意外險理賠調查實務及典型案例分析

意外險理賠調查

實務及案例分析2025/7/41

目錄一、理賠調查概述二、常見意外事故理賠調查及典型案例分析交通事故調查溺水死亡調查服毒、吸毒事故調查燃氣事故調查高墜事故調查自傷、自殘事故調查2025/7/42調查概述

〖意外傷害〗指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。〖險種范圍〗意外險。

〖調查重點〗在于傷害、殘疾、死亡是否因意外事故而非疾病造成。

2025/7/43

〖常見意外事故類型〗

道路交通事故非道路交通事故溺水服毒和吸毒高墜自傷、自殘謀殺事故意外傷害調查概述

燒傷電擊煤氣中毒事故失蹤事故共同災難事故2025/7/44意外傷害調查概述

〖意外事故根本調查方法〗

走訪現(xiàn)場勘查委托鑒定分析綜合法要素聯(lián)系法調查假說法邏輯推理法靈活運用融會貫通2025/7/45

目錄一、意外傷害理賠調查概述二、常見意外事故理賠調查及典型案例分析交通事故調查溺水死亡調查服毒、吸毒事故調查燃氣事故調查高墜事故調查自傷、自殘事故調查2025/7/46調查要點確定發(fā)生交通事故的當事人身份確認事故發(fā)生時間確認事故地點確認事故發(fā)生的原因確認事故性質確認當事人事故發(fā)生的動機確認事故發(fā)生的結果交通事故調查2025/7/47調查方法調閱交警事故卷宗調取責任認定書、尸檢報告等查證事故人駕駛證、車輛行駛證走訪此事故另一方查證事故過程走訪公路收費站調取錄相資料走訪當事人家屬協(xié)商尸檢等交通事故調查2025/7/48典型交通事故案例分析交通事故調查2025/7/49調查人員第一次調查處理此事故的交警大隊，因事故未處理完，交警拒絕調查。調查人員走訪車管所，查駕駛證及行駛證，車管所熱情地接待，還讓調查人員查看黃某駕駛證及事故車輛的行駛證檔案。調查人員發(fā)現(xiàn)黃某的駕駛證是99年辦的C證，最近才增駕的E證，且沒有蓋章。調查人員問及為何沒有蓋章時，交警支吾地答復忘蓋了。行駛證也是最近新辦理的。重大疑點：事故者身份特殊，有否偽造證件之可能？交通事故調查2025/7/410緊急處理方法：盡快取得交警事故處理組的?道路交通事故責任認定書?事故現(xiàn)事故照片走訪事故對方〔卡車駕駛員、車主〕結果：認定書上確定被保人無證駕駛駕駛無牌二摩托車發(fā)生車禍。事故照片上顯示事故摩托車無牌。交通事故調查2025/7/411交通事故調查搶占先機2025/7/412調查要點確定事故者身份確認事故發(fā)生時間、地點確認事故者健康狀況確認事故者精神狀況確認事故性質確認當事人事故發(fā)生的動機確認事故者是否有自殺史溺水事故調查2025/7/413調查方法進行現(xiàn)場勘查請求警方協(xié)助走訪家屬、鄰居排查醫(yī)院，調查健康狀況溺水事故調查身上遺物、遺書、周圍環(huán)境確定自殺、他殺、生前死后落水健康、精神、財務、家庭關系健康原因自殺2025/7/414溺水事故調查溺水典型案例分析2025/7/415溺水事故調查進行敏銳觀察2025/7/416溺水事故調查眾多疑點報案2025/7/417溺水事故調查與公安密切協(xié)作2025/7/418溺水事故調查2025/7/419調查要點確定事故者身份確認事故發(fā)生時間、地點確認中毒藥物種類、致死劑量確認藥物、毒物來源，如何獲得事故者遺書、信件、日記確認事故者是否有自殺史、吸毒史服毒、吸毒事故調查2025/7/420調查方法進行現(xiàn)場勘查協(xié)助報警走訪家屬、鄰居及同事4.走訪當?shù)亟涠舅z物、遺書、周圍環(huán)境、遺留藥物、藥瓶、針管健康、精神、財務、家庭關系有否吸毒歷史服毒、吸毒事故調查2025/7/421服毒、吸毒事故調查吸毒典型案例分析2025/7/422服毒、吸毒事故調查調查某部隊醫(yī)院住院病歷，表達林某因不慎右臂被卡車后架生銹鐵片劃傷，感染，因不在意沒有及時治療，導致敗血癥，治療無效死亡。調查人員問有病案管理人員，此病歷是否曾被借過。醫(yī)生查借閱登記本說，曾被經(jīng)治醫(yī)院借出過，歸還時病歷被改正。第一次送病歷時，病歷記錄林某因“追龍〞致左臂感染，確診敗血病不治身亡。第二次送來病歷已被改正。調查人員不知“追龍〞何意，讓軍醫(yī)寫下二字，并解釋。軍醫(yī)說就是吸毒。