老年人群中的維生素D共識聲明要點

最新：老年人群中的維生素D共識聲明要點(全文)

1.維生素D在老年人骨骼健康中的作用，以及如何通過補充維生素D來

預防相關的骨骼問題。

解答：維生素D對于老年人骨骼健康至關重耍。隨著年齡的增長，皮膚產(chǎn)

生維生素D的能力下降，加之日曬減少，老年人更容易出現(xiàn)維生素D缺

乏，這可能導致骨密度降低、軟骨病、骨折風險增加。維生素D補充配合

鈣質(zhì)攝入可以顯著減少老年人的骨折風險。特別是對于嚴重維生素D缺乏

的個體，補充顯示出降低骨折風險的益處。建議的目標血清25(OH)D水

平應超過50nmol/L,以確保避免維生素D缺乏的不良影響。

2.維生素D補充對老年人跌倒風險和肌肉力量的潛在影響，并解釋為何

需要進一步研究？

維生素D補充與老年人跌倒風險和肌肉力量的關系是復雜的。一些研究表

明，適量補充維生素D可能減少缺乏維生素D的老年人的跌倒風險，特

別是采用每日低劑量方案，而不是偶爾大劑量補充。然而，維生索D對肌

內(nèi)力量的確切作用尚不明確，需要更多研究來闡明。此外，維生素D缺乏

與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有關，這可能直接影響肌肉功能，增加跌倒風

險。因此，補充維生素D可能通過改善肌肉力量和減少繼發(fā)性甲狀旁腺功

能亢進來降低跌倒風險。

3.預防老年人維生素D缺乏的策略，并回答為何補充策略可能是最有效

的方法。

預防老年人維生素D缺乏的策略包括日曬、食品強化和補充劑。盡管日哂

是自然產(chǎn)生維生素D的一種方式，但由于老年人可能受到更多限制（如行

動不便或居住在日照有限的機構(gòu)中），因此可能不總是可行。食品強化是

另一種方法，可以通過增加日常飲食中維生素D的攝入量來幫助預防缺乏。

然而，補充劑策略被認為是最直接和有效的，特別是對于那些真正缺乏維

生素D的人群。補充劑可以確保老年人即使在日照有限或飲食中維生素D

含量不足的情況下，也能獲得足夠的維生素D。因此，結(jié)合強化食品和補

充劑的方法可能是確保老年人維生素D充足狀態(tài)的理想途徑。

摘要

背景本文報告了2021年9月15日至18日在意大利斯特雷薩舉行的第

五屆“維生素D爭議”國際會議的結(jié)果。該會議系列自2017年開始，自

此每年舉行。這些會議的目標是確定與維生素D相關的及時和有爭議的話

題。通過在同行評審期刊上發(fā)表會議結(jié)果，是與醫(yī)生、研究者和其他衛(wèi)生

保健專業(yè)人員分享最新信息的重要方式。本文的主題是維生素D與衰老，

這在會議上被特別關注。

方法參與者被選中，審查與維生素D和衰老相關的現(xiàn)有文獻，并展示他

們的發(fā)現(xiàn)，輔以說明材料，目的是激發(fā)討論并達成共識。演講涉及以下領

域：衰老對維生素D產(chǎn)生和水平的影響；老年人口中維生素D缺乏的骨

骼效應；衰老與維生素D相關的跌倒；維生索D的潛在非骨骼效應；以

及預防維生素D缺乏的策略°最后一個主題是維生素D如何可能影響

COVID-19疫苗的有效性。

結(jié)果維生素D缺乏癥可能導致多種骨骼和非骨鏘后果。由于日曬減少和

皮膚生產(chǎn)維生素D的能力降低，老年人有維生素D缺乏的風險。這些與

年齡相關的變化的骨骼后果可能包括骨密度降低、軟骨病和骨折。潛在的

非骨骼效應可能包括增加跌倒風險、肌肉力量下降、糖尿病、癌癥和心血

管疾病。避免這些與維生素D缺乏相關的負面結(jié)果的策略包括日曬、食品

強化和補充劑。盡管衰老不會減少皮膚生產(chǎn)維生素D的儲備能力，但對皮

膚癌的擔憂和對機構(gòu)化老年人的實際問題限制了這一選擇。補充維生素D

是最佳選擇，無論是通過藥物還是通過食品強化。無論治療策略如何，只

有真正缺乏維生素D的個體才會顯示出恢復足夠維生素D狀態(tài)的積極結(jié)

