慢性腎功能衰竭的護(hù)理查房

慢性腎功能衰竭的護(hù)理查房病例介紹患者男性，68歲，因“反復(fù)水腫伴乏力3年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴乏力、腰酸，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高（具體數(shù)值不詳），診斷為“慢性腎功能衰竭”，給予保腎、利尿等對癥治療，癥狀時有反復(fù)。1周前，患者因勞累后上述癥狀加重，水腫蔓延至全身，伴尿量減少，每日約500ml，為進(jìn)一步診治收入我科。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有糖尿病病史8年，一直服用二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓160/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，全身皮膚黏膜輕度黃染，顏面及雙下肢重度水腫。心肺聽診無明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白65g/L；尿常規(guī)示蛋白（+++），潛血（++）；腎功能示血肌酐850μmol/L，尿素氮28mmol/L；電解質(zhì)示血鉀5.8mmol/L，血鈉132mmol/L；血糖12.6mmol/L；甲狀旁腺激素（PTH）560pg/ml。影像學(xué)檢查：腎臟B超提示雙腎萎縮，皮質(zhì)變薄。護(hù)理評估身體狀況1.水腫：患者全身重度水腫，與腎功能減退導(dǎo)致水鈉潴留及大量蛋白尿引起低蛋白血癥有關(guān)。2.貧血：血紅蛋白65g/L，患者有面色蒼白、乏力等表現(xiàn)，主要是由于腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素減少、鐵攝入不足、毒素對骨髓造血功能的抑制等因素導(dǎo)致。3.高血壓：血壓160/90mmHg，高于平時控制水平，與水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等因素有關(guān)。4.高鉀血癥：血鉀5.8mmol/L，可能與腎功能衰竭導(dǎo)致鉀排泄減少、攝入過多含鉀食物或藥物、組織損傷等因素有關(guān)。高鉀血癥可引起心律失常，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心臟驟停，危及生命。5.鈣磷代謝紊亂：甲狀旁腺激素（PTH）560pg/ml，升高明顯，提示存在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。慢性腎功能衰竭患者腎臟排磷減少，導(dǎo)致血磷升高，血鈣降低，刺激甲狀旁腺分泌PTH，引起鈣磷代謝紊亂，可導(dǎo)致腎性骨病。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與患者食欲減退、消化功能紊亂、蛋白質(zhì)丟失等因素有關(guān)。心理-社會狀況患者因疾病反復(fù)發(fā)作，且病情逐漸加重，對治療效果感到擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等情緒。同時，長期的醫(yī)療費用支出給家庭帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者存在一定的心理壓力。護(hù)理診斷1.體液過多：與腎功能減退導(dǎo)致水鈉潴留及低蛋白血癥有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、消化功能紊亂、蛋白質(zhì)丟失等因素有關(guān)。3.有感染的危險：與機(jī)體抵抗力下降、貧血、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。4.活動無耐力：與貧血、水腫、心功能減退等因素有關(guān)。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、心力衰竭、腎性骨病等。護(hù)理目標(biāo)1.患者水腫減輕，體重逐漸恢復(fù)正常。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，血清蛋白水平升高。3.患者住院期間未發(fā)生感染。4.患者活動耐力逐漸增強(qiáng)，能進(jìn)行日?；顒?。5.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。6.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免病情惡化。護(hù)理措施一般護(hù)理1.休息與活動：患者應(yīng)絕對臥床休息，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，增加腎血流量。水腫消退、血壓平穩(wěn)后，可逐漸增加活動量，但要避免過度勞累。協(xié)助患者做好生活護(hù)理，如洗漱、進(jìn)食、排便等。2.飲食護(hù)理（1）蛋白質(zhì)：給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，以動物蛋白為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉等，蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)患者的腎功能情況而定，一般為0.6-0.8g/（kg·d）。同時，可適當(dāng)補(bǔ)充必需氨基酸，以滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求。（2）熱量：保證足夠的熱量攝入，一般為30-35kcal/（kg·d），以減少蛋白質(zhì)的分解?？蛇x用碳水化合物和脂肪作為熱量的主要來源，如米飯、面條、植物油等。（3）水和鈉：根據(jù)患者的水腫情況和尿量控制水和鈉的攝入。水腫明顯、尿量減少時，應(yīng)嚴(yán)格限制水和鈉的攝入，每日進(jìn)水量為前一日尿量加500ml左右，鈉鹽攝入量不超過3g/d。