病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(答案)

病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急危患者未能及時(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：C2.下列屬于主觀病歷資料的是？A.體溫單B.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）C.上級(jí)醫(yī)師查房記錄D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料答案：C3.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.5日D.7日答案：D5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料不包括？A.病程記錄B.手術(shù)同意書C.病理報(bào)告D.會(huì)診意見(jiàn)答案：D（注：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，主觀病歷如會(huì)診意見(jiàn)一般不在復(fù)印范圍內(nèi)，客觀病歷包括入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單等）6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，其目的是？A.防止病歷被篡改B.方便統(tǒng)計(jì)病歷數(shù)量C.簡(jiǎn)化操作流程D.提高打印效率答案：A7.住院患者的入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C8.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)答案：D9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存住院病歷的最低年限是？A.10年B.20年C.30年D.50年答案：C（注：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷保存不少于30年，門（急）診病歷保存不少于15年）10.關(guān)于病歷修改，下列說(shuō)法正確的是？A.可以使用刮擦、粘貼方式修改B.修改時(shí)只需簽名，無(wú)需注明修改時(shí)間C.上級(jí)醫(yī)師可直接修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核答案：C（注：上級(jí)醫(yī)師修改應(yīng)注明修改時(shí)間并簽名，保持原記錄清晰可辨；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括？A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時(shí)C.完整、規(guī)范D.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水答案：ABCD2.下列屬于病歷內(nèi)容的有？A.手術(shù)記錄B.麻醉記錄C.護(hù)理記錄D.疑難病例討論記錄答案：ABCD3.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括？A.門診病歷B.住院志C.體溫單D.死亡病例討論記錄答案：ABC（注：死亡病例討論記錄屬于主觀病歷，一般不對(duì)外復(fù)?。?.關(guān)于電子病歷，下列說(shuō)法正確的有？A.應(yīng)符合衛(wèi)生健康行政部門制定的技術(shù)規(guī)范B.需具備數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、訪問(wèn)、備份功能C.歸檔后不得修改D.可以采用符合《電子簽名法》的數(shù)字簽名答案：ABD（注：電子病歷歸檔后若需修改，應(yīng)保留修改痕跡）5.首次病程記錄的內(nèi)容包括？A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)答案：ABC（注：上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)屬于病程記錄內(nèi)容，非首次病程記錄必需）三、填空題（每空1分，共20分）1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門（急）診病歷）和（住院病歷）。2.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（24）小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后（24）小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后（24）小時(shí)內(nèi)完成。3.搶救記錄是指患者病情危重，需搶救時(shí)，對(duì)搶救時(shí)間、措施、效果等的記錄，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄病情變化、搶救時(shí)間（具體到分鐘）、搶救措施及（參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名）。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（6）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施（療效的分析）及（下一步診療意見(jiàn)）等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（48）小時(shí)內(nèi)完成；副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要及時(shí)記錄，一般每周（2-3）次。5.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（24）小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有（手術(shù)者）簽名。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷（質(zhì)量）管理制度，設(shè)置（專門部門）或配備（專（兼）職人員），負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保存、利用等工作。7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立（唯一）標(biāo)識(shí)號(hào)碼，并保證與患者（就診卡）、（住院號(hào)）等標(biāo)識(shí)的一致性。四、判斷題（每題2分，共10分，正確劃“√”，錯(cuò)誤劃“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（√）2.病歷書寫可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（×）（注：應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆）3.患者要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以收取工本費(fèi)。（√）4.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)完成。（×）（注：應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成）5.電子病歷歸檔后，任何情況下都不得修改。（×）（注：歸檔后若需修改，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并保留修改痕跡）五、簡(jiǎn)答題（每題5分，共25分）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改時(shí)間并簽名，保持原記錄清晰可辨。2.首次病程記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？答案：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（鑒別診斷）和診療計(jì)劃三部分。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；擬診討論（鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；診療計(jì)劃：提出具體的檢查、治療措施安排。3.死亡病例討論記錄的主要內(nèi)容包括哪些？答案：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。重點(diǎn)分析死亡原因、診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、需改進(jìn)的環(huán)節(jié)等。4.簡(jiǎn)述病歷復(fù)印的流程。答案：（1）申請(qǐng)人提出復(fù)印申請(qǐng)，需提供有效身份證明（如患者本人身份證；代理人需提供患者及代理人身份證、授權(quán)委托書；死亡患者近親屬需提供患者死亡證明、近親屬關(guān)系證明及本人身份證）；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核申請(qǐng)材料，確認(rèn)申請(qǐng)人資格；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定部門或人員在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下，對(duì)需要復(fù)印的病歷資料進(jìn)行復(fù)??；（4）復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在復(fù)印件上加蓋證明印記；（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定收取工本費(fèi)。5.電子病歷的基本要求有哪些？答案：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等規(guī)定，具備用戶身份標(biāo)識(shí)與認(rèn)證、電子簽名、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理、訪問(wèn)控制、內(nèi)容歸檔、查詢統(tǒng)計(jì)等功能；電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與紙質(zhì)病歷一致，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為醫(yī)務(wù)人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；歸檔后的電子病歷采用可靠的方式存儲(chǔ)，不得篡改；電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并保留修改痕跡，修改人及修改時(shí)間應(yīng)可追溯。六、案例分析題（10分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月10日10:00收入某三甲醫(yī)院心內(nèi)科。住院醫(yī)師李某因同時(shí)參與另一臺(tái)急診手術(shù)，于10月11日14:00才完成入院記錄；上級(jí)醫(yī)師王某在審閱病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)“現(xiàn)病史”部分存在筆誤（將“高血壓病史10年”寫成“高血壓病史20年”），遂用修正液覆蓋原內(nèi)容后直接修改為“10年”，未簽名及注明修改時(shí)間；10月12日，患者病情穩(wěn)定，其女兒（持有患者身份證及授權(quán)委托書）要求復(fù)印包括病程記錄、會(huì)診意見(jiàn)在內(nèi)的全部病歷資料，被醫(yī)務(wù)人員以“未出院不能復(fù)印”為由拒絕。請(qǐng)分析上述案例中存在的違反病歷管理制度與書寫規(guī)范的行為，并說(shuō)明正確做法。答案：1.住院醫(yī)師李某未及時(shí)完成入院記錄：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（患者10月10日10:00入院，應(yīng)于10月11日10:00前完成）。李某于10月11日14:00完成，超過(guò)規(guī)定時(shí)限，違反了“及時(shí)”原則。正確做法：李某應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后優(yōu)先完成入院記錄，若因特殊原因延遲，需在病歷中注明原因并盡快補(bǔ)記。2.上級(jí)醫(yī)師王某修改病歷不規(guī)范：王某使用修正液覆蓋原記錄，違反了“不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡”的規(guī)定；未簽名及注明修改時(shí)間，違反了“修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改時(shí)間并簽名”的要求。正確做法：王某應(yīng)在原錯(cuò)誤內(nèi)容上用雙線劃改，保留原記錄清晰可辨，在修改處簽名并注明修改時(shí)間（如“2023.10.1115:00王某修改”）。3.拒絕患者女兒復(fù)印病歷：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定