果。因此，治療目標應專注于避免25(OH)D血清水平＜30nmol/l,目標

是達到＞5。nmol/1的水平。

結(jié)論這次會議的結(jié)果在幾個問題上達成了共識。維生素D補充應與鈣結(jié)

合使用，以減少老年人群的骨折。足夠的維生素D狀態(tài)的目標應該是達到

25(。川口血清水平＞5。1111101/1。顯然，每日低劑量維生素D方案比不頻

繁的大劑量方案更能降低跌倒風險，尤其是對老年人來說，后者可能增加

跌倒風險。維生素D補充對肌肉力量的作用仍需明確。另一方面，補充劑

降低了從糖尿病前期進展到2型糖尿病的風險,特別是對那些維生素D缺

乏的人來說。在三種可能的建立維生素D充足策略中——日曬、食品強化

和補充劑——后者似乎是最有效的和最實用的，特別是在老年人口中。

引言

第五屆“維生素D爭議”國際會議于2021年9月15日至18日在意大

利斯特雷薩舉行，這是自2017年開始的系列會議的一部分7］。此次

會議匯集了國際專家和領導者，旨在回顧和討論有關維生素D的有爭議的

話題。四個會議環(huán)節(jié)分別討論了維生素D的不同主要方面：衰老、胃腸系

統(tǒng)、指南和COVID-19。在會議之前，參與者審查了他們指定主題的現(xiàn)有

文獻，并在會議期間展示了他們的發(fā)現(xiàn)。每次演講后，開放環(huán)節(jié)使全面討

論成為可能，以達成共識。為會議的每個組成部分準備了單獨的文件。

本文總結(jié)了專家們關于衰老和維生素D的討論。關于文獻綜述，包括的文

章類型沒有限制。優(yōu)先考慮隨機臨床試驗；當這些不可用時，也考慮了觀

察性、實驗性或意見性研究。最后，盡管很難定義“老年人口”或“老年

受試者”這些術語，因為研究中的年齡截止值不同，可以從＞65歲到＞75

歲不等，但一般來說，許多研究將其定義為＞65歲。

衰老對維生素D產(chǎn)生和水平的影響

隨著年齡的增長，維生素D的產(chǎn)生和代謝都會發(fā)生變化。原因包括日曬減

少和皮膚產(chǎn)生維生素D的能力降低。在皮膚中，7-脫氫膽固醇通過波長為

290-315納米的太陽紫外線(UV-B)光轉(zhuǎn)化為前維生素D30正如皮膚樣本

所示，7-脫氫膽固醇的濃度從20歲到8。歲減少超過5。％。此外，老化

的皮膚產(chǎn)生的維生素D比年輕皮膚大約少40%[8,9]oChalcraft及其同

事的一項更近期的研究發(fā)現(xiàn)，每十年維生素D產(chǎn)生量減少13%,表明70

歲時的產(chǎn)生量是20歲時的一半(圖1)[10],

以十年為自變量，對數(shù)D3產(chǎn)生為因變量的簡單線性回歸模型顯示，每十

年D3產(chǎn)生量減少13%o70歲時的D3產(chǎn)生量大約是20歲時的一半。

圖表還顯示，即使在生命的后期幾十年，D3的產(chǎn)生也在進行。來源：

Chalcraft等，2020年[10]

這些問題在居家老年人和養(yǎng)老院居民中表現(xiàn)得更為明顯[1l]o導致老年人

口維生素D缺乏風險的其他因素包括相對維生素D抵抗刺激胃腸道鈣吸

收和與年齡相關的腎功能減退。老化的腎臟也較不容易產(chǎn)生25-羥基維生

素D(25[OH]D)的1,25-二羥基維生素

盡管存在與衰老相關的問題，但單次15分鐘的日曬(>40%的身體面積)

會在皮膚中產(chǎn)生相當數(shù)量的維生素D,不僅在年輕志愿者中如此，老年人

也是如此口。]。作者得出結(jié)論，年齡僅占D3產(chǎn)生變化的20%。因此，盡

管衰老可能會減少皮膚合成，但日曬仍然是維生素D3的重要來源[10]。

其他針對養(yǎng)老院居民的研究支持這一結(jié)論。已經(jīng)證明，每周三次在背部

1000平方厘米的區(qū)域使用半最小紅斑劑量的人工紫外線照射，三個月內(nèi)

