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文檔簡介

病歷書寫規(guī)范考試試題及答案一、單項選擇題(每題2分,共20分)1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》,門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在何時完成?A.接診當時B.接診后1小時內(nèi)C.接診后2小時內(nèi)D.接診后當日下班前2.入院記錄應在患者入院后多長時間內(nèi)完成?A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時3.首次病程記錄的完成時間要求是:A.患者入院后6小時內(nèi)B.患者入院后8小時內(nèi)C.患者入院后12小時內(nèi)D.患者入院后24小時內(nèi)4.搶救記錄應在搶救結束后多長時間內(nèi)補記,并注明補記時間?A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時5.上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院后多長時間內(nèi)完成?A.24小時B.48小時C.72小時D.1周6.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,正確的修改方式是:A.用刀片刮除后書寫B(tài).用涂改液覆蓋后書寫C.劃雙線刪除并簽名D.直接在錯字上覆蓋正確文字7.死亡病例討論記錄應在患者死亡后多長時間內(nèi)完成?A.1周B.2周C.3天D.5天8.手術記錄應當由術者書寫,特殊情況下由第一助手書寫時,需經(jīng)誰審核簽名?A.科主任B.護士長C.術者D.住院醫(yī)師9.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,其目的是:A.方便統(tǒng)計工作量B.確保電子病歷的真實性C.便于系統(tǒng)維護D.提高書寫效率10.新生兒出生記錄應在出生后多長時間內(nèi)完成?A.1小時B.2小時C.30分鐘D.立即二、填空題(每空1分,共20分)1.病歷書寫應遵循________、________、________、________、________、________的原則。2.主訴應簡明扼要,一般不超過________字,能反映疾病的________和________。3.現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”需記錄發(fā)病以來曾在何處就診、做過何種檢查、診斷為何種疾病、經(jīng)過何種治療(包括________、________、________等)及其效果。4.首次病程記錄的內(nèi)容包括________、________、________三部分。5.死亡記錄應在患者死亡后________小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄________)、死亡原因、死亡診斷等。6.電子病歷的歸檔時間為患者________后或________后。三、簡答題(每題8分,共32分)1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。2.簡述上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求(需包含記錄內(nèi)容、記錄時限、簽名要求)。3.簡述手術同意書的必備內(nèi)容。4.簡述電子病歷與紙質病歷的主要區(qū)別(至少列出5點)。四、病例分析題(28分)以下為某患者的住院病歷片段(模擬),請根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》指出其中存在的5處以上不規(guī)范問題,并說明正確書寫要求?;颊哔Y料:張某,男,65歲,因“反復胸悶3年,加重伴胸痛2小時”于2023年10月10日10:00入院。既往有“高血壓”病史5年,未規(guī)律服藥。否認糖尿病史。入院記錄(2023年10月10日18:00完成)主訴:反復胸悶3年,加重伴胸痛。現(xiàn)病史:患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶,位于心前區(qū),每次持續(xù)約5分鐘,休息后緩解,未診治。2小時前情緒激動后胸悶加重,伴胸骨后壓榨性疼痛,無放射,未處理,急診入院。既往史:高血壓5年。個人史、家族史:無特殊。體格檢查:T36.5℃,P88次/分,R20次/分,BP160/100mmHg;雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音;心界不大,心率88次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;腹軟,無壓痛。輔助檢查:急診心電圖(2023年10月10日9:30)示ST段II、III、aVF導聯(lián)抬高0.2mV;心肌酶譜(10:00):肌鈣蛋白I2.5ng/mL(正常<0.04ng/mL)。初步診斷:1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死;2.高血壓病。首次病程記錄(2023年10月10日19:00完成)患者老年男性,因“反復胸悶3年,加重伴胸痛2小時”入院。