病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(答案)

病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：C2.下列屬于主觀病歷資料的是？A.體溫單B.化驗單（檢驗報告）C.上級醫(yī)師查房記錄D.醫(yī)學影像檢查資料答案：C3.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.5日D.7日答案：D5.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料不包括？A.病程記錄B.手術(shù)同意書C.病理報告D.會診意見答案：D（注：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，主觀病歷如會診意見一般不在復(fù)印范圍內(nèi)，客觀病歷包括入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單等）6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，其目的是？A.防止病歷被篡改B.方便統(tǒng)計病歷數(shù)量C.簡化操作流程D.提高打印效率答案：A7.住院患者的入院記錄應(yīng)當于患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C8.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間？A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案：D9.醫(yī)療機構(gòu)保存住院病歷的最低年限是？A.10年B.20年C.30年D.50年答案：C（注：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷保存不少于30年，門（急）診病歷保存不少于15年）10.關(guān)于病歷修改，下列說法正確的是？A.可以使用刮擦、粘貼方式修改B.修改時只需簽名，無需注明修改時間C.上級醫(yī)師可直接修改下級醫(yī)師書寫的病歷D.實習醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷無需上級醫(yī)師審核答案：C（注：上級醫(yī)師修改應(yīng)注明修改時間并簽名，保持原記錄清晰可辨；實習醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名）二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括？A.客觀、真實B.準確、及時C.完整、規(guī)范D.使用藍黑墨水或碳素墨水答案：ABCD2.下列屬于病歷內(nèi)容的有？A.手術(shù)記錄B.麻醉記錄C.護理記錄D.疑難病例討論記錄答案：ABCD3.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括？A.門診病歷B.住院志C.體溫單D.死亡病例討論記錄答案：ABC（注：死亡病例討論記錄屬于主觀病歷，一般不對外復(fù)?。?.關(guān)于電子病歷，下列說法正確的有？A.應(yīng)符合衛(wèi)生健康行政部門制定的技術(shù)規(guī)范B.需具備數(shù)據(jù)存儲、訪問、備份功能C.歸檔后不得修改D.可以采用符合《電子簽名法》的數(shù)字簽名答案：ABD（注：電子病歷歸檔后若需修改，應(yīng)保留修改痕跡）5.首次病程記錄的內(nèi)容包括？A.病例特點B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見答案：ABC（注：上級醫(yī)師查房意見屬于病程記錄內(nèi)容，非首次病程記錄必需）三、填空題（每空1分，共20分）1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門（急）診病歷）和（住院病歷）。2.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后（24）小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后（24）小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后（24）小時內(nèi)完成。3.搶救記錄是指患者病情危重，需搶救時，對搶救時間、措施、效果等的記錄，應(yīng)當詳細記錄病情變化、搶救時間（具體到分鐘）、搶救措施及（參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名）。因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)當在搶救結(jié)束后（6）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。4.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施（療效的分析）及（下一步診療意見）等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院后（48）小時內(nèi)完成；副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)當根據(jù)病情需要及時記錄，一般每周（2-3）次。5.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后（24）小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有（手術(shù)者）簽名。6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷（質(zhì)量）管理制度，設(shè)置（專門部門）或配備（專（兼）職人員），負責病歷的收集、整理、歸檔、保存、利用等工作。7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為患者建立（唯一）標識號碼，并保證與患者（就診卡）、（住院號）等標識的一致性。四、判斷題（每題2分，共10分，正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（√）2.病歷書寫可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。（×）（注：應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆）3.患者要求復(fù)印病歷時，醫(yī)療機構(gòu)可以收取工本費。（√）4.死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)完成。（×）（注：應(yīng)在24小時內(nèi)完成）5.電子病歷歸檔后，任何情況下都不得修改。（×）（注：歸檔后若需修改，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準并保留修改痕跡）五、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆；文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任，修改時應(yīng)當注明修改時間并簽名，保持原記錄清晰可辨。2.首次病程記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？答案：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（鑒別診斷）和診療計劃三部分。病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；擬診討論（鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；診療計劃：提出具體的檢查、治療措施安排。3.死亡病例討論記錄的主要內(nèi)容包括哪些？答案：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。重點分析死亡原因、診療過程中的經(jīng)驗教訓、需改進的環(huán)節(jié)等。4.簡述病歷復(fù)印的流程。答案：（1）申請人提出復(fù)印申請，需提供有效身份證明（如患者本人身份證；代理人需提供患者及代理人身份證、授權(quán)委托書；死亡患者近親屬需提供患者死亡證明、近親屬關(guān)系證明及本人身份證）；（2）醫(yī)療機構(gòu)審核申請材料，確認申請人資格；（3）醫(yī)療機構(gòu)指定部門或人員在申請人在場的情況下，對需要復(fù)印的病歷資料進行復(fù)??；（4）復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)在復(fù)印件上加蓋證明印記；（5）醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定收取工本費。5.電子病歷的基本要求有哪些？答案：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等規(guī)定，具備用戶身份標識與認證、電子簽名、數(shù)據(jù)存儲與管理、訪問控制、內(nèi)容歸檔、查詢統(tǒng)計等功能；電子病歷內(nèi)容應(yīng)當與紙質(zhì)病歷一致，規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語；電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為醫(yī)務(wù)人員提供專有的身份標識和識別手段，設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；歸檔后的電子病歷采用可靠的方式存儲，不得篡改；電子病歷應(yīng)當設(shè)置歸檔狀態(tài)，歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準并保留修改痕跡，修改人及修改時間應(yīng)可追溯。六、案例分析題（10分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年10月10日10:00收入某三甲醫(yī)院心內(nèi)科。住院醫(yī)師李某因同時參與另一臺急診手術(shù)，于10月11日14:00才完成入院記錄；上級醫(yī)師王某在審閱病歷時，發(fā)現(xiàn)“現(xiàn)病史”部分存在筆誤（將“高血壓病史10年”寫成“高血壓病史20年”），遂用修正液覆蓋原內(nèi)容后直接修改為“10年”，未簽名及注明修改時間；10月12日，患者病情穩(wěn)定，其女兒（持有患者身份證及授權(quán)委托書）要求復(fù)印包括病程記錄、會診意見在內(nèi)的全部病歷資料，被醫(yī)務(wù)人員以“未出院不能復(fù)印”為由拒絕。請分析上述案例中存在的違反病歷管理制度與書寫規(guī)范的行為，并說明正確做法。答案：1.住院醫(yī)師李某未及時完成入院記錄：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成（患者10月10日10:00入院，應(yīng)于10月11日10:00前完成）。李某于10月11日14:00完成，超過規(guī)定時限，違反了“及時”原則。正確做法：李某應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后優(yōu)先完成入院記錄，若因特殊原因延遲，需在病歷中注明原因并盡快補記。2.上級醫(yī)師王某修改病歷不規(guī)范：王某使用修正液覆蓋原記錄，違反了“不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”的規(guī)定；未簽名及注明修改時間，違反了“修改時應(yīng)當注明修改時間并簽名”的要求。正確做法：王某應(yīng)在原錯誤內(nèi)容上用雙線劃改，保留原記錄清晰可辨，在修改處簽名并注明修改時間（如“2023.10.1115:00王某修改”）。3.拒絕患者女兒復(fù)印病歷：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定