平均血清25(OH)D從25納摩爾/升增加到60納摩爾/升,類似于每天口

服維生素D3400IU的補充［13］。這一觀察表明，在這些條件下，每天

1000平方厘米的皮膚暴露可能會使血清25(OH)D的增加與每天補充約

800IU維生素D相當，例如對7。歲以上人群的日常建議。由于皮膚表

面超過15000平方厘米，理論上皮膚可以產(chǎn)生的維生素D的量是相當高

的。例如，在同一個中心進行的另一項研究中，八名精神病學維生素D缺

乏患者在8周內(nèi)每周進行一次半身紫外線照射，使用最小紅斑劑量的一半

(2分鐘)0血清中位數(shù)25(OH)D從基線的26.5納摩爾/升(范圍12-58)

增加到43.5納摩爾/升(范圍36-71)［14］o因此，紫外線照射有效地觸

發(fā)了老年人皮膚中的維生素D合成。

皮膚中維生素D產(chǎn)生的潛力當然取決于一系列眾所周知的因素，這些因素

可以促進或減輕這一過程。季節(jié)、一天中的時間、緯度、海拔、云量、空

氣污染”5］、皮膚類型、服裝、防曬霜［16］和生活方式都可以影響太陽UV-B

能量刺激皮膚合成維生素D的能力。

除了皮膚，其他因索也會影響老年人口中的維生素D水平。例如，吸煙可

能會降低血清25(OH)D濃度［17］,盡管機制尚不清楚。體內(nèi)脂肪百分比

較高也會導致循環(huán)25(OH)D水平降低。即使在調(diào)整了年齡、季節(jié)和吸煙

等因素后，脂肪含量仍然作為一個變量存在。這兩種機制似乎是生產(chǎn)減少

和維生素D的分布體積增加［18］。隨著老年人口全球BMI的增加，尤其

是在農(nóng)村地區(qū)［19］,肥胖成為一個越來越重要的因素，需要考慮其對

25(OH)D水平降低的影響。與BMI的增加同時，阿姆斯特丹縱向老齡化

研究(LASA)的趨勢也顯示，男性和女性的體力活動有世俗的減少，這

可能是另一個因素［20］。事實上，體力活動與血清25(OH)D水平正相關［21,

22］。關于性別，眾所周知，一般人群中男性比女性更容易缺乏維生素D。

在老年人群中也是如此［23-25］,盡管老年男性和女性之間的差異似乎變

得較小［23］。

總之，盡管隨著年齡的增長維生素D的產(chǎn)生減少，但皮膚產(chǎn)生維生素D

的儲備能力應該是充足的。因此，大多數(shù)老年人可能能夠從太陽中產(chǎn)生足

夠的維生素Do盡管如此，幾乎總是需要補充維生素D來滿足居家和機構(gòu)

化人群的維生素D需求。應避免可能限制維生素D可用性的因素，特別

是在老年人中。

老年人口中維生素D缺乏的骨骼效應

雖然嚴重維生素D缺乏對骨骼有不良影響(圖2)［4］,包括軟骨病、高骨

轉(zhuǎn)換和骨質(zhì)流失，以及老年人犍部骨折風險增加，這一點無可爭議，但最

近對較輕微程度維生素D缺乏的骨骼效應提出了質(zhì)疑。較輕微的維生素D

缺乏有助于骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展，但單獨補充維生素D似乎并不能減少骨折。

在這方面，值得注意的是維生素D是一種閾值營養(yǎng)素。在輕度維生素D

缺乏的老年人中不太可能看到骨骼的益處，當然在血清25(OH)D超過閾

值的人中更不可能看到。另一方面，在嚴重維生素D缺乏的個體中，維生

素D減少骨折風險的有益效應更有可能被認識到。這方面的最佳例證來自

Chapuy等人的關鍵試驗［26］。對法國行走能力的老年護理院和公寓居住

的女性每天補充800IU維生素D和1200mg鈣，結(jié)果在18個月內(nèi)做

部和其他非椎骨骨折分別減少了43%和32%［26］o在這一人群中，基線

血清25(OH)D濃度平均僅為36nmol/L。然而，測試使用的是比高效液

相色譜法高出80%的舊競爭蛋白結(jié)合測定法。與高效液相色譜法的交叉校

準證實了這一點，并得出了更低的濃度，平均值約為20nmol/L,明顯

表明大多數(shù)參與者有中度或嚴重的維生素D缺乏［27］。

另一個使嚴重維生素D缺乏個體處于風險中的因素是與維生素D缺乏相

關的副甲狀腺激素(PTH)水平增加。這種繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進可能

至少部分地促成了嚴重維生素D缺乏個體的骨質(zhì)流失和骨折風險的病理

生理學。

兩項較早的研究提供了關于25(OH)D的可能閾值的見解，低于此閾值

PTH水平可能會上升。在MORE試驗［28］中，兩組不同程度維生素D缺

乏的女性(血清25(OH)D<25nmol/L和25(OH)D25-50nmol/L；

分別為4.8±2.2和4.1±1.8pmol/L)的血清PTH高于血清

25(OH)D>50nmol/L的女性(3.5±1.5pmol/L)o兩組在接受維

生素D治療后血清PTH顯著降低，而在血清25(OH)D>50nmol/L的

組中，血清PTH在接受維生素D治療后沒有降低?；贚ASA收集的數(shù)

