的選擇要求

4.5.2.1.1實施單病種質量控制的病種：根據(jù)《特定（單）病種質量管理手

冊3.0版》的要求，按照衛(wèi)生部制定的六個病種“急性心肌梗塞、心力衰竭、社

區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、缺血性卒中/腦梗塞、慢性阻塞性肺疾病”、三

項手術“儆與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、剖宮產術”以及圍手術期

預防感染、深靜脈血栓，作為我院上報衛(wèi)生部單病種質量監(jiān)測中心的質量管理控

制工作不斷推進。

4.5.2.1.2單病種管理病例排除標準：住院期間曾經(jīng)轉科的病例；入院后48

小時內死亡的病例；已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達到出院標

準而出院的病例。

4.5.2.2實施過程控制與變異分析

單病種患者入住?？?，主管醫(yī)師首先確定是否符合單病種管理病歷標準，按

單病種診療規(guī)范、質控要求診治，井在病歷中如實記錄每一個質控節(jié)點是否按規(guī)

范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病歷中說明理由。科主任或三級醫(yī)師通過業(yè)務查房

認真審查每份病歷的診療過程是否符合質控要求，督促、指導下級醫(yī)師診療工作，

及時發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強化各級醫(yī)寸人員的自我監(jiān)控意識。

4.5.2.3單病種科室每天由專人對出院病歷進行篩選，對符合單病種管理要

求的病歷進行網(wǎng)上直報，保存材料入檔備案。如網(wǎng)上直報不通時，各科室根據(jù)臨

床路徑質量控制指標，自助匯總分析。

4.5.2.4臨床科室的臨床路徑、單病種質量管理實施小組每月對本科室臨床

路徑、單病種質量控制指標進行評價分析，制定整改措施；對臨床路徑病人進行

滿意度調查，月底匯總分析。

4.6醫(yī)務部每季度召開全院臨床路徑、單病種管理科室反饋會，對醫(yī)務人員

進行臨床路徑的滿意度調查，評估分析，提出整改措施并督導科室實施。

4.7臨床路徑單病種質量管理委員會適時召開臨床路徑、單病種管理協(xié)調會

議，解決實施過程中遇到的系統(tǒng)問題，追蹤持續(xù)改進情況。

4.8各臨床科室要高度重視臨床路徑、單病種質量管理工作，細化工作方案,

確定具體工作目標和實施步驟，臨床路徑、單病種實施小組、個案管理員切實履

行職責，信息報送及時、做到責任到人、指標到人，保證臨床路徑、單病種管理

工作順利開展。

4.9本規(guī)定自發(fā)文之口起開始實施，由臨床路徑、單病種管理委員會負責解

釋、說明。

二、各科室臨床路徑完成率指標

科室名稱一季度二季度三季度四季度

腫瘤一區(qū)25354550

腫瘤三區(qū)35404550

腫瘤二區(qū)35404550

眼科50505555

血液內科50505555

胸外科40455050

心血管外科45505050

心血管內科一區(qū)30404550

心血管內科二區(qū)45505050

消化內科35404550

胃腸外科45505050

手足外科30354550

腎內科30404550

神經(jīng)外科一區(qū)25304045

神經(jīng)外科二區(qū)25304045

神經(jīng)內科一區(qū)40455050

神經(jīng)內科二區(qū)45505050

乳腺甲狀腺外科50505555

皮膚科45505050

內分泌科55556060

泌尿外科55556060

口腔科50505555

脊柱外科60607070

呼吸內科45505050

關節(jié)外科40455050

肛腸外科35404550

感染病一區(qū)45505050

感染病二區(qū)35404550