病歷被醫(yī)生篡改，已無書面證據(jù)！怎么辦2025/7/423服毒、吸毒事故調查訪問醫(yī)生，醫(yī)生說病人怎么說我就怎么寫，沒有聽說有吸毒。對調查人員不合作。走訪檢驗科醫(yī)生，是否還有病人血樣留存，醫(yī)生說只保留四天，早就過時了。走訪戒毒所，沒有林某的吸毒記錄。2025/7/424服毒、吸毒事故調查運用話術，對案件引申說明吸毒不是孤立的個體事件販毒人員吸食伙伴販毒、吸毒網(wǎng)絡2025/7/425服毒、吸毒事故調查輯毒大隊長終于同意協(xié)作調查，并準備?搜查令?，方案搜查林某住處及工作場所。2025/7/426服毒、吸毒事故調查2025/7/427調查要點現(xiàn)場各種狀況調查，燃氣具狀態(tài)、事故者位置等投保時逆選擇成分鑒別意外中毒、自殺中毒、他殺中毒事故者的精神狀況如在車內，調查車的各種狀況，引擎、車燈、燃料事故者最后通話記錄確認事故者是否有自殺史燃氣中毒事故調查2025/7/428調查方法進行現(xiàn)場勘查尸體檢驗走訪家屬、鄰居及同事4.排查醫(yī)院5.查移動、電信燃氣種類、何處產(chǎn)生、產(chǎn)生原因、管道是否泄漏、周圍環(huán)境尸體檢驗確定死因健康、精神、財務、家庭關系有否精神疾病史燃氣中毒事故調查最后通話情況2025/7/429燃氣中毒事故調查許某，女，46歲上海人。投保752〔平安鴻盛〕10萬。被人發(fā)現(xiàn)在家中死亡，有報案人來我公司提出理賠申請接警人林琳警官了解出警經(jīng)過，林述：被保人系房東，西陵家宅137弄4號404室為其出租房，平時很少來此地，周圍鄰居與其不熟悉。前兩天房客剛退房。事發(fā)當天被保人來此地，當晚8時許，周圍鄰居聞到煤氣味，后報案，110到場后人已亡，排除他殺可能調查要點：查找自殺證據(jù)煤氣公司、居委會、鄰居、家屬、醫(yī)院典型案例分析2025/7/430燃氣中毒事故調查調查居委會，夫妻關系不合〔丈夫在外有女人〕。經(jīng)常吵架。調查醫(yī)保發(fā)現(xiàn)其曾在精神衛(wèi)生中心有就診記錄：03.12.12病史：.....情緒低落明顯，經(jīng)常出現(xiàn)想死念頭。想以各種方法結束生命，想到?jīng)]有痛苦的死亡，曾有一次沖動已拿繩子03.12.19病史：調整一周，病癥好轉，情緒也好轉，想死的念頭無明顯減少。2025/7/431燃氣中毒事故調查分析：家屬默認其自殺，同意拒賠處理。結果：調查人員很好地從幾方面收集了有力證據(jù)，致使當事人無從辯駁。2025/7/432調查要點事故者是否為高墜死亡、或先死亡被從高處拋下區(qū)分意外高墜和自殺高墜高墜的起點、空間、著地點、衣物的檢驗事故者的精神狀況事故者的經(jīng)濟狀況事故者的社會經(jīng)濟狀況確認事故者是否有自殺史高墜事故調查2025/7/433高墜事故調查調查項目意外高墜自殺高墜財務狀況良好較差精神心理狀況樂觀開朗情緒消沉，抑郁癥等健康狀況良好不治之癥等遺書無常有反常行為無之前曾試圖用其他方法自殺高墜起點常有支撐物斷裂、滑脫痕防護欄等均較高，無破損著地點與起點垂直距離近與起點垂直距離遠衣著情況不整齊多整齊事故時間地點合乎常規(guī)邏輯不合常規(guī)邏輯，有故意跡象意外高墜與自殺高墜的鑒別2025/7/434高墜事故調查典型案例分析案件特點：年青女性酒店墜樓警方證明2025/7/435高墜事故調查2025/7/436高墜事故調查分析：成功拒賠處理。結果：2025/7/437調查要點投保的異常情況鑒別他傷和自傷識別造作傷現(xiàn)場勘查情況、目擊證人情況事故原因、時間、地點、經(jīng)過事故者的損傷部位、數(shù)目、形狀特點、是否危及生命事故者診斷、治療經(jīng)過、是否配合治療自傷、自殘事故調查2025/7/438自傷、自殘事故調查損傷特征他傷自傷損傷部位關、面、胸部或發(fā)生在本人雙手不易達到的部位本人雙手易達到的部位。傷口周邊多有試刀痕損傷數(shù)目多部位、多處、多個損傷，致命傷表一處以上數(shù)目較多，沒有致命傷損傷方向方向不一，排列零亂、程度不等，方向基本一致，排列整齊，損傷集中損傷程度暴力較重、損傷程度不一多較輕、不影響生命抵抗傷前臂被砍、被擊傷無自傷、他傷鑒別表2025/7/439自傷、自殘事故調查自傷案件的特點2025/7/440自傷、自殘事故調查典型案例分析2025/7/441