支原體肺炎的診治特點(diǎn)

支原體肺炎的診治特點(diǎn)支原體是介于細(xì)菌和病毒之間、革蘭染色陰性、兼性厭氧、無細(xì)胞壁的最小微生物。肺炎支原體肺炎（MPP），通常簡稱為支原體肺炎，是由肺炎支原體（MP）引起的呼吸道和肺部間質(zhì)性病變?yōu)橹鞯募毙匝装Y，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎、肺炎。該病有一定的自愈性，但也出現(xiàn)腦膜炎、心肌炎、心包炎、腎炎、免疫性溶血性貧血等肺外并發(fā)癥等可能危及生命。肺炎支原體肺炎是我國社區(qū)獲得性肺炎（CAP）最常見的病原體之一，約占所有CAP病原體的5%~30%，甚至有多項(xiàng)CAP致病原權(quán)威調(diào)查中，肺炎支原體肺炎的比例排在第一位，第二位才是肺炎鏈球菌。目前不太樂觀的是，支原體肺炎雖為最常見的社區(qū)獲得性肺炎，卻有非常多的人并未意識(shí)到它的常見及其特點(diǎn)。支原體肺炎的重要特點(diǎn)：流行病學(xué)特點(diǎn)：1、全年四季均可發(fā)生。我國北方以冬季為多，南方則以夏秋季較多；2、以散發(fā)為主。約3~6年發(fā)生一次地區(qū)性流行，容易在學(xué)校、幼兒園及軍隊(duì)等人員密集的環(huán)境中集中發(fā)病。也易在家庭成員中相互傳染；3、性別無顯著差異；4、各年齡段均可發(fā)病，主要見于兒童和青少年，成人也較常見。高發(fā)年齡段為5~20歲。3歲以下兒童表現(xiàn)為上呼吸道感染，5~20歲主要表現(xiàn)為氣管炎及肺炎，20歲以上以肺炎常見；5、主要通過呼吸道飛沫或氣溶膠傳播，常見由口、鼻分泌物經(jīng)空氣傳播；6、潛伏期2~3周，且具有傳染性。癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)呼吸道含菌量最高，至癥狀緩解數(shù)周仍具有傳染性，病人痊愈后MP仍可在咽部存留1~5個(gè)月?？梢娝哂泻荛L的傳染性，這一點(diǎn)需要引起注意。臨床特點(diǎn)：1、臨床癥狀輕，肺部陽性體征少，而影像學(xué)表現(xiàn)重，且影像學(xué)改變?cè)缬谂R床。2、病程長，常規(guī)抗炎效果不佳。3、亞急性發(fā)病。約半數(shù)病人無癥狀，有肺炎典型表現(xiàn)者僅占10%。癥狀表現(xiàn)多樣，最初癥狀通常表現(xiàn)類似流感癥狀，如全身不適、流鼻涕、咽痛、頭痛、肌痛、食欲不振等，發(fā)熱方面，成人一般為中低度發(fā)熱，少數(shù)可出現(xiàn)高熱，兒童以中高熱多見，也可見低熱或無熱，發(fā)熱無明顯熱型；可有畏寒，但寒戰(zhàn)少見。最突出的癥狀就是持續(xù)性干咳，可在起病的1~2天內(nèi)逐漸加重，之后可出現(xiàn)少量白色黏痰或少量膿性痰，偶有少量血絲，咳嗽在發(fā)熱和其他癥狀消失后可能持續(xù)2周，部分或以咽炎、支氣管炎、大皰性耳骨膜炎形式出現(xiàn)。4、癥狀一般較輕,通?？勺杂?，病程1～3周左右，但少數(shù)病人有嚴(yán)重肺炎。急性癥狀一般持續(xù)1～2周，逐漸恢復(fù),可有持續(xù)數(shù)周的乏力和全身不適癥狀。5、肺炎支原體感染可誘發(fā)哮喘。肺炎支原體感染可誘發(fā)哮喘發(fā)作或加重哮喘的發(fā)作，延長病程；首次哮喘發(fā)作的患兒中肺炎支原體感染約占50%～62%，哮喘并急性發(fā)作的患兒中肺炎支原體感染約占20%～50%，且慢性感染將導(dǎo)致小氣道收縮、炎癥細(xì)胞浸潤、氣道重塑，進(jìn)而加重哮喘患者的氣道慢性炎癥反應(yīng)和高反應(yīng)性。6、肺外并發(fā)癥相對(duì)多見，包括:咽和耳鼓膜充血、皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、胃腸炎、心包炎、心肌炎、肝炎、腎炎、腎病、腦炎、腦膜炎等。成人相對(duì)少出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較為多見。兒童的肺外并發(fā)癥的發(fā)生率為25%~50.5%，多在起病后的2天或數(shù)周出現(xiàn)，以年長居多，可累及任何器官，有時(shí)比肺炎本身更嚴(yán)重，在臨床上易被忽略及誤診。肺外并發(fā)癥常隨著MPP的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)，但神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及腎臟的損害則持續(xù)時(shí)間較長。輔助檢查特點(diǎn)：1、常規(guī)檢查血常規(guī)及急性期反應(yīng)物:白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵栽龈?，以中性粒細(xì)胞為主。CRP、ESR、PCT等反應(yīng)炎癥的指標(biāo)一般均可升高，但缺乏特異性。冷凝集試驗(yàn)(CAT):是最早用來診斷肺炎支原體感染的一個(gè)非特異性方法，陽性率50%左右。在出現(xiàn)癥狀的7～10天內(nèi)出現(xiàn)，2～3周后急劇下降。