肝膽外科45505050

婦科45505050

風濕免疫科30354550

耳鼻喉科45505050

兒科一區(qū)40455050

兒科三區(qū)40455050

兒科二區(qū)45505050

創(chuàng)傷骨科55556060

產科一區(qū)60607070

產科二區(qū)60607070

三、科室臨床路徑、單病種實施小組

根據(jù)要求成立我科室科室臨床路徑、單病種實施小組；由實施臨床路徑的臨

床科室主任任組長，科室副主任和科室醫(yī)、護骨干任成員。實施小組設立個案管

理員。人員名單如下：

組長：科室主任

成員：科室副主任、科室醫(yī)療護理骨干多人（3-5人）

個案管理員：科室骨干1-2人。

職責：

1、主要負責本科室臨床路徑、單病種的實施，包括病種的選擇，表單的設

計、路徑的輸入校正。

2、臨床路徑、單病種實施過程的效果評價和分析，包括基礎數(shù)據(jù)收集、整

理、分析總結。

3、對臨床路徑病人及醫(yī)務人員進行滿意度調查，對本科室臨床路徑、單病

種管理提出改進意見并組織實施。

4、接收檢查反饋，對反饋的問題分析整改。

四、科室臨床路徑、單病種名單

臨床路徑病種名單

序號疾病名稱

1XXXXXX

2XXXXXXXXX

3XXXXXX

4

5

單病種名單

序號疾病名稱

1XXXXXX

2XXXXXXXXX

3XXXXXX

4

5

五、臨床路徑患者登記表

科室住院號病人姓名入院時間出院時間納入路徑醫(yī)生執(zhí)行情況入徑診斷診斷編號

六、臨床路徑月度/季度/年度總結表

臨床路徑月度總結表2017年7月

路徑名稱入徑完成退出未入

骨質疏松癥201822

腰椎間盤突出癥171525

腰椎骨折10912

坐骨神經(jīng)痛10911

頸椎病7435

腰椎管狹窄癥4311

骨折術后1101

合計69591017

本月共有臨床路徑病人共86人，入徑69人，入徑率80.23%?？偝鲈喝藬?shù)

122人，入徑率占總出院人數(shù)79.45%,完成率占總出院人數(shù)59.79%。

骨質疏松癥20人，完成18人，入頸椎病7人,完成4人,入腰椎骨折10

人，完成9人，入腰椎管狹窄4人，完成3人，腰椎間盤突出癥17人，完成15

人，坐骨神經(jīng)痛10人，9人完成，骨折術后1人，完成1人。

共完成59人，完成率87.93%。

1、腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥（非內固定物）2017.07

序號項目內容6月份7月份7/6月比較

效率指

1平均住院日6.811.4-11.63

標

病種死亡率（％）00

治愈好轉率（％）100100

醫(yī)院感染發(fā)生率（%）00

手術病人手術部位感染率

效果指00

2（%）

標

術后死亡率（%）00

30日再住院率（％）00

非計劃再手術率（%）00

并發(fā)癥發(fā)生率（%）00

該病種住院患者總人數(shù)2322

進入路徑人數(shù)1917

工作指完成路徑人數(shù)1715

3

標變異人數(shù)22

進入率(%)82.6177.27-5.34

完成率(%)89.4788.24-1.24

衛(wèi)生經(jīng)平均總費用1842117450-5.27

4濟學指平均總藥費30822641-14.31

標平均耗材費3337503450.85

1.1效率指標：平均住院日

未行內固定病人，平均住院日11.4天,

比6月份的12.9天下降了11.63%。乎均住院日

行內固定手術病人7月份僅有1人，比JL。

較意義不大，暫不作比較?！?1LJ2

1-

7

□E

6、；3

1

92.00■6JJ'7月|

90.00

88.00

85.00

84.00

82.00

80.00

78.00

76.00

74.00

72.00

70.00

6月份7月份

--進入率＜%)―?完成軍(%)

