卡氏肺囊蟲肺炎PCP

卡氏肺囊蟲肺炎〔PCP〕

精品PPT流行病學(xué)

歷史上，在認(rèn)識(shí)免疫缺陷病流行之前，PCP出目前美國同性戀者。在AIDS流行的第一種十年中，在興旺國家，PCP在AIDS患者中最常見。防止措施的使用，使PCP的發(fā)病率極大的減少，但PCP在沒有防止的HIV血清陽性或衛(wèi)生保健條件差的人中仍很常見。一般認(rèn)為PCP的發(fā)生是童年或成年的潛伏感染重新活動(dòng)所引起。

精品PPT概述目前HIV感染者發(fā)生PCP最佳的預(yù)測指標(biāo)是CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。當(dāng)CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)〈200/mm3或不不小于淋巴細(xì)胞總數(shù)的15-20%，是PCP發(fā)生的最大的危險(xiǎn)原因，臨床體現(xiàn)〔如霉菌性口腔炎，帶狀皰疹，不能解釋的發(fā)熱，體重減輕〕或有上述體現(xiàn)的病史，使發(fā)生PCP的危險(xiǎn)相對(duì)增長。沒有特殊防止的PCP的初發(fā)病例，再發(fā)生率很高〔1年期間的發(fā)生率大概60%〕。

精品PPT發(fā)病機(jī)理和病理學(xué)卡氏肺囊蟲引起的病變，95%體現(xiàn)為卡氏肺囊蟲肺炎。其他如骨髓、脾臟、肝臟、視網(wǎng)膜及皮膚等也可以發(fā)生卡氏肺囊蟲感染?？ㄊ戏文蚁x肺炎的特性是泡沫狀嗜酸性滲出物及肺組織呈蜂窩狀變化，這是由于輕度間質(zhì)性肺炎伴有Ⅱ型肺泡細(xì)胞增生所致。肺泡滲出物用環(huán)六亞甲基四胺銀或甲苯胺藍(lán)染色，可見到卡氏肺囊蟲的孢子囊，用吉姆薩染色可以看到附著于Ⅰ型肺泡細(xì)胞的繁殖期滋養(yǎng)體。肺部廣泛的間質(zhì)纖維化，引起嚴(yán)重的呼吸困難，氣胸是一種常見的并發(fā)癥。

精品PPT臨床特性

在AIDS患者PCP最常見的臨床體現(xiàn)是伴有干咳的進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)熱〔常為低熱〕和體重減輕。AIDS患者的PCP發(fā)病特性為隱襲性發(fā)病，并比其他免疫缺陷病多見，氣急體現(xiàn)3-4周為一種周期。在檢查中，發(fā)熱和呼吸急促是常見的，而肺部聽診也許是正常的，或僅在肺底發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。精品PPT臨床體現(xiàn)胸部X線檢查：只有5%的病例胸片是正常的。最常見的異常體現(xiàn)是雙側(cè)從肺門到肺周的間質(zhì)和肺泡間質(zhì)進(jìn)行性的浸潤，而縱隔和胸膜沒有異常。不經(jīng)典的PCP，肺部X線體既有局部的浸潤，空洞樣損害，獨(dú)立的肺結(jié)節(jié)，自發(fā)性氣胸及胸腔積液。局部浸潤在肺上葉明顯，縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大很少見，后者常與淋巴瘤及伴發(fā)的感染如分枝桿菌病有關(guān)。

精品PPT臨床體現(xiàn)用CT可很好的評(píng)估肺實(shí)質(zhì)的病變。在經(jīng)典病例中體現(xiàn)為雙側(cè)毛玻璃樣浸潤，胸片中看不到這種變化，在兩肺這種浸潤可以是致密均勻的斑片樣變化。肺實(shí)質(zhì)的破壞，CT上體現(xiàn)為，肺尖部的肺大泡及廣泛的肺氣腫樣變化。在全肺常可見到小的薄壁樣囊腫也是PCP的常見體現(xiàn)?？ㄊ戏文蚁x在肺外的感染，CT或超聲上體現(xiàn)為多發(fā)的膿腫樣損害，大小在幾毫米到幾厘米，重要在脾臟，有時(shí)在肝臟。X線沒有特性性的變化。

