病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(答案)_第1頁
病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(答案)_第2頁
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文檔簡介

病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(答案)一、單項選擇題(每題2分,共20分)1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》,門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成,因搶救急?;颊呶茨芗皶r書寫的,應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明?A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案:C2.下列屬于主觀病歷資料的是?A.體溫單B.化驗單(檢驗報告)C.上級醫(yī)師查房記錄D.醫(yī)學影像檢查資料答案:C3.住院病歷中,首次病程記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成?A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案:B4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成?A.1日B.3日C.5日D.7日答案:D5.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料不包括?A.病程記錄B.手術(shù)同意書C.病理報告D.會診意見答案:D(注:根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》,主觀病歷如會診意見一般不在復(fù)印范圍內(nèi),客觀病歷包括入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單等)6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限,其目的是?A.防止病歷被篡改B.方便統(tǒng)計病歷數(shù)量C.簡化操作流程D.提高打印效率答案:A7.住院患者的入院記錄應(yīng)當于患者入院后幾小時內(nèi)完成?A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案:C8.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記,并注明搶救完成時間和補記時間?A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案:D9.醫(yī)療機構(gòu)保存住院病歷的最低年限是?A.10年B.20年C.30年D.50年答案:C(注:根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》,住院病歷保存不少于30年,門(急)診病歷保存不少于15年)10.關(guān)于病歷修改,下列說法正確的是?A.可以使用刮擦、粘貼方式修改B.修改時只需簽名,無需注明修改時間C.上級醫(yī)師可直接修改下級醫(yī)師書寫的病歷D.實習醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷無需上級醫(yī)師審核答案:C(注:上級醫(yī)師修改應(yīng)注明修改時間并簽名,保持原記錄清晰可辨;實習醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名)二、多項選擇題(每題3分,共15分,少選、錯選均不得分)1.病歷書寫的基本要求包括?A.客觀、真實B.準確、及時C.完整、規(guī)范D.使用藍黑墨水或碳素墨水答案:ABCD2.下列屬于病歷內(nèi)容的有?A.手術(shù)記錄B.麻醉記錄C.護理記錄D.疑難病例討論記錄答案:ABCD3.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括?A.門診病歷B.住院志C.體溫單D.死亡病例討論記錄答案:ABC(注:死亡病例討論記錄屬于主觀病歷,一般不對外復(fù)?。?.關(guān)于電子病歷,下列說法正確的有?A.應(yīng)符合衛(wèi)生健康行政部門制定的技術(shù)規(guī)范B.需具備數(shù)據(jù)存儲、訪問、備份功能C.歸檔后不得修改D.可以采用符合《電子簽名法》的數(shù)字簽名答案:ABD(注:電子病歷歸檔后若需修改,應(yīng)保留修改痕跡)5.首次病程記錄的內(nèi)容包括?A.病例特點B.擬診討論(鑒別診斷)C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見答案:ABC(注:上級醫(yī)師查房意見屬于病程記錄內(nèi)容,非首次病程記錄必需)三、填空題(每空1分,共20分)1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括(門(急)診病歷)和(住院病歷)。2.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后(24)小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后(24)小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后(24)小時內(nèi)完成。3.搶救記錄是指患者病情危重,需搶救時,對搶救時間、措施、效果等的記錄,應(yīng)當詳細記錄病情變化、搶救時間(具體到分鐘)、搶救措施及(參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名)。因搶救急危患者未能及時書寫病歷的,應(yīng)當在搶救結(jié)束后(6)小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。4.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施(療效的分析)及(下一步診療意見)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院后(48)小時內(nèi)完成;副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)當根據(jù)病情需要及時記錄,一般每周(2-3)次。5.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當在術(shù)后(24)小時內(nèi)完成;特殊情況下由第一助手書寫時,應(yīng)有(手術(shù)者)簽名。6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷(質(zhì)量)管理制度,設(shè)置(專門部門)或配備(專(兼)職人員),負責病歷的收集、整理、歸檔、保存、利用等工作。