據(jù)進行的研究［29］發(fā)現(xiàn)25(OH)D閾值范圍在40到60nmol/L之間。在

另一項針對骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后婦女的研究［30］中，PTH二次增加的閾值也

似乎在血清25(OH)D濃度約50nmol/Lo

關于25(OH)D水平以下的確切閾值，PTH水平增加，仍存在一些爭議。

如果能清楚地確定這樣一個閾值，人們可能會通過維生素D缺乏引起的繼

發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的程度來定義維生素D缺乏的程度。然而，這個閾

值也可能取決于其他因素，如鈣攝入量和體力活動。

骨密度

最近發(fā)表的嘗試定義閾值的研究。新西蘭維生素D評估(ViDA)研究的

子研究表明，對老年社區(qū)居住的男性和女性每月給予100,000IU維生素

D,持續(xù)2年，并不能防止股骨頸和髓部的骨質(zhì)流失［31］。然而，基線血

清25(OH)D水平平均為55nmol/L,表明這是一個不缺乏維生素D的

人群。預先計劃的探索性分析顯示，在基線血清25(OH)D<30nmol/L

的參與者中，脊柱、股骨頸和總微部的骨質(zhì)流失有臨床意義的減少，這些

減少在統(tǒng)計學上在脊柱和股骨頸處顯著。相比之下，在基線血清25(OH)D>

30nmol/L的參與者中，僅在總髓部觀察到較小的骨質(zhì)流失減少。該研

究未測量PTH水平。在ViDA研究的全部隊列中，基線血清25(OH)D濃

度平均為66nmol/L,并且鈣攝入量充足，超過3.3年的維生素D3補

充并沒有減少骨折的發(fā)生率［32］。

在第二項研究中，阿伯丁研究［33］在深冬招募了305名絕經(jīng)后婦女，并將

她們隨機分配在1年內(nèi)每天接受400IU或1000IU維生素D,或安慰劑。

事后分析顯示，對于基線25(OH)D430nmol/L的參與者，每天1000

IU維生素D對脊柱和髓部骨密度有顯著的有益效果，但在基線25(OH)D

超過此水平的參與者中沒有顯著效果。這些研究支持這樣的觀點：在血清

25(OH)D水平v30nmol/L的老年人中，最有可能發(fā)生不良骨骼效應,

在這些人群中補充維生素D將具有最明確的骨骼益處。

維生素D和鈣

維生素D的飲食來源很少。大多數(shù)遵循西方飲食的虛弱老年人每天的維生

素D攝入量很低(即大約15。IU)［34-36］。如上所述，他們的日曬和

皮膚維生素D合成能力受到限制［8-1。］。他們也可能攝入不足的含鈣食

物［37］。因此，老年人很可能同時面臨維生素D缺乏和飲食鈣攝入不足的

風險。因此，大多數(shù)老年人應該從維生素D和鈣補充中受益。隨機對照試

驗(RCTs)的薈萃分析表明，維生素D與鈣結(jié)合使用，并且依從率超過

80%,可以分別減少情部骨折和其他非椎骨骨折的發(fā)生率16%和14%0

與60-70歲相比，70-80歲以上的老年人骨折效果更顯著，并且機構(gòu)化

老年人比社區(qū)居住的老年人更顯著［38,39］oYao及其同事的一項更近期

的薈萃分析得出了類似的結(jié)論，維生素D顯示出任何骨折風險降低6%,

髓部骨折風險降低16%,但只有在同時補充鈣的情況下［40］。

根據(jù)我們目前的知識，普遍認為應該避免老年人血清25(OH)D<30

nmol/L,因為維生素D缺乏的骨骼效應，如骨密度降低、繼發(fā)性甲狀旁

腺功能亢進和礦化缺陷（軟骨?。┧坪踉谶@個閾值以下最為明顯，并且最

有可能發(fā)生。治療目標應專注于避免25（OH）D血清水平＜3。nmol/L,

并以達到＞50nmol/L為目標，以確保避免維生素D缺乏的不良影響。

為了減少老年人的骨折，維生素D和鈣的充足是必要的（圖22）。

跌倒

許多干預性研究探討了維生素D與跌倒之間的關系，但結(jié)果多變且不一致。

澳大利亞的大型D-Health試驗報告稱，與安慰劑相比，每月補充60,000