精品PPT鑒別診斷

卡波氏肉瘤〔KS〕是最常見的肺腫瘤，幾乎均發(fā)生在男性同性戀病人，臨床體現(xiàn)可以是進(jìn)行性的呼吸困難。應(yīng)和細(xì)菌性、霉菌性肺炎及結(jié)核相鑒別。淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎少見，它是由CD8+淋巴細(xì)胞浸潤引起,可見于CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在200/mm3以上的患者。

精品PPT診斷

確診PCP需要找到病源體，由于高度敏感和特異性診斷的取樣過程是侵入性的〔即用支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗，少數(shù)需支氣管鏡活檢〕，因此，治療卡氏肺囊蟲與否需要病原學(xué)確診仍有爭議。做動(dòng)脈血?dú)夥治鲆员阌诠烙?jì)病情的嚴(yán)重程度，但沒有診斷價(jià)值。在有輕微病癥或X線僅有非特異性變化的病例中,乳酸脫氫酶(LDH)的升高可協(xié)助診斷。在治療的第一天，LDH的水平及其精確的下降程度，有估計(jì)預(yù)后的價(jià)值。PCR檢測對(duì)PCP診斷也許有重要的意義。

精品PPTP,Carinii的鑒定取樣措施

1、搜集呼吸道深部的痰液進(jìn)行檢測是最沒有侵入性的，由于PCP患者常無咳嗽,故用高滲鹽水霧化后獲取痰液。一般,此檢查的陽性率大概為50-60%。局麻下行纖維支氣管鏡肺泡灌洗是常規(guī)的診斷程序，陽性率在95%以上,特異性是100%。經(jīng)支氣管鏡活檢也許有協(xié)助。盡管它是侵入性的,同步尚有出血及氣胸的危險(xiǎn)(5-10%)，但某些研究闡明它較支氣管灌洗有更高的敏感性。

精品PPT染色的措施

推薦用兩種染色措施觀測孢子囊環(huán)六亞甲基四氨銀或甲苯氨藍(lán)染色囊壁賴特吉姆薩染色核和滋養(yǎng)體用賴特吉姆或DIFF-QUIK措施。免疫熒光染劑較貴，但在特殊標(biāo)本如下呼吸道痰液標(biāo)本，可增長檢測的敏感性。PCR檢測在肺泡灌洗液標(biāo)本診斷意義不大，但可提高痰液標(biāo)本的陽性率。

精品PPT治療

根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?把PCP分為輕度(PaO2≥70mmHg),中度(PaO250-70mmHg)和重度(PaO2<50mmHg)。假設(shè)沒有其他疾病,輕度的PCP可在門診口服藥物治療，這樣的病人一般沒有藥物吸取障礙，病人也能對(duì)治療意義和藥物副作用有很好的理解。中重度PCP患者規(guī)定住院治療,以保證對(duì)治療的親密監(jiān)測，一般在治療的最初幾天靜脈給藥。

精品PPT抗P,carinii藥物

在二十世紀(jì)七十年代,TMP-SMX抗P,carinii的效果已被證明,它是抗P,carinii聯(lián)合用藥的第一線藥。AIDS流行后，P,carinii治療有了新的進(jìn)展，目前的研究已經(jīng)有如下四方面的結(jié)論：1、TMP-SMX或戊脘脒，非常有效。2、氨苯砜加三甲曲沙,克林霉素加伯氨喹,亦有很好的療效。3、國外報(bào)道：阿托喹酮加三甲曲沙,治療PCP也有很好效果。4