75%成人急性支原體肺炎患者冷凝集試驗(yàn)1:64，滴度高度與肺炎嚴(yán)重程度有關(guān)。但當(dāng)?shù)味?lt;1:64時(shí)意義不大。注意：其他呼吸道感染如腺病毒、巨細(xì)胞病毒、肺炎克雷伯菌感染及心血管疾病、骨髓瘤、熱帶病等疾病也可出現(xiàn)陽性結(jié)果，因此，冷凝集只能作為診斷參考。2、病原學(xué)檢測(cè)肺炎支原體感染的確診依賴于病原學(xué)檢測(cè)，方法主要有培養(yǎng)、核酸擴(kuò)增技術(shù)和檢測(cè)血清中特異性抗體。肺炎支原體培養(yǎng)和分離：經(jīng)典的肺炎支原體培養(yǎng)分離是對(duì)咽拭子、氣管吸出物、胸腔穿刺液和肺泡灌洗液進(jìn)行肺炎支原體的分離培養(yǎng)，是診斷最可靠的依據(jù)，但MP培養(yǎng)條件苛刻,生長緩慢，因而缺乏早期診斷價(jià)值。肺炎支原體核酸擴(kuò)增診斷技術(shù)：PCR檢測(cè)時(shí)間短，敏感度及特異度高成為臨床實(shí)驗(yàn)室診斷M感染的主要方法，是作為早期快速診斷的重要手段。需要注意的是，核酸擴(kuò)增診斷技術(shù)雖然具有不受年齡、產(chǎn)生抗體的能力、病程早晚及用藥等因素的影響，在MP感染早期的檢出率最高等優(yōu)勢(shì)，但要注意與MP感染后的攜帶狀態(tài)區(qū)別，有研究顯示，MP感染1個(gè)月后，檢出率仍高達(dá)50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時(shí)間為7周，個(gè)別長達(dá)7個(gè)月之久。3、血清學(xué)檢測(cè)：Ⅰ、血清學(xué)檢測(cè)是目前臨床診斷支原體感染的主要手段。血清學(xué)檢測(cè)主要檢測(cè)MP-lgM、MP-lgG。單次MP-lgM抗體滴度≥1:160對(duì)MP近期感染或急性感染有診斷價(jià)值。Ⅱ、lgM測(cè)定也可以出現(xiàn)假陽性和假陰性，故2～3周復(fù)查MP-lgM或lgG抗體滴度呈4倍或4倍以上升高，提示近期有MP感染。Ⅲ、一般認(rèn)為IgM抗體（ELISA法）滴度≥1：16則由可能診斷，IgM抗體≥1：64，或恢復(fù)期抗體滴度有4倍增高，可進(jìn)一步確診。Ⅳ、MP-lgM是機(jī)體受MP感染時(shí)最早出現(xiàn)的特異性抗體，一般在臨床癥狀出現(xiàn)后7天左右（兒童4~5天）出現(xiàn)，而其高峰時(shí)間和持續(xù)時(shí)間方面，不同的專家組說法并不一致。如《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)》寫的是“感染后3周達(dá)高峰”，《呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師660問（第2版）》寫“3~4周可達(dá)高峰”，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第15版）》寫“高峰在4~6周”；MP-lgM的持續(xù)時(shí)間在《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015年版）》寫的“持續(xù)1~3個(gè)月甚至更長”，《呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師660問（第2版）》寫“12~16周轉(zhuǎn)陰”，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第15版）》里寫“持續(xù)2~12個(gè)月”，雖然不同的作者寫的不一致，但至少可以說明MP-lgM可維持較長時(shí)間。因此，大家需要注意，平常所聽到的“MP-lgM陽性說明肺炎支原體正在感染”未必就是正確的，換句話說就是，MP-lgM陽性未必真的就是此次感染，未必需要對(duì)此應(yīng)用抗MP藥物。另外，還需要注意的是，部分反復(fù)發(fā)生的肺炎支原體感染的成年人，特異性IgM可能會(huì)出現(xiàn)陰性，也就是說，MP-lgM多次陰性，也不能排除存在肺炎支原體急性感染。Ⅴ、MP-IgG可供于回顧性診斷，其在起病1個(gè)月左右達(dá)高峰，可持續(xù)6個(gè)月，是病原學(xué)追蹤的較好手段，但無早期診斷價(jià)值。因此可見，MP-IgG維持的時(shí)間未必比MP-lgM長，而在臨床及實(shí)驗(yàn)室經(jīng)常聽到有人說“MP-lgM陽性就是說明MP正在感染，MP-IgG陽性說明既往曾經(jīng)發(fā)生感染”，有誤導(dǎo)臨床是否需要治療的嫌疑。4、胸部影像學(xué):Ⅰ、肺部陽性體征少而影像學(xué)表現(xiàn)明顯是支原體肺炎的一個(gè)重要特點(diǎn)。Ⅱ、胸部影像學(xué)表現(xiàn)變化很大,從微小病變到廣泛實(shí)變都有可能。最常見的發(fā)現(xiàn)是支氣管周圍的肺炎,表現(xiàn)為支氣管管壁增厚及小葉中心性結(jié)節(jié),局限于下葉的片狀實(shí)變浸潤影,可以伴有間質(zhì)改變,也可以呈多葉段分布其他尚可以有節(jié)段性不張、結(jié)節(jié)狀浸潤和肺門淋巴結(jié)腫大,2%~10%的患者可出現(xiàn)少量胸腔積液。