1.2效果指標：

本月治愈好轉率、甲級愈合率100%,無30天再住院，無非計劃再次手術,

無住院死亡和術后死亡，無手術并發(fā)癥和合并癥。

1.3工作指標：

本月入徑率77.27%,比上月略下降了5.34%。腰椎病人有23人，2人因要

求保守治療,2人診斷不明，還有1人合并嚴重內科疾病而未入路徑。入路徑17

人,完成率88.24%,較上月下降了1.24%o

衛(wèi)生經(jīng)濟學指標

一單病種次均總費用

--單病種次均總藥呢

一單病種次懶材費

7月份

1.4衛(wèi)生經(jīng)濟學指標

7月份的平均總費用較6月份下降了5.27%,平均總藥費下降了14.31%,

但耗材增加了50.85%。

2、骨質疏松癥

骨質疏松癥（非手術）2017.07

序號項目內容6月份7月份7/6月比較

效率指

1平均住院日6.85.2-23.53

標

病種死亡率（％）00

治愈好轉率（％）100100

醫(yī)院感染發(fā)生率（%）00

手術病人手術部位感染率

效果指00

2（%）

標

術后死亡率（%）00

30日再住院率（%）00

非計劃再手術率⑼00

并發(fā)癥發(fā)生率（%）00

該病種住院患者總人數(shù)2022

工作指

3進入路徑人數(shù)1820

標

完成路徑人數(shù)1618

變異人數(shù)22

進入率（％）90.0090.910.91

完成率（%）88.8990.001.11

衛(wèi)生經(jīng)平均總費用87486800-22.27

4濟學指平均總藥費381338440.81

標平均耗材費12668-46.03

2.1效率指標

平均住院曰

■&H■7月

本有平均住院天數(shù)5.2天，低于上月23.53%,其中600150僅住院2天。

2.2效果指標

本月治愈好轉率、甲級愈合率100%,無30天再住院，無非計劃再次手術,

無住院死亡和術后死亡，無手術并發(fā)癥和合并癥。

2.3工作指標

6、7月對比

91.50

91.00

90.50

90.00

8950

89.00

8850

88.00

87.50

6月份7月份

一一進入率（%）—我成率（％）

本月共22骨質疏松病人，2人因診斷不明未入路徑，20人入路徑，完成率

90%,比上月略IWJ。

2.4衛(wèi)生經(jīng)濟學指標

衛(wèi)生經(jīng)濟學指標

10000

9000

8000

7000

6000■平均總責用

5000■平均總藥費

口平均耗材費

4000

3000

2000

1000

平均總費用6800元,較上月下降了22.27%,平均耗材68元下降了46.03%。

平均藥費基本持平。

3、變異情況：其中腰椎間盤突出癥病人2人變異退出路徑，其中1人因開

始要求手術后又要求保守（644983）,住院31天出院，1人更改主要診斷而變

異退出路徑（647264）。骨質疏松癥病人2例因病人個人原因退出。

4、臨床路徑滿意度調查表

本月度臨床路徑滿意度調查，發(fā)現(xiàn)患者對住院的飲食滿意度不高，反映購

買不方便。

5、上月問題整改情況

二、存在問題：

1、變異退出原因分析。XXXXXXXX

2、腰椎間盤突出癥的耗材明顯增加。

三、分析：

7月份腰椎間盤突出癥的病人有9人耗材費超過6000元，考慮與使用椎間

盤鏡系統(tǒng)進行手術有關，屬治療需要。

四、整改措施：

1、進行XXX管理，減少變異退出病例。

2、使用椎間盤系統(tǒng)進行手術屬微創(chuàng)手術，目前臨床治療腰椎間盤突出癥的

趨勢，此為治療需要，暫不需整改。

但需注意非治療必須的耗材使用，避免不必要的輔助藥物使用。

脊柱外科

2017.8.14

臨床路徑季度總結模板

一、臨床路徑執(zhí)行情況匯總：

■入徑

■完成

Figure1臨床路徑執(zhí)行情況匯總2017年第2季度

2017年第2季度脊柱外科共有臨床路徑病人共256人，入徑181人，入徑

率70.70%。第2季度總脊柱外科總出院人數(shù)263人,入徑率占總出院人數(shù)68.82%,

完成路徑144人，完成率占入徑人數(shù)的79.65%,占全科總出院人數(shù)54.75%O

其中腰椎滑脫癥完成率最好，100%,但頸椎病入徑率不高，完成率低僅

30%o腰椎骨折完成率64.24%。

路徑名稱入徑完成退出未入完成率

骨質疏松癥564881085.71

腰椎間盤突出癥443682681.82

坐骨神經(jīng)痛31283090.32

腰椎管狹窄癥17152988.24

腰椎骨折1495364.29

骨折術后541180.00

腰椎滑脫癥4403100.00

頸椎病10372330.00

合計181144347579.56

1、腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥（非內固定物）2017第2季度

序號項目內容第1季度第2季度率比％

1效率指標平均住院日11.813.()10.17

病種死亡率（%）00

治愈好轉率（％）100100

2效果指標

醫(yī)院感染發(fā)生率（%）00

手術病人手術部位感染率00

(%)

