國(guó)家醫(yī)保局疾病診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)化體系

國(guó)家醫(yī)保局疾病診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)化體系演講人：日期:目錄CATALOGUE醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼概述疾病診斷編碼規(guī)則詳解編碼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用與成效動(dòng)態(tài)維護(hù)與公眾服務(wù)未來(lái)發(fā)展方向01醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼概述PART定義與核心構(gòu)成（疾病診斷/手術(shù)操作/藥品/耗材等）醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼是對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域各類信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化編碼的過(guò)程，包括疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼、藥品編碼、耗材編碼等。藥品和耗材編碼對(duì)藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)行唯一標(biāo)識(shí)，包括名稱、規(guī)格、劑型、生產(chǎn)廠家等信息。疾病診斷編碼按照國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疾病進(jìn)行分類并賦予唯一標(biāo)識(shí)碼，用于標(biāo)識(shí)疾病的名稱、病因、病理等信息。手術(shù)操作編碼對(duì)手術(shù)及操作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化編碼，用于標(biāo)識(shí)手術(shù)名稱、手術(shù)步驟、手術(shù)范圍等信息。實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息互通和共享，減少重復(fù)采集和錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。促進(jìn)醫(yī)療信息共享和利用，為醫(yī)療管理、臨床診療、醫(yī)保支付等提供有力支持。標(biāo)準(zhǔn)化編碼可以大大提高信息處理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)效率，降低醫(yī)療成本和費(fèi)用。為政府決策提供準(zhǔn)確、全面的數(shù)據(jù)支持，有助于醫(yī)療資源合理配置和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。全國(guó)統(tǒng)一編碼的意義（解決數(shù)據(jù)互認(rèn)難、信息共享難）數(shù)據(jù)互認(rèn)信息共享提高效率支撐決策2019年發(fā)布第一批醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，包括疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼等。發(fā)布第三批醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善和補(bǔ)充前兩批編碼標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)布第二批醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，包括藥品編碼、耗材編碼等。持續(xù)推動(dòng)編碼標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用和落地，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)宣傳和培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)療信息化和標(biāo)準(zhǔn)化水平提升。22項(xiàng)編碼標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布?xì)v程（2019年至今）2020年2021年2022年至今02疾病診斷編碼規(guī)則詳解PART西醫(yī)診斷編碼結(jié)構(gòu)（ICD-10醫(yī)保版類目表示疾病的大類，用三位或四位數(shù)字表示，如A00-Z99。亞目條目表示疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，用小數(shù)點(diǎn)后的一位或兩位數(shù)字表示，如.0-.9。表示疾病的名稱或描述，類目和亞目下包含的具體內(nèi)容，由四位數(shù)字組成，如A00.0。123主導(dǎo)詞手術(shù)名稱的主要部分，通常描述主要操作或手術(shù)名稱。手術(shù)操作編碼結(jié)構(gòu)（ICD-9-CM3醫(yī)保版01修飾詞對(duì)主導(dǎo)詞進(jìn)行修飾或限定，用于細(xì)化手術(shù)操作的范圍和程度。02解剖部位描述手術(shù)涉及的解剖部位或器官，確定手術(shù)的分類。03手術(shù)方式或設(shè)備描述手術(shù)使用的方式、方法或設(shè)備，進(jìn)一步區(qū)分手術(shù)的種類。04病名中醫(yī)對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)、病因、病理等進(jìn)行綜合分析得出的證候名稱。證候名編碼采用六位數(shù)字編碼，前兩位表示大類，中間兩位表示中類，后兩位表示具體病名或證候名。中醫(yī)對(duì)疾病的命名，包括傳統(tǒng)病名和中醫(yī)診斷的證候名。中醫(yī)診斷編碼規(guī)則（95國(guó)標(biāo)03編碼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用與成效PART當(dāng)前覆蓋范圍（9省份落地應(yīng)用）9省份全面應(yīng)用編碼標(biāo)準(zhǔn)已在9個(gè)省份全面應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)疾病診斷編碼的統(tǒng)一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率涵蓋各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接與醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，確保診斷編碼在醫(yī)保支付中的應(yīng)用準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)庫(kù)規(guī)模（3.3萬(wàn)條疾病診斷代碼）疾病種類全面涵蓋各類疾病，包括傳染病、慢性病、常見(jiàn)病等。