Ⅲ、影像學(xué)成多樣化表現(xiàn)而無特征性，肺部體征和影像學(xué)不同步，肺部影像學(xué)的改變較肺部癥狀、體征的出現(xiàn)早1~2周，這種時(shí)間差，也使影像學(xué)成為本病早期診斷的主要方法，起到彌補(bǔ)免疫學(xué)診斷及病原學(xué)分離培養(yǎng)在時(shí)間上的滯后。診斷特點(diǎn)：目前肺炎支原體肺炎并沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般要求診斷需結(jié)合臨床癥狀、體征、胸部影像學(xué)及血清學(xué)檢查結(jié)果。培養(yǎng)分離出肺炎支原體雖對(duì)診斷有決定性意義,但其檢出率較低,技術(shù)條件要求高,所需時(shí)間長。血清學(xué)試驗(yàn)有一定參考價(jià)值,尤其血清抗體有4倍增高者，但多為回顧性診斷。肺炎支原體肺炎的臨床診斷可參照社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。流行期間可根據(jù)臨床和X線表現(xiàn)可做出臨床診斷。散發(fā)性病例臨床表現(xiàn)亦可提示診斷。雖然MPP臨床表現(xiàn)并無太多特征，但傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為下列表現(xiàn)仍有重要參考意義，包括：①青少年好發(fā),癥狀相對(duì)較輕，干咳為主，胸部體征甚少，而X線病變相對(duì)較重，且多變化，呈毛玻璃狀；②肺外表現(xiàn)相對(duì)較多；③外周白細(xì)胞不高。擬診病人還應(yīng)進(jìn)一步對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，也是可以參照社區(qū)獲得性肺炎治指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病情評(píng)價(jià)，以便確認(rèn)接受門診治療還是入院治療(高危病人)。治療特點(diǎn)：1、對(duì)癥治療：本病有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈；適當(dāng)休息，供給足量水分及營養(yǎng)；需藥物退熱者，選用具有緩慢而持久作用的解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰基酚等；化痰止咳，清除鼻內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可霧化吸入藥物。對(duì)劇烈嗆咳者應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。2、抗菌治療：肺炎支原體肺炎有一定自限性，但如果需要用抗生素，則早期適當(dāng)應(yīng)用抗生素可以縮短病程、減輕病情、減少并發(fā)癥的發(fā)生。因肺炎支原體無細(xì)胞壁，克林霉素和β酰胺類（如青霉素、頭孢菌素類、碳青霉烯類等）等抗生素對(duì)其無效，但當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，可根據(jù)病原學(xué)檢查，選用針對(duì)性的抗生素治療。至于支原體肺炎的首選抗菌藥物，最新的教材和最新的指南是出現(xiàn)矛盾的。2018年出版的最新教材《內(nèi)科學(xué)（第9版）》依舊推薦大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。對(duì)大環(huán)內(nèi)酯不敏感者則可選用呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫西沙星等，或者使用四環(huán)素類。療程一般2~3周。而最新指南（《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）》）指出：成人肺炎支原體肺炎的首選藥物是：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星與莫西沙星，阿奇霉素已退為次選位置。在上述三類抗菌藥物中，因?qū)趋?、軟骨等可產(chǎn)生不良影響，氟喹諾酮類藥物一般情況下應(yīng)避免用于18歲以下的未成年人，另外，喹諾酮類的諾氟沙星、依諾沙星等對(duì)MP感染的抗菌效果差；因四環(huán)素類藥物可引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，8歲以下的兒童也不宜用。阿奇霉素因具有半衰期長、抗菌藥物后效應(yīng)、生物利用度高，細(xì)胞內(nèi)濃度高，同時(shí)為了可減少用藥時(shí)間，降低胃腸道反應(yīng)，以及防止連續(xù)用藥，易產(chǎn)生耐藥，且間歇療法無論是從用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、依從性、耐藥性都要優(yōu)于連續(xù)給藥，并且療效相當(dāng)?shù)仍?，阿奇霉素的正確用法一般為輕癥者連續(xù)應(yīng)用3天為1個(gè)療程，重癥可連用5～7天為1療程，用完一療程后