、皮質(zhì)激素可改善缺氧病癥。

精品PPTPCP治療不管PCP的嚴(yán)重程度,用或不用其他藥物,TMP-SMX都應(yīng)使用。老式劑量TMP20mg/kg/天,加SMX100mg/天,分3-4次。劑量減少到TMP15mg/kg/天加SMX80mg/kg/天,不會(huì)影響療效。TMP-SMX的副作用諸多，包括皮疹,發(fā)熱,瘙癢,胃腸功能紊亂和血細(xì)胞減少，多數(shù)副作用發(fā)生在治療后7-10天。近來報(bào)道可引起高鉀血癥。許多副作用的機(jī)理至今仍不明了，但這些副作用可自行消失，不用中斷治療，大概10-20%的患者因TMP-SMX的耐受不良需換用其他藥物治療。加用皮質(zhì)類固醇可減少TMP-SMX皮膚方面的副作用。精品PPTPCP治療戊脘脒應(yīng)用甲氧芐啶(20mg/kg/天)加氨苯砜(100mg/天),在輕度PCP的治療中顯出與TMP-SMX同樣的作用,它的副作用包括皮疹,高鐵血紅蛋白血癥,溶血性貧血,嗜中性白血球減少癥?？肆置顾?600-900mg/天)加上伯氨喹(15-30mg/天)是另一種替代TMP-SMX口服治療輕度PCP的用藥。在非輕型PCP治療上同樣有效。應(yīng)用克林霉素,20-25%患者可出現(xiàn)短暫的皮疹,消化道病癥。阿托喹酮(2250mg/天)是一種羥萘醌化合物,最初發(fā)現(xiàn)它有抗瘧活性,因其只有口服制劑，阿托喹酮作為第二線用藥,在TMP-SMX不能耐受和胃腸吸取功能沒有障礙的輕型PCP患者中應(yīng)用,不能和利福平同步使用。

精品PPTPCP治療三甲曲沙(45mg/m2體外表積)是二氫葉酸復(fù)原酶的親脂性克制劑,它在體外抗P,caini作用是甲氧芐胺的1500多倍,它在急救治療中作用明顯，包括某些使用機(jī)械通氣的病人。系列的對(duì)照試驗(yàn)沒有顯示其作用優(yōu)于常規(guī)治療，如,TMP-SMX和靜脈用的戊脘脒治療。嚴(yán)重的毒性使它在治療中較TMP-SMX不常用。三甲曲沙目前作為第二線用藥,在難治的或其他治療失敗的患者中靜脈應(yīng)用，同步必須應(yīng)用甲酰四氫葉酸，防止血細(xì)胞減少這種嚴(yán)重副作用的發(fā)生。

精品PPTPCP治療預(yù)后不良的PCP的有關(guān)原因

呼吸系統(tǒng)病癥持續(xù)時(shí)間長

復(fù)發(fā)的PCP

嚴(yán)重的低氧血癥

血清高水平的乳酸脫氫酶

血清高水平的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

低白蛋白血癥

中性粒細(xì)胞(5%)在支氣管肺泡灌洗液中

呼吸道和并細(xì)菌感染

血清LDH持續(xù)高水平

精品PPTPCP治療皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用原那么如下：

1、第1—5天，強(qiáng)地松40mg口服，每12小時(shí)一次

2、第6—10天，強(qiáng)地松40mg口服，每日一次

3、第11—21天，強(qiáng)地松20mg，，每日一次

應(yīng)用皮質(zhì)類固醇應(yīng)注意合并感染，如分枝桿菌，皰疹感染。治療后的二次防止是必要的.

精品PPTPCP治療治療中病情惡化的處理病情惡化的原因是多方面的，包括如下：

1嚴(yán)重肺泡和間質(zhì)的損害

2肺膨出

3可引起氣胸的肺大泡和空洞

4肺氣腫在低血氧的患者，心功能衰竭常見，切需有關(guān)監(jiān)測和治療。有關(guān)疾病