編碼準(zhǔn)確性高實(shí)時(shí)更新維護(hù)每一條疾病診斷代碼都經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審核，確保診斷的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)庫(kù)定期更新，及時(shí)反映新出現(xiàn)的疾病和診斷方法。123跨省異地就醫(yī)結(jié)算通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷編碼，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算。醫(yī)?；鸨O(jiān)管應(yīng)用疾病診斷編碼，對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行有效監(jiān)管，防止欺詐騙保。典型案例（跨省異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保基金監(jiān)管）04動(dòng)態(tài)維護(hù)與公眾服務(wù)PART實(shí)時(shí)更新機(jī)制通過(guò)國(guó)家、省、市三級(jí)聯(lián)動(dòng)，實(shí)時(shí)更新診斷編碼，確保編碼的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。三級(jí)聯(lián)動(dòng)維護(hù)機(jī)制（國(guó)家/省/市動(dòng)態(tài)更新）分級(jí)維護(hù)管理各級(jí)醫(yī)保部門按照職責(zé)和權(quán)限，對(duì)診斷編碼進(jìn)行維護(hù)和更新，形成分級(jí)管理、各負(fù)其責(zé)的工作格局。專業(yè)團(tuán)隊(duì)支持依托專業(yè)團(tuán)隊(duì)，對(duì)診斷編碼進(jìn)行分類、審核和修訂，提高編碼的科學(xué)性和規(guī)范性。編碼查詢途徑（國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)等官方渠道）國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)通過(guò)該平臺(tái)提供編碼查詢服務(wù)，方便醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)公眾查詢和使用。官方網(wǎng)站及APP各級(jí)醫(yī)保部門官方網(wǎng)站和APP上提供編碼查詢功能，實(shí)現(xiàn)多渠道查詢。熱線電話及郵箱設(shè)立熱線電話和郵箱，為醫(yī)護(hù)人員和公眾提供編碼咨詢和答疑服務(wù)。社會(huì)價(jià)值（推動(dòng)"醫(yī)保普通話"、支撐DRG/DIP支付改革）通過(guò)統(tǒng)一的編碼標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)保信息的全國(guó)互聯(lián)互通，提高醫(yī)保管理效率和服務(wù)水平。推動(dòng)“醫(yī)保普通話”為DRG/DIP支付等醫(yī)保支付方式改革提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，推動(dòng)醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)型升級(jí)。支撐DRG/DIP支付改革通過(guò)編碼的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可比性，為醫(yī)保精細(xì)化管理提供有力支持。促進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理05未來(lái)發(fā)展方向PART全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面貫標(biāo)計(jì)劃推廣應(yīng)用統(tǒng)一的疾病診斷編碼01在全國(guó)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣和應(yīng)用統(tǒng)一的疾病診斷編碼，實(shí)現(xiàn)疾病診斷信息的標(biāo)準(zhǔn)化和互通性。不斷完善編碼標(biāo)準(zhǔn)02根據(jù)臨床需要和醫(yī)學(xué)發(fā)展，不斷完善疾病診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)，使其更加科學(xué)、準(zhǔn)確和全面。加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳03對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)和宣傳，提高他們對(duì)疾病診斷編碼的認(rèn)知度和應(yīng)用能力。強(qiáng)化監(jiān)管和評(píng)估04建立有效的監(jiān)管和評(píng)估機(jī)制，確保疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。與臨床路徑管理的深度融合基于臨床路徑制定疾病診斷編碼在臨床路徑的基礎(chǔ)上，制定更加精細(xì)、準(zhǔn)確的疾病診斷編碼，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性和效率。疾病診斷編碼指導(dǎo)臨床路徑實(shí)施臨床路徑與編碼的相互驗(yàn)證通過(guò)疾病診斷編碼的規(guī)范應(yīng)用，指導(dǎo)臨床路徑的實(shí)施和調(diào)整，促進(jìn)臨床路徑的普及和優(yōu)化。臨床路徑的執(zhí)行情況可以驗(yàn)證疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性，同時(shí)疾病診斷編碼也可以為臨床路徑的改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。123利用人工智能技術(shù)，開(kāi)發(fā)智能編碼助手，幫助醫(yī)生快速、準(zhǔn)確地選擇疾病診斷編碼，減輕他們的工作負(fù)擔(dān)。人工智能輔助編碼應(yīng)用場(chǎng)景智能編