7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為患者建立(唯一)標識號碼,并保證與患者(就診卡)、(住院號)等標識的一致性。四、判斷題(每題2分,共10分,正確劃“√”,錯誤劃“×”)1.實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。(√)2.病歷書寫可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。(×)(注:應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆)3.患者要求復(fù)印病歷時,醫(yī)療機構(gòu)可以收取工本費。(√)4.死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)完成。(×)(注:應(yīng)在24小時內(nèi)完成)5.電子病歷歸檔后,任何情況下都不得修改。(×)(注:歸檔后若需修改,應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準并保留修改痕跡)五、簡答題(每題5分,共25分)1.簡述病歷書寫的基本要求。答案:病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范;使用藍黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆;文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確;出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清晰可辨,注明修改時間并簽名,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡;實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名;上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任,修改時應(yīng)當注明修改時間并簽名,保持原記錄清晰可辨。2.首次病程記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容?答案:首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(鑒別診斷)和診療計劃三部分。病例特點:應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等;擬診討論(鑒別診斷):根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;診療計劃:提出具體的檢查、治療措施安排。3.死亡病例討論記錄的主要內(nèi)容包括哪些?答案:死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。重點分析死亡原因、診療過程中的經(jīng)驗教訓、需改進的環(huán)節(jié)等。4.簡述病歷復(fù)印的流程。答案:(1)申請人提出復(fù)印申請,需提供有效身份證明(如患者本人身份證;代理人需提供患者及代理人身份證、授權(quán)委托書;死亡患者近親屬需提供患者死亡證明、近親屬關(guān)系證明及本人身份證);(2)醫(yī)療機構(gòu)審核申請材料,確認申請人資格;(3)醫(yī)療機構(gòu)指定部門或人員在申請人在場的情況下,對需要復(fù)印的病歷資料進行復(fù)??;(4)復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,醫(yī)療機構(gòu)在復(fù)印件上加蓋證明印記;(5)醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定收取工本費。5.電子病歷的基本要求有哪些?答案:電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》等規(guī)定,具備用戶身份標識與認證、電子簽名、數(shù)據(jù)存儲與管理、訪問控制、內(nèi)容歸檔、查詢統(tǒng)計等功能;電子病歷內(nèi)容應(yīng)當與紙質(zhì)病歷一致,規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語;電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為醫(yī)務(wù)人員提供專有的身份標識和識別手段,設(shè)置相應(yīng)權(quán)限;歸檔后的電子病歷采用可靠的方式存儲,不得篡改;電子病歷應(yīng)當設(shè)置歸檔狀態(tài),歸檔后原則上不得修改,特殊情況下需修改的,應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準并保留修改痕跡,修改人及修改時間應(yīng)可追溯。六、案例分析題(10分)患者張某,男,65歲,因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年10月10日10:00收入某三甲醫(yī)院心內(nèi)科。住院醫(yī)師李某因同時參與另一臺急診手術(shù),于10月11日14:00才完成入院記錄;上級醫(yī)師王某在審閱病歷時,發(fā)現(xiàn)“現(xiàn)病史”部分存在筆誤(將“高血壓病史10年”寫成“高血壓病史20年”),遂用修正液覆蓋原內(nèi)容后直接修改為“10年”,未簽名及注明修改時間;10月12日,患者病情穩(wěn)定,其女兒(持有患者身份證及授權(quán)委托書)要求復(fù)印包括病程記錄、會診意見在內(nèi)的全部病歷資料,被醫(yī)務(wù)人員以“未出院不能復(fù)印”為由拒絕。請分析上述案例中存在的違反病歷管理制度與書寫規(guī)范的行為,并說明正確做法。答案:1.住院醫(yī)師李某未及時完成入院記錄:根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》,入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成(患者10月10日10:00入院,應(yīng)于10月11日10:00前完成)。李某于10月11日14:00完成,超過規(guī)定時限,違反了“及時”原則。正確做法:李某應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后優(yōu)先完成入院記錄,若因特殊原因延遲,需在病歷中注明原因并盡快補記。2.上級醫(yī)師王某修改病歷不規(guī)范:王某使用修正液覆蓋原記錄,違反了“不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”的規(guī)定;未簽名及注明修改時間,違反了“修改時應(yīng)當注明修改時間并簽名”的要求。正確做法:王某應(yīng)在原錯誤內(nèi)容上用雙線劃改,保留原記錄清晰可辨,在修改處簽名并注明修改時間(如“2023.10.1115:00王某修改”)。3.拒絕患者女兒復(fù)印病歷:根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

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