IU的D3在平均4.3年的治療期內(nèi)，對60-84歲15,416名男性和女性

的跌倒風險沒有顯著影響（OR1.02;95%CI:0.95-1.1。）［41］o值得

注意的是，在安慰劑組的一部分參與者中，研究期間平均血清25（OH）D

水平為77.5nmol/L,反映了維生素D充足的狀態(tài)。在接受治療的參與

者中，平均血清25（OH）D為114.8nmol/L。在BMIv25kg/m2的參

與者中，存在一種擔憂，即維生素D增加了跌倒的風險（OR1.25;95%

CI:1.09-1.43）o這一發(fā)現(xiàn)與早期的觀察結(jié)果一致，即每月60,000IU

維生索D3治療與每月24,00。IU治療相比，增加了跌倒的風險［42］。

許多薈萃分析綜合了測試⑴不同劑量的試驗；（2）一些測試鈣+維生素D,

其他僅測試維生素D（與安慰劑相比）；（3）不同的劑量時間表（包括每日

和大劑量給藥）；（4）不同的干預期從幾個月到幾年不等；（5）研究人群在初

始維生素D狀態(tài)、年齡和活動能力上的差異。這些變量使得確定維生素D

狀態(tài)與跌倒風險之間的關系以及哪些人群可能會從補充中受益變得困難。

增加不確定性的是Bislev等人最近的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)維生索D補充對一

系列肌肉表現(xiàn)指標沒有顯著影響，但該研究未包括跌倒［43］。

因此，盡管薈萃分析的結(jié)果存在沖突，但似乎適量劑量的維生素D(每天

700-1000IU)可能減少缺乏維生素D的老年人跌倒的風險［44］。相反,

不頻繁的大劑量可能會增加跌倒風險［41,42,45］O在基線25(OH)D水平

<50nmol/L的絕經(jīng)后婦女中進行的一項隨機前瞻性、安慰劑對照的多劑

量維生素D試驗發(fā)現(xiàn),低劑量維生素D治療降低了跌倒風險，而每天4000

和4800IU的劑量則增加了跌倒風險［46］。由于世界上許多地區(qū)普遍存在

維生素D缺乏，世界上很大一部分人口可能會從每日低至中等劑量的維生

素D補充中受益。應該避免每日或間歇給予高劑量。

非骨骼效應

盡管維生素D代謝成約50種代謝物，但活性形式1,25(OH)2D作為維生

素D受體(VDR)的配體。VDR在大多數(shù)組織中表達，其激活導致數(shù)千

個基因表達的改變［4］。VDR的普遍性是假設維生索D有許多非骨骼效應

的基礎，這是我們小組以前幾次會議產(chǎn)生的幾篇近期出版物中回顧的主題

［1,3-7］。

骨骼肌

骨骼肌與維生素D之間的關系已經(jīng)通過實驗進行了研究，使用了全身敲除

或肌肉特異性維生素D受體（VDR）敲除小鼠。這些小鼠發(fā)展出一種肌

肉表型，表明維生素D的完全缺乏對骨骼肌有負面影響［47］。以前的薈萃

分析表明，維生素D補充略微改善了肌肉力量［48］。然而，一些干預性研

究已被撤回［43］。一項新的薈萃分析排除了這些數(shù)據(jù)并包括了更多近期的

研究，揭示了維生素D補充對各種肌肉力量方面沒有有益效果，在某些情

況下甚至有負面影響［43］。

肌肉力量在老年人口中很重要，因為它可以影響跌倒（見上文）。雖然上

文已經(jīng)探討了跌倒和維生素D缺乏之間的關系，但輔助因素，如肌肉力量,

可能很重要。傳統(tǒng)上，我們認為維生素D缺乏影響兩個不同的肌肉骨骼途

徑，一個涉及對神經(jīng)肌肉組織的影響，導致跌倒和骨折，另一個通過減少

鈣吸收，導致PTH水平增加，增加骨吸收和骨質(zhì)流失，也導致骨折風險

增加。一個相關的可能性是，在維生素D和鈣缺乏中看到的循環(huán)PTH水

平增加，對肌肉有直接的不良功能障礙影響。存在PTH對肌肉直接影響

的臨床前和臨床證據(jù)。完整的牛PTH和合成的PTH1-34片段增加了大

鼠骨骼肌的肌肉降解，并釋放新合成的丙氨酸和谷氨酰胺［49］。臨床上，

已經(jīng)在晚期原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的患者中描述了神經(jīng)肌肉癥狀和體