（4）鉀：高鉀血癥患者應(yīng)避免食用含鉀高的食物，如香蕉、橘子、土豆、菠菜等。（5）鈣和磷：適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，如碳酸鈣、葡萄糖酸鈣等，同時限制磷的攝入，避免食用含磷高的食物，如動物內(nèi)臟、堅果等。病情觀察1.生命體征：密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，尤其是血壓的波動情況，及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象等并發(fā)癥。2.水腫情況：觀察患者水腫的部位、程度、消長情況，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，定期測量體重，以判斷水腫的變化和治療效果。3.實驗室檢查結(jié)果：定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)，了解患者的貧血、腎功能、電解質(zhì)紊亂及血糖控制情況，及時調(diào)整治療方案。4.并發(fā)癥的觀察：密切觀察患者有無高鉀血癥、心力衰竭、腎性骨病等并發(fā)癥的表現(xiàn)，如心律失常、呼吸困難、骨痛等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并配合處理。用藥護(hù)理1.降壓藥：遵醫(yī)囑按時給予降壓藥，如硝苯地平緩釋片、貝那普利等，密切觀察血壓變化及藥物不良反應(yīng)，如低血壓、干咳等。2.促紅細(xì)胞生成素：皮下注射促紅細(xì)胞生成素，以糾正貧血。用藥期間定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白的變化，同時補(bǔ)充鐵劑、葉酸等造血原料。3.利尿劑：根據(jù)患者的水腫情況和尿量，遵醫(yī)囑給予利尿劑，如呋塞米、螺內(nèi)酯等。用藥期間注意觀察尿量、電解質(zhì)變化，防止發(fā)生低鉀血癥、低鈉血癥等不良反應(yīng)。4.鈣劑和磷結(jié)合劑：遵醫(yī)囑給予鈣劑和磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、司維拉姆等，以糾正鈣磷代謝紊亂。用藥時注意觀察患者有無高鈣血癥的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、多尿等。心理護(hù)理1.關(guān)心患者：主動與患者溝通，了解其心理需求和擔(dān)憂，給予關(guān)心和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。2.健康教育：向患者及家屬介紹慢性腎功能衰竭的病因、治療方法、預(yù)后等知識，讓他們了解疾病的發(fā)展過程和注意事項，增強(qiáng)治療信心。3.心理支持：鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，耐心傾聽其訴說，給予心理支持和疏導(dǎo)。同時，指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解焦慮情緒。預(yù)防感染1.病室環(huán)境：保持病室整潔、安靜、通風(fēng)良好，定期進(jìn)行空氣消毒，減少探視人員，防止交叉感染。2.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，定期更換床單、衣物，避免皮膚破損。水腫患者應(yīng)注意防止壓瘡的發(fā)生，定時翻身，按摩受壓部位。3.口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染。4.呼吸道護(hù)理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，防止肺部感染。對于長期臥床的患者，可協(xié)助其翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。護(hù)理評價1.患者水腫逐漸減輕，體重較入院時下降，24小時尿量逐漸增加，說明體液過多的護(hù)理診斷得到有效改善。2.患者食欲逐漸增加，血清蛋白水平有所升高，營養(yǎng)狀況得到一定改善，營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理診斷得到部分緩解。3.患者住院期間未發(fā)生感染，說明預(yù)防感染的護(hù)理措施有效。4.患者活動耐力逐漸增強(qiáng)，能在他人協(xié)助下進(jìn)行日?；顒樱顒訜o耐力的護(hù)理診斷得到改善。5.患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理，說明心理護(hù)理取得了良好的效果。6.密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理了高鉀血癥等潛在并發(fā)癥，避免了病情惡化。健康指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹飲食治療的重要性和具體方法，指導(dǎo)患者堅持優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量、低鹽、低鉀、低磷飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。2.休息與活動：指導(dǎo)患者合理安排休息和活動，避免過度勞累。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項，囑患者按時服藥，不得隨意增減藥量或停藥。4.自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測血壓、體重、尿量等指標(biāo)，定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等，如有異常及時就醫(yī)。5.心理調(diào)適：鼓勵患者保持樂觀的心態(tài)，正確面對疾病，積極參加社交活動，緩解心理壓力。