查體:BP160/100mmHg,余無異常。輔助檢查提示心肌梗死。診斷:急性下壁心肌梗死、高血壓病。處理:予以阿司匹林300mg嚼服,氯吡格雷300mg口服,低分子肝素抗凝,硝酸甘油擴冠。搶救記錄(患者于10月10日22:00突發(fā)意識喪失,心電監(jiān)護示室顫,立即予以電除顫1次,約22:15恢復竇性心律)患者突發(fā)室顫,立即電除顫,搶救成功。上級醫(yī)師查房記錄(2023年10月12日10:00記錄)上級醫(yī)師查看患者后指示:繼續(xù)當前治療,觀察病情變化。答案一、單項選擇題1.A(門急診病歷需即時完成)2.D(入院記錄應在24小時內(nèi)完成)3.B(首次病程記錄需入院8小時內(nèi)完成)4.C(搶救記錄需6小時內(nèi)補記)5.B(上級醫(yī)師首次查房需48小時內(nèi)完成)6.C(錯字應劃雙線刪除并簽名)7.A(死亡病例討論需1周內(nèi)完成)8.C(手術記錄由第一助手書寫時需術者審核簽名)9.B(電子病歷身份標識確保真實性)10.C(新生兒出生記錄需30分鐘內(nèi)完成)二、填空題1.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2.20、部位、性質(或時間、程度)3.藥物、手術、物理治療4.病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃5.24、病情演變及搶救經(jīng)過6.出院、死亡三、簡答題1.現(xiàn)病史的主要內(nèi)容包括:(1)起病情況與患病時間;(2)主要癥狀的特點(部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素);(3)病因與誘因;(4)病情的發(fā)展與演變(癥狀的變化及新癥狀的出現(xiàn));(5)伴隨癥狀(與主要癥狀相關的陽性或陰性癥狀);(6)診治經(jīng)過(外院檢查、診斷、治療及效果);(7)一般情況(飲食、睡眠、體重、大小便等)。2.上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求:(1)記錄內(nèi)容:包括上級醫(yī)師對病史、體征的補充,對輔助檢查結果的分析,對病情的評估,對診斷、鑒別診斷的意見,進一步檢查及治療的指導意見等;(2)記錄時限:上級醫(yī)師首次查房需在患者入院48小時內(nèi)完成,日常查房記錄視病情需要記錄(如病危患者每天至少1次,病重患者至少2天1次,病情穩(wěn)定患者至少3天1次);(3)簽名要求:記錄后需由查房醫(yī)師審閱并簽名。3.手術同意書的必備內(nèi)容:(1)患者姓名、性別、年齡、科別、病案號;(2)手術名稱、目的;(3)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險(包括麻醉風險、術中或術后可能出現(xiàn)的意外、并發(fā)癥及不良后果);(4)患者或家屬簽署意見并簽名;(5)醫(yī)師簽名及簽署日期。4.電子病歷與紙質病歷的主要區(qū)別:(1)存儲方式:電子病歷以數(shù)字化形式存儲,紙質病歷為紙質載體;(2)修改規(guī)范:電子病歷需保留修改痕跡(包括修改人、修改時間、修改內(nèi)容),紙質病歷需劃雙線刪除并簽名;(3)簽名方式:電子病歷需使用電子簽名(符合《電子簽名法》),紙質病歷為手寫簽名;(4)復制功能:電子病歷可通過系統(tǒng)復制粘貼,但需避免拷貝錯誤(如張冠李戴),紙質病歷需手動抄寫;(5)歸檔管理:電子病歷需定期備份并長期保存(至少30年),紙質病歷需按病案室要求裝訂保存;(6)訪問權限:電子病歷需設置不同角色的訪問權限,紙質病歷通過物理存放限制訪問。四、病例分析題(需至少指出5處問題,每處5分,共28分)不規(guī)范問題及正確要求:1.主訴不完整:原主訴為“反復胸悶3年,加重伴胸痛”,缺少胸痛的時間限定(如“2小時”)。正確主訴應為“反復胸悶3年,加重伴胸痛2小時”(主訴需包含癥狀的時間、部位、性質)。2.現(xiàn)病史內(nèi)容缺失:現(xiàn)病史未記錄患者發(fā)病以來的一般情況(如飲食、睡眠、大小便、體重變化等),也未詳細描述胸痛的放射部位(原記錄“無放射”需明確是否有放射可能)、緩解或加重因素(如含服硝酸甘油是否有效)。3.首次病程記錄結構不完整:首次病程記錄缺少“擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)”部分。正確內(nèi)容應包括:-診斷依據(jù)(病史、癥狀、體征、輔助檢查);-鑒別診斷(如心絞痛、主動脈夾層、肺栓塞等)及鑒別要點。4.搶救記錄不規(guī)范:原搶救記錄未注明補記時間(患者22:00搶救,記錄應在6小時內(nèi)補記并注明“于XX時間補記”),且未詳細記錄搶救過程(如除顫能量、用藥(腎上腺素劑量、給藥時間)、搶救參與人員、患者生命體征變化等)。5.上級醫(yī)師查房記錄不規(guī)范:-時限問題:患者10月10日入院,上級醫(yī)師首次查房應在48小時內(nèi)(即10月12日10:00前),但記錄中未明確是否為首次查房(若為首次查房,時間符合要求;若為日常查房,需根據(jù)病情頻率記錄);-內(nèi)容過于簡略:未體現(xiàn)上級醫(yī)師對病史、體征的補充(如是否追問高血壓具體數(shù)值、用藥史)、對輔助檢查的分析(如心電圖ST段抬高的意義)、

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