應用護理敏感重點指標監(jiān)測對呼吸危重癥患者預后的探討

護理敏感指標監(jiān)測對呼吸危重癥患者

預后的探討目錄護理敏感指標呼吸危重癥患者護理敏感指標

篩查與構建護理敏感指標監(jiān)測總結護理質(zhì)量安全：是護理質(zhì)量評價的核心內(nèi)容，醫(yī)院將護理質(zhì)量評價作為護理管理工作中的關鍵點，要求護理管理者高度重視護理質(zhì)量安全，成立質(zhì)控部門進行護理質(zhì)量管理與監(jiān)控。護理質(zhì)量敏感性指標：是運用科學方法和數(shù)據(jù)反映護理質(zhì)量安全的重要指標。為獲得科學客觀的護理質(zhì)量評價體系標準，首先應制定出以科學、數(shù)據(jù)為基礎的護理敏感性指標。

護理質(zhì)量敏感指標（Nursingsensitivequalityindicators）

20世紀70年代美國1998年部分醫(yī)院IS9000護理管理

護理質(zhì)量敏感指標（Nursingsensitivequalityindicators）

結構-過程-結果1994年頒布實施指南2004年華西，制定出護理質(zhì)量評價體系（2004版）2005年，衛(wèi)生部制定了醫(yī)院評價指南，2008年部印發(fā)2010年優(yōu)質(zhì)護理服務美國護理質(zhì)量評價指標研究較早、較成熟對我國建立符合本土化、專業(yè)化的護理敏感指標有借鑒意義護理質(zhì)量敏感性指標的篩選原則：五大原則，即關鍵指標符合重要性、可操作性、敏感性、代表性、特異性。文獻顯示：辛有清等—總結出科學性、可操作性、代表性、獨立性、全面性是醫(yī)療質(zhì)量評價指標主要的選擇原則。隨著中國護理質(zhì)量指標研究的深入，各級醫(yī)院紛紛開始運用科學方法開始制定本土化的護理質(zhì)量敏感指標，質(zhì)量保證模型、“結構-過程-結果”理論模型的產(chǎn)生和發(fā)展為護理質(zhì)量管理提供了扎實的理論基礎和科學的工具。護理質(zhì)量敏感型指標是篩選原則、程序、評價標準，其結果能夠敏感地反映護理質(zhì)量的水平，是護理質(zhì)量評價指標的核心、關鍵內(nèi)容。

護理質(zhì)量敏感指標（Nursingsensitivequalityindicators）

結構質(zhì)量

醫(yī)療衛(wèi)生機構中相對穩(wěn)定的醫(yī)療環(huán)境支持過程質(zhì)量護理服務過程的質(zhì)量，為護理各項質(zhì)量的環(huán)節(jié)指標結果質(zhì)量病人在接受醫(yī)療服務后健康狀態(tài)變化

Donabedian模型理論基礎90年代結果質(zhì)量：包括生理、心理、社會健康狀態(tài)及健康相關知識和行為的改變，包括出院病人對護理服務的滿意度、各類導管相關性感染、不良事件發(fā)生率等。

結構質(zhì)量：包括醫(yī)療環(huán)境、人力資源配置、組織架構、物資和設備等。是質(zhì)量評價的必備組成部分，直接影響醫(yī)療實踐的類型及其實施情況，只有系統(tǒng)化的結構維度才能使護理體系良好運轉。過程質(zhì)量：包括基礎護理、專科護理的合格率，護理級別合格率，護理質(zhì)量的合格率，護理技術操作及文件書寫的合格率等。具體內(nèi)容