術后死亡率（%）00

30日再住院率（%）00

非計劃再手術率（益）00

并發(fā)癥發(fā)生率（％）1)0

該病種住院患者總人數(shù)4270

進入路徑人數(shù)2844

完成路徑人數(shù)2636

3工作指標

變異人數(shù)28

進入率（％）66.6762.86-3.81

完成率（%）92.8681.82-11.04

平均總費用1701316226-4.63

衛(wèi)生經(jīng)濟

4平均總藥費32453241-0.12

學指標

平均耗材費30472794-8.30

腰椎間盤突出癥（有內固定物）2017第2季度

序號項目內容第1季度第2季度率比外

1效率指標平均住院日12.613.24.76

平均總費用46464478272.93

衛(wèi)生經(jīng)濟

2平均總藥費4961583417.60

學指標

平均耗材費203832298212.75

1.1.1效率指標：立均住院日

——有內固定平均住院日

——無內固定平均住院日

未行內固定病人本季度平均住院日13.0天，比第1季度的11.8天增加了

l（）.17%o其中病人641391因開始要求保守治療，后又要求手術治療，前后共住

院20天。病人512492、641234均為類似原因，住院各19天，導致平均住院天

數(shù)增加。

行內固定手術病人平均住院日13.2天，也比第1季度增加4.76%,未超過

5%,比較意義不大，暫不作比較。其中病人277797因有糖尿病，術前給以控制

血糖轉內分泌科7天，后又轉回我科手術，導致住院天數(shù)達19天，導致平均住

院天數(shù)增加。

1.2效果指標：

本季度效果指標良好，無異常指標。治愈好轉率、甲級愈合率100%，無

30天再住院，無非計劃再次手術，無住院死亡和術后死亡，無手術并發(fā)癥和合

并癥。

1.3工作指標：

第一二季度對比

92

90

88

86

84

82

80

78

76

74

72

70

第一季度第二季度

一一進入率（％）一?一完成率（%）

1.3入徑率與完成率

本季度雖然入徑人數(shù)明顯增加，但入徑率62.86%比上季度的66.67%略下降

了3.81%。有26人未入路徑，其中***醫(yī)生14例、***醫(yī)生8例未入路徑。

完成率81.82%,比上季度92.86%下降了11.04%。

1.4衛(wèi)生經(jīng)濟學指標

腰椎間盤突出癥病人平均費用

50000

?第一季度有內固定

40000

30000■第二季度有內固定

20000■第一季度無內固定

10000

■第二季度無內固定

0

本季度的尢內固定的腰椎間盤突出癥病人的平均總費、藥費及耗材費用均

較第1季度下降。而有內固定的病人各項費用均較上季度增加，平均總藥費和耗

材費分別增加了17.60%和12.75%。

藥費：其中病人277797用藥8324元，645236用藥7952元，367518用藥

7107元，主要藥品為輔助用藥鹿瓜多肽或骨瓜提取物。

耗材：其中病人639048耗材26873元，448940耗材28991元，642718耗

材28461元，644930耗材28432元。這些人都使用了國產的椎弓根釘棒系統(tǒng)。