征以及肌肉無力，成功的甲狀旁腺手術后肌肉無力很快就會逆轉(zhuǎn)［50,51］o

兩組具有相似臨床特征和低25（OH）D水平但不同PTH水平（高于或在正

常范圍內(nèi)）的老年婦女在幾個肌肉力量和功能測試中表現(xiàn)不同。PTH水平

較高的組膝蓋屈曲力量較低，最大肌肉力量產(chǎn)生較低，姿勢穩(wěn)定性降低。

相比之下，兩組的其他肌肉力量和平衡測量沒有差異［52］。一項小型觀察

性研究檢查了PTH在跌倒中的作用，研究對象為83名平均年齡84歲的

養(yǎng)老院居民，平均25(OH)D水平為27nmol/L,中位PTH水平為5.2

pmol/L(參考范圍1-6.5pmol/L),在此期間33名參與者至少跌倒了

一次［53］。跌倒者25(OH)D水平較低，PTH水平較高，而兩組中的

1,25(OH)2D水平?jīng)]有顯著差異。邏輯回歸分析表明，PTH水平是跌倒的

獨立決定因素［53］。Sambrook等人在澳大利亞進行了一項大型觀察性研

究,研究對象為637名一般缺乏維生素D的老年人，平均年齡86歲，居

住在中級和全護理機構(gòu)［54］。跌倒者和非跌倒者的血清25(OH)D水平分

別為28.8和33.2nmol/L,PTH水平分別為64.8和57.0pg/ml。邏

輯回歸揭示了PTH是跌倒的獨立預測因子。

總之，低劑量的每日維生素D補充可能會減少缺乏維生素D的老年跌倒

風險。進一步檢查PTH作為跌倒獨立預測因子的作用是有必要的。

心血管事件

臨床前數(shù)據(jù)將維生素D缺乏與心血管風險聯(lián)系起來。實驗表明，缺乏維生

素D受體(VDR)會導致高腎素高血壓、心肌肥大和纖維化。血栓形成

增強［55］。兩項大型隨機對照試驗(VIDA和VITAL)清楚地表明，維生

素D補充并沒有減少心血管事件［56,57］oVIDA試驗的一個子研究表明，

對中心血壓有一些微小的有益效果［58］。孟德爾隨機化(MR)研究沒有

發(fā)現(xiàn)基因低血清25(OH)D濃度與心血管事件之間的聯(lián)系，但這些研究中

的聯(lián)合多態(tài)性不允許任何預測價值超過血清25(OH)D變異的5%［59-

62］O最近一項大型MR研究的總體結(jié)果確認了這一結(jié)論，但通過結(jié)合MR

和血清25(OH)D水平，這項研究表明，研究時嚴重維生素D缺乏組(<10

ng/ml)的基因低血清25(OH)D增加了心血管事件和死亡率［63］?？偟?/p>

來說，維生素D狀態(tài)不太可能是心血管疾病負擔的主要貢獻者，但終生嚴

重的維生素D缺乏可能起作用。

癌癥

許多由維生素D內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的基因參與調(diào)節(jié)細胞周期控制和細胞分

化。動物和臨床前數(shù)據(jù)強烈表明，當與其他致癌事件結(jié)合時，完全缺乏維

生素D作用會促使癌癥發(fā)生，而在癌變早期補充維生素D具有預防效果。

維生素D狀態(tài)差與許多癌癥有關，尤其是結(jié)腸癌、乳腺癌和前列腺癌，兩

項主要的大型隨機對照試驗(VITAL和VIDA)沒有發(fā)現(xiàn)長期維生素D補

充對癌癥發(fā)病率的影響。然而，正如VITAL和其他四項類似研究的薈萃分

析所建議的，每天補充2000IU維生素D的患者癌癥相關死亡率顯著降

低。相比之下，在D-Health研究中，隨機接受校高劑量(每月60,000IU)