通用護理質(zhì)量敏感指標?？谱o理質(zhì)量敏感指標ICU?？谱o理敏感指標導管相關性血流感染率呼吸機相關性肺炎發(fā)率留置導尿相關性感染率腸內(nèi)營養(yǎng)過程中誤吸發(fā)生率人工氣道非計劃性拔管率急診護理敏感指標產(chǎn)科護理敏感指標床護比、護患比不同級別護士的配置護士離職率護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評住院患者跌倒發(fā)生率院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率國內(nèi)常用護理質(zhì)量敏感指標國家質(zhì)控中心+北京質(zhì)控中心上報護理敏感指標監(jiān)測建立護理敏感指標監(jiān)測小組制定規(guī)范流程進行培訓考核監(jiān)督措施落實分析、整改、追蹤反饋呼吸科危重癥重癥慢性阻塞性肺病大咯血有發(fā)生窒息可能或出現(xiàn)失血性休克者重癥氣胸合并呼吸衰竭肺血管栓塞、肺梗塞導致的急性肺原性心臟病慢性間質(zhì)性肺疾病合并呼吸衰竭…………….呼吸重癥護理敏感指標篩查和構建呼吸危重癥疾病特點外部環(huán)境因素文獻回顧德菲爾法影響預后相關因素理論基礎篩查方法呼吸重癥護理敏感指標自身數(shù)據(jù)回顧呼吸重癥相關護理質(zhì)量敏感指標呼吸機相關肺炎(VAP)發(fā)生率護患比、配備護士層級非計劃性拔管率壓瘡、跌倒等風險評估導管相關性感染率呼吸功能鍛煉規(guī)范執(zhí)行率壓力性損傷發(fā)生率發(fā)生率＝周期內(nèi)發(fā)生例數(shù)/同時期內(nèi)總例數(shù)×100%護患比、配備護士層級重癥監(jiān)護2.5-3:12:11:1根據(jù)患者病情合理配置護士——輕患者（低層級）

重癥（?？谱o士或高層級）依醫(yī)院、科室的人力資源配備護士

呼吸機相關肺炎(VAP)發(fā)生率VAP是指機械通氣48小時后發(fā)生的肺實質(zhì)感染性疾病，是一類嚴重的院內(nèi)感染。增加經(jīng)濟負擔患者高死亡率延長機械通氣、住院時間呼吸機相關肺炎(VAP)預防集束化集合一系列有循證基礎的質(zhì)量、護理措施處理某種難治的臨床疾病，以提高醫(yī)療質(zhì)量和患者結局的一種方法。循證基礎護理措施統(tǒng)一標準、共同實施集束化護理是指一組護理干預措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者結局，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結局。呼吸機相關肺炎(VAP)預防VAP在機械通氣患者中的發(fā)病率為9.7%～48.4%，病死率為21.2%～43.2%，如合并的病原菌是多重耐藥菌，則病死率可高達38.9%～60.0%集束化防控策略呼吸機集束化防控策略是指執(zhí)行一些列有循證基礎的治療及護理措施，是目前臨床防控VAP護理實踐中應用最廣泛的干預策略，主要包括:(1)盡可能選用無創(chuàng)呼吸支持治療技術;(2)每日喚醒和能否脫機的評估;(3)對干預期氣管插管時間可能超過48h或72h的患者建議采用具有聲門下分泌物吸引的導管;(4)應使氣囊充氣后壓力維持在25～30cmH2O;(5)如無禁忌證，床頭抬高30°～45°;(6)加強口腔護理;(7)在進行與氣道相關操作時應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程［6］;(8)鼓勵并協(xié)助機械通氣患者早期活動，盡早開始康復鍛煉［6］。目前沒有標準的集束化策略，2013年我國發(fā)布的《呼吸機相關性肺炎預防、診斷及治療指南》推薦各醫(yī)療機構結合自身情況，遵循循證的基礎上，開展集束化干預護理預防VAP［16］。呼吸機相關肺炎(VAP)發(fā)生率控制環(huán)境因素防止交叉感染保持患者口腔衛(wèi)生每日喚醒脫機評估聲門下吸痰預防誤吸加強呼吸機管路管理患者半臥位預防深靜脈