2、骨質疏松癥

骨質疏松癥（非手術）2017第2季度

序

號項目內容第1季度第2季度差率比%

1效率指標平均住院日4.94.900.00

病種死亡率（%）00

治愈好轉率（%）100100

醫(yī)院感染發(fā)生率4）00

手術病人手術部位感染率

00

2效果指標（%）

術后死亡率（%）00

30日再住院率（%）00

非計劃再手術率（％）00

并發(fā)癥發(fā)生率（％）00

該病種住院患者總人數(shù)4266

進入路徑人數(shù)2856

完成路徑人數(shù)2648

3工作指標

變異人數(shù)28

進入率（%）66.6784.8518.18

完成率（％）92.8685.71-7.14

平均總費用66396442-197-2.97

衛(wèi)生經(jīng)濟學

4平均總藥費37943286-508-13.39

指標

平均耗材費104216112107.69

接受手術治療病人

序

號項目內容第1季度第2季度差率比％

1效率指標平均住院日9.36.8-2.5-26.88

平均總費用3099225980-5012-16.17

衛(wèi)生經(jīng)濟學

2平均總藥費287630431675.81

指標

平均耗材費2007216002-4070-20.28

2.1效率指標

本季度保守治療平均住院天數(shù)4.9天，與上季度持平。而接受手術治療病

人，平均住院天數(shù)6.8天，低于上月9.3天26.88%。

2.2效果指標

本季度效果指標良好，治愈好轉率、甲級愈合率100%,無30天再住院，

無非計劃再次手術，無住院死亡和術后死亡，無手術并發(fā)癥和合并癥。

2.3工作指標

第一二季度對比

?,第一季度?■第二季度

2.3入路率與完成率

本季度共66骨質疏松病人，入路率84.85%，高于上季66.67%。有10人因

診斷不明、嚴重內科疾病、要求保守治療未入路徑，其中***醫(yī)生有8例病人未

入路徑。

56人入路徑，完成48人，完成率85.71%。

2.4衛(wèi)生經(jīng)濟學指標

骨質疏松癥病人平均費用（后三個為有手術者）

35000

30000.■第一季度

25000■第二季度

20000

15000

10000

5000

0

,平均總藥費

保守治療病人平均總費用6442元，比上季度的6639元下降（2.97%。平

均藥費3286元，較上季度3794元下降了13.39%。但耗材216元，較上季度104

元增加了107.69%o

手術病人平均總費用25980元，較上季度30992元下降了16.17%。平均藥

費3043元,較上月的2876元增加了5.81%。耗材費16002元比上季度20072元

下降了20.28%。

3、變異情況

本季度腰椎間盤突出癥病人共有8人中途退出路徑，其中有4例為***去生

主管病人。骨質疏松癥病人有8例病人變異退出，其中有6例為***醫(yī)生主管病

Ao

4、臨床路徑滿意度調查表

本季度臨床路徑滿意度調查，發(fā)現(xiàn)患者對住院的飲食滿意度不高，反映購

買不方便。

5、上季度存在問題的整改情況(下次季度分析時一定要有)