維生素D補充的患者癌癥死亡風險增加［64］。這些發(fā)現(xiàn)相當令人驚訝，因

為臨床前數(shù)據(jù)表明在癌變早期有預防效果。

糖尿病

許多臨床前和觀察性研究表明低維生素D狀態(tài)與2型糖尿病(T2D)之

間存在聯(lián)系。然而，在大型維生素D和2型糖尿病研究(D2d)隨機對

照試驗［65］中，維生素D補充僅顯示出減緩糖尿病前期進展為T2D的非

顯著趨勢(。.88CI為0.75-L04;p=0.12)。另一方面，在D2d事

后分析中，觀察到在基線BMI低于30、基線嚴重維生素D缺乏、研究期

間完全依從或在整個研究期間血清25(OH)D超過100nmol/L的受試者

中顯著效果［66］。此外，兩項其他專門設計用于預防糖尿病的試驗［67-

69］表明，與安慰劑相比，維生素D補充減少了非選擇性維生素D缺乏的

糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的風險10-13%［70］。這與兩項最近的薈萃

分析一致，得出結(jié)論維生素D補充將進展為T2D的風險降低了約10%,

特別是當使用每天超過100。IU的劑量和在非肥胖受試者中［71,72］。這

些試驗的受試者級別的薈萃分析可能更好地估計風險降低，并識別最有可

能從維生素D補充中受益以預防糖尿病的患者群體。

認知障礙

關于認知障礙和維生素D狀態(tài)的數(shù)據(jù)常常存在沖突，需要進一步研究來闡

明這種關系。似乎維生索D狀態(tài)充足的老年人認知障礙的發(fā)生率較低［73］。

然而，無論是否存在認知障礙，維生素D與迷你精神狀態(tài)檢查之間也發(fā)現(xiàn)