血栓預防控制VAP發(fā)生改善重癥患者預后重在落實呼吸機相關肺炎(VAP)預防展望近年來，國內(nèi)外從臨床、微生物學、防控措施等角度對VAP的研究越來越多，取得一定的成效，但VAP仍有發(fā)生。因此，各級醫(yī)療機構的醫(yī)護人員以及醫(yī)院感染專業(yè)人員應重視和控制VAP的發(fā)病因素的管理，強化醫(yī)務人員的無菌觀念，注重VAP相關知識的培訓。同時，應加強VAP防控措施的監(jiān)督和開展持續(xù)質(zhì)量改進，從而促進VAP的預防和護理措施落到實處，減少VAP的發(fā)生。參考文獻:［1］TheAmericanThoracicSociety，TheInfectiousDiseasesSoci壓力性損傷發(fā)生率壓力性損傷：位于骨突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。發(fā)生原因壓力、剪切力、摩擦力單獨或聯(lián)合作用；微環(huán)境，營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織情況等相關因素好發(fā)部位骨隆突處、醫(yī)療器械或其他醫(yī)療設備長期接觸受壓部位

約束

機械通氣

臥床

藥物鎮(zhèn)靜壓力性損傷發(fā)生率條件因素俯臥位通氣胸腔閉式引流器械壓力性損傷發(fā)生率條件因素壓力性損傷發(fā)生率風險評估：高?；颊?/p>

高危因素

高危部位預防措施：定時翻身、合理擺放體位

應用減壓裝置、保護性敷料

保持皮膚干爽，維持正常體溫

改善機體營養(yǎng)狀況

非計劃拔管率非計劃性拔管護理人員患者導管固定不當護理操作不當巡視不到位意識障礙不舒適氣管插管的非計劃拔管是機械通氣病人較為常見的嚴重并發(fā)癥之一,它可使患者病情惡化甚至死亡。其他如引流管、胃腸營養(yǎng)管路非計劃性拔管易造成患者感染或延緩治療，加重病情。非計劃拔管率護理操作不當導管固定不牢固巡視不到位意識障礙煩躁導管數(shù)目鎮(zhèn)靜藥物感覺不舒適危險因素宣教不到位非計劃拔管率氣管插管胃腸、引流管路動、靜脈管路將繁多線路捋順利用工具妥善固定根據(jù)ICU約束決策輪及等級工具對患者進行身體約束護理操作、搬運翻身過程中提高警惕；加強巡視，加強風險意識及時評估患者意識、譫妄情況，合理調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量做好患者心理護理以及健康宣教工作導管相關性感染發(fā)生率中心靜脈導管（CVC）末端位于上腔或下腔靜脈的導管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是由外周靜脈（貴要、肘正中、頭靜脈）穿刺置管。留置尿管常用于術前、尿潴留，昏迷、尿失禁或會陰部損傷等患者。導管相關性感染發(fā)生率快速輸液導管相關性血流感染發(fā)生率導管血管活性藥物血流動力學

監(jiān)測靜脈營養(yǎng)

支持血液凈化導管相關性感染發(fā)生率導管相關血流感染延長住院周期加重醫(yī)療負擔增加病死率導管相關性感染發(fā)生率導管相關性感染發(fā)生率循證

證據(jù)導管相關性血流感染發(fā)生率導管輸注裝置管理規(guī)范連續(xù)使用輸液裝置更換接口護理保持管路通暢盡量避免采血輸血正確沖管、封管穿刺點護理規(guī)范無菌操作皮膚消毒敷料選擇和更換觀察穿刺點反復培訓嚴格操作每日評估留置管路必要性，及時拔除不必要的導管置管深度、通暢與否每班交接預防或減少導管相關性血流感染發(fā)生影響患者預后相關因素（一）護患配比工作經(jīng)驗、專業(yè)技術最重要因素難度最大影響患者預后相關因素（二）風險識別、評估影響患者預后相關因素（三）呼吸機相關性肺炎（VAP）不良事件相關并發(fā)癥呼吸功能鍛煉規(guī)范執(zhí)行率長時間機械通氣使得患者可能出現(xiàn)呼吸肌廢用性萎縮或肺功能下降，導致呼吸機依賴問題，影響順利脫機。呼吸肌功能恢復是順利脫機的關鍵，能增強胸廓活動，協(xié)調(diào)呼吸肌功能，還能改善全身狀況。不統(tǒng)一，水平、執(zhí)行自主性風險識別評估風