二、存在問題：

1、頸椎病病人臨床路徑入徑率不到，有高達23人未入路徑。入徑后完成

率也不高，有7人退出，僅完成了3例，完成率3()%。

2、腰椎骨折病人臨床路徑完成率不高，有5人退出，完成率64.29%,低

于要求的70%o

3、腰椎間盤突出癥病人平均住院天數(shù)增加，使用內固定患者的藥費及耗材

費增力口。

4、骨質疏松癥病人保守治療的耗材費增加。

5、腰椎間盤突出癥和骨質疏松癥的入徑率和完成率還有提高的空間沒有開

發(fā)。

二、分析：

1、頸椎病目前的治療宣傳不足，很多病人對其手術治療有顧慮，導致入徑

率低。下決心做手術的患者，在住院完善術前準各期間乂被其他因素影響，改變

主意要求保守治療。此現(xiàn)象在東營及其他地區(qū)級市十分普遍。

目前沒有頸椎病保守治療的臨床路徑。

2、腰椎骨折病人退出路徑主要還是主管醫(yī)師對路徑管理不熟悉，也有病人

要求自動出院的原因。

3、腰椎間盤突出癥病人入院后先要求保守治療，保守治療效果差，疼痛不

能耐受又要求手術的病人在我院也不少見。主要原因還是對手術治療不了解，對

手術的恐懼導致。

手術治療的病人使用耗材及藥費增加，主要是輔助藥物和內固定物的使用。

4、保守治療的骨質疏松癥病人耗材費增加，雖達107.69%,但總共超了112

元。如此少的費用增加，可能是多部門多環(huán)節(jié)導致，暫時無法分析。

5、部分醫(yī)生對臨床路徑的入徑標準和變異退出標準掌握不足。

四、整改措施：

1、利用微信等網(wǎng)絡平臺，向人民群眾宣傳頸椎病、腰椎間盤突出癥的治療

常識，減少病人對此類疾病因無知而導致的恐懼。

2、制定XXX措施，減少變異退出病例。

3、要求全科醫(yī)生利用晨會時間，學習臨床路徑的入徑指征和退出指征，小

得隨意拒入或退出路徑，提高路徑的利用率。尤其是***、***、***醫(yī)生。

4、根據(jù)術中情況，避免非治療必須的耗材使用，下季度費用仍有增加的醫(yī)

生，將給以處罰。輔助藥物不得超期使用，七葉皂甘鈉術后只能使用7天。

脊柱外科

2017.8.14

年度臨床路徑總結

一、臨床路徑執(zhí)行情況匯總:

100.00%

90.00%

80.00%

70.00%

一入徑率

60.00%

50.00%完成率

40.00%

30.00%?入徑人數(shù)占出院人數(shù)

20.00%比例

10.00%

0.00%

Figure22017年度臨床路徑入徑、完成率匯總

1、路徑入徑及完成情況：

2017年脊柱外科共有1089名病人，其中符合路徑777人，入徑597人，入

徑率76.87%,比去年78.63%略低。完成路徑144人，完成率平均84.98%,比去

年的81.18%增加，占全科總出院人數(shù)54.75%,比去年的34.91%增加。

序號科室名稱入徑率完成率入徑人數(shù)占出院人數(shù)比例

1月脊柱外科70.59%80.56%50.70%

2月脊柱外科77.36%87.80%55.41%

3月脊柱外科86.89%88.68%64.63%

4月脊柱外科63.93%79.49%48.15%

5月脊柱外科76.71%80.36%57.73%

6月脊柱外科84.13%83.02%62.35%

7月脊柱外科79.45%87.93%59.79%

8月脊柱外科83.82%84.21%58.16%

9月脊柱外科79.59%94.87%15.35%

10月脊柱外科73.13%87.76%50.52%

H月脊柱外科74.07%88.33%54.05%

12月脊柱外科72.73%76.79%50.91%

匯總76.87%84.98%54.81%

2、各路徑執(zhí)行情況。

路徑名稱完成匯總

骨質疏松癥208

腰椎間盤突出癥149

坐骨神經(jīng)痛110

腰椎管狹窄癥68

腰椎骨折67

頸椎病56

骨折術后22

腰椎滑脫癥16

總計696

其中骨質疏松癥和腰椎間盤突出癥病人完成路徑的數(shù)量最多。

2.1效率指標：

骨質疏松癥（非手術）2017

序號項目內容20162017比率

1效率指標平均住院日5.265.585.96

病種死亡率（％）00

治愈好轉率（％）100100

醫(yī)院感染發(fā)生率（%）00

手術病人手術部位感

00

2效果指標染率（%）