了顯著的關聯(lián)。這些關聯(lián)在調(diào)整了年齡、性別、衰弱和認知障礙診斷后也

得到了確認。此外，與僅有輕度認知障礙的患者相比，患有癡呆的患者維

生素D水平較低［74：。值得注意的是，維生素D對神經(jīng)和內(nèi)皮功能障礙有

多種有益影響，這可能解釋其對神經(jīng)退行性過程的保護作用［75,76］o安

慰劑對照試驗似乎證實了這些發(fā)現(xiàn)。在患有癡呆或輕度認知障礙的老年受

試者中，與安慰劑相比，補充維生素D被顯示可以改善全量表智商以及信

息、數(shù)字廣度、詞匯、積木設計和圖片排列得分，即使在調(diào)整了混雜因素

后也是如此［77-80.。此外，補充還能降低阿爾茨海默病患者的淀粉樣0

相關生物標志物［78］,最后，維生素D似乎對特定領域的認知測量有不同

的影響，且較高劑量可能對反應時間產(chǎn)生負面影響。每天攝入2000IU的

參與者在學習和記憶測試中的表現(xiàn)優(yōu)于其他方案，然而每天4000IU的劑

量與每天600IU的組相比，反應時間更慢［79］。更大且更長時間的試驗，

考慮到不同的劑量方案和不同的認知領域，將有助于闡明維生素D在解決

認知障礙中的作用。

總之，一項非常近期的綜述總結(jié)了2017年至2020年間進行的隨機對照

試驗和孟德爾隨機化研究的結(jié)果。該研究得出結(jié)論，對維生素D充足的個

體進行補充并沒有為全球健康或主要疾病或醫(yī)療事件（如癌癥、心血管事

件、2型糖尿病、跌倒或骨折）提供可證明的健康益處。然而，補充維生

素D可能有一些骨筋外的益處——即減少進展為2型糖尿病、減少上呼吸

道感染的數(shù)量、增加肺功能和降低癌癥或總體死亡率——特別是在嚴重缺

乏的人群中［81］。

預防維生素D缺乏的策略

目前各國的一個及時話題是如何實施公共衛(wèi)生政策來預防老年人的維生

素D缺乏。除了適當?shù)娘嬍惩?，關鍵策略是日曬、食品強化和補充（圖4）。

圖4避免老年人維生素D缺乏的策略及相關限制

圖片

日曬

通過增加紫外線照射來改善維生素D狀態(tài)是有爭議的。世界衛(wèi)生組織認為,

紫外線照射造成的健康威脅可能超過由維生素D缺乏引起的健康風險。非

黑色素瘤皮膚癌占全球癌癥的三分之一，主要出現(xiàn)在老年人口中，其中紫

外線照射是其主要原因［82］。盡管這一策略存在爭議，但應該清楚地認識

到，血清25（OH）D水平存在全球季節(jié)性變化，夏季后會有所增加。陽光

充足的國家維生素D狀態(tài)更好，佝僂病和軟骨病的發(fā)病率較低。因此，當

地的紫外線輻射量與自然提供更多的維生素D息息相關。如前所述，老年

人的皮膚完全有能力產(chǎn)生維生素D［82］O

與此一致，在巴西圣保羅進行的一項研究中（緯度23°S）,11。名55

歲以上的成年人（平均土標準差：67.6±5.4歲），定期參加戶外體育活

動項目，冬季平均血清25（OH）D水平為78.9±31nmol/L,夏季提高到

91.6±32nmol/L,且未進行補充［83］。嚴重維生素D缺乏（血清

25（OH）D<25nmol/L）在不到4%的受試者中觀察到，僅在冬季，但

在女性、70歲以上老年人和黑人個體中未見夏季改善。另一方面，在同

一時間和城市，177名居住在養(yǎng)老院的巴西人即使在夏季后血清25(OH)D

水平也低得多(42.1±26nmol/L),其中50%的人水平＜25nmol/L：83］o

在瑞典進行的一項研究中［84］,在更高的緯度，僅觀察到分配到每周5天、

每天20-30分鐘戶外的小組血清25(OH)D輕微但顯著的增加(+11

nmol/L)o相比之下，澳大利亞對養(yǎng)老院老年人進行的群集隨機對照試驗

的研究人員得出結(jié)論，由于對日光照射協(xié)議的依從性低(只有17%的參與

者參加了超過50%的紫外線療程),維生素D補充似乎是一種更實際的方

法［85］。血清25(OH)D與參加的療程數(shù)量成比例地輕微增加，并且在參

加了超過5。%療程的人群中觀察到跌倒減少［85］。

年齡和日曬是影響血清25(OH)D水平的重要因素。戶外活動可以被認為

是預防嚴重維生素D缺乏和改善其他健康及福祉結(jié)果的合理措施。然而,

必須教育公眾了解過度日曬的風險以避免曬傷，使用防曬霜，以及如何及

早識別皮膚癌病變。盡管有這些考慮，像肥胖等其他慢性疾病一樣，生活

方式的改變很難持續(xù)實現(xiàn)，并且在醫(yī)學咨詢中很少得到足夠的重視。

食品和食品強化

食品中天然維生素D的來源很少(西方飲食中每天約15。IU)［86,87］O

因此，維生素D的食品強化可以成為避免嚴重缺乏的有效策略，特別是對

于陽光照射有限的國家。

在過去3年中，發(fā)表了兩個重要聲明，一個來自第二屆維生素D獎基金論

壇［36］,一個來自歐洲鈣化組織協(xié)會［88］。這些聲明強調(diào)了公共衛(wèi)生目標，

即減少佝僂病和軟骨病的風險，避免血清25（OH）D水平低于25nmol/Lo

這兩個文件得出結(jié)論，食品強化是一個緊迫的、待實施的策略，特別是對

于嚴重維生素D缺乏風險的群體，如兒童和青少年、少數(shù)族裔群體和機構(gòu)

化的老年人。有兩個非常好的例子支持這一策略。在芬蘭，自2003年起，

奶制品就添加了維生素D。在2。00?2。11年期間，這項公共衛(wèi)生政策使

65-74歲人群的血清25（OH）D從49.7提高到66.3nmol/L,75歲及

以上人群也從43.0提高到65.1nmol/L［89,90］o這種改善在季節(jié)、教

育狀況、吸煙狀況和BMI方面是一致的［90］。在加拿大，強制牛奶中添加

維生素D,血清水平低于25nmol/L的患病率低于英國、美國和德國［89］。

通過維生素D強化動物飼料可以提高雞蛋或肉類中的含量。此外，隨著素

食人口的增加，將需要增加植物基維生素D的使用。

然而，實施食品強化計劃是具有挑戰(zhàn)性的。缺乏關于推薦攝入量的標準化,

這在歐洲各國之間有所不同（根據(jù)年齡從每天200到800IU不等），食

品強化的監(jiān)管規(guī)則，在一些國家（例如英國、奧地利、芬絲和瑞典）是允

許的，但在其他國家（例如挪威和丹麥）則不允許，工業(yè)生產(chǎn)和質(zhì)量控制

的影響（例如標簽上標明的含量與實際含量的差異），是需要克服的許多

困難的例子［36,88］o

維生素D補充

考慮到這些選擇，維生素D補充似乎是以有效方式實現(xiàn)維生素D充足最

容易的方法，特別是對于老年人和機構(gòu)化人群［7］。大多數(shù)經(jīng)過測試的不同

方案都顯示出血清25(OH)D水平的劑量依賴性增加，但存在很大的個體

差異。由于一些使用間歇