合理用血-你我共同的責(zé)任

合理用血——你我共同的責(zé)任1234我們面臨的危機(jī)---血源短缺總量供不應(yīng)求季節(jié)性“血荒”結(jié)構(gòu)性“缺血”5收集來(lái)的血，都需要經(jīng)過(guò)傳染病的監(jiān)測(cè)，即使血液來(lái)源經(jīng)過(guò)了層層把關(guān)一些經(jīng)血液傳播的疾病,還是可能成為漏網(wǎng)之魚(yú)。6由于“窗口期”和漏檢率的存在，絕對(duì)安全的血液僅占所有輸血的40%左右。7輸血的風(fēng)險(xiǎn)急性和遲發(fā)的輸血反應(yīng)輸血相關(guān)的傳染病TRALI–輸血相關(guān)的急性肺損傷TACO–輸血相關(guān)的循環(huán)超負(fù)荷TRIM–輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)血液儲(chǔ)存相關(guān)損害8患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)---免疫反應(yīng)每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植，可導(dǎo)致一系列對(duì)機(jī)體有害的免疫反應(yīng)增加術(shù)后感染幾率

Chest2001;119:1461-1468加快腫瘤生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)

Anesthesiology2008;109:951–3輸血相關(guān)性急性肺損傷

Transfusion2006;46:1478-1483

9所以，我們應(yīng)該最大限度提高輸血決策，趨利避害，

才能讓患者獲得更好的臨床療效和生存轉(zhuǎn)歸，減少血液傳播性疾病和不良反應(yīng)的發(fā)生。

10“輸注安全的血液制品，僅用以治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病?！焙侠碛醚?1加強(qiáng)臨床用血知識(shí)培訓(xùn)嚴(yán)格掌握輸血指征結(jié)合臨床做出正確的輸血決策制定推進(jìn)合理用血的措施合理用血的措施12WS/T622-2018內(nèi)科輸血（2018-09-26發(fā)布2019-04-01實(shí)施）

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布13功能：

提高血液攜氧能力，緩解缺氧引起的臨床癥狀。適應(yīng)癥：

適用于改善慢性貧血或急性失血導(dǎo)致的缺氧癥狀，也可用于血液置換，如嚴(yán)重的新生兒溶血病、寄生蟲(chóng)感染（瘧疾、巴貝西蟲(chóng)病等）、鐮狀細(xì)胞貧血等。不適用于藥物治療有效的貧血；也不應(yīng)作為擴(kuò)充血容量、促進(jìn)傷口愈合或是改善人體狀態(tài)的治療手段。

通常每輸注1單位紅細(xì)胞成分可升高血紅蛋白5g/L~10g/L，和/或紅細(xì)胞壓積0.015~0.030。紅細(xì)胞成分的輸注141516活動(dòng)性出血患者

活動(dòng)性出血患者由臨床醫(yī)生根據(jù)出血情況及止血效果決定是否輸注紅細(xì)胞。紅細(xì)胞成分的輸注17輸注劑量

√患者未出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)，紅細(xì)胞使用劑量根據(jù)病情和預(yù)期Hb水平而定。輸注1U紅細(xì)胞可使體重60kg的成年人Hb水平提高約5g/L（或使Hct提高約0.015）。嬰幼兒每次可輸注10mL/kg~15mL/kg，Hb水平提高20g/L~30g/L?！袒颊咛幱诨顒?dòng)性出血時(shí)，紅細(xì)胞輸注劑量取決于失血量、失血速度及組織缺氧情況?！滔礈旒t細(xì)胞、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞等在加工過(guò)程中會(huì)損失部分紅細(xì)胞，用量可適當(dāng)增加。紅細(xì)胞成分的輸注18功能：

補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防或治療凝血因子缺乏引起出血或出血傾向。適應(yīng)癥：

無(wú)相應(yīng)凝血因子濃縮制劑應(yīng)用時(shí)，可用于多種原因?qū)е碌哪蜃尤狈?，也可用于大量輸血、大面積燒傷、創(chuàng)傷、血漿置換等。不適用于單純擴(kuò)充血容量和升高蛋白濃度，也不適用可通過(guò)其他方式（如維生素K、冷沉淀凝血因子、凝血因子濃縮制劑等）治療的凝血障礙。

血漿成分的輸注1920輸注指征血漿輸注宜參考凝血功能檢測(cè)結(jié)果及臨床出血情況。PT大于正常范圍均值的1.5倍和/或APTT大于正常范圍上限的1.5倍，或INR大于1.7時(shí)可考慮輸注血漿。凝血試驗(yàn)結(jié)果不易獲取時(shí)，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者出血情況決定是否輸注血漿。華法林治療患者發(fā)生顱內(nèi)出血時(shí)建議給予血漿輸注。輸注劑量

√由臨床狀況和患者體重決定，通常成人為10mL/kg~20mL/kg，嬰幼兒10mL/kg~15mL/kg。用于治療多種凝血因子缺乏疾病時(shí)，參考實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢測(cè)結(jié)果。血漿成分的輸注21功能：

補(bǔ)充VIII因子、XIII因子、vWF、纖維蛋白原和纖維結(jié)合蛋白。適應(yīng)癥：

主要適用于纖維蛋白原缺乏引起的出血，也可用于無(wú)特異性濃縮制劑使用時(shí)的Ⅷ因子缺乏癥、ⅩⅢ因子缺乏癥、血管性血友病、纖維蛋白異常及纖維蛋白原缺乏癥；也可用于大量輸血、DIC以及其他治療方法無(wú)效的尿毒癥出血。有特異性濃縮制劑可供使用時(shí)冷沉淀凝血因子不宜作為首選治療方案。

冷沉淀成分的輸注22輸注指征大量輸血或DIC伴纖維蛋白原水平＜1.0g/L時(shí)，可輸注冷沉淀凝血因子。創(chuàng)傷、產(chǎn)科和心臟手術(shù)患者纖維蛋白原維持在1.5g/L~2.0g/L。輸注劑量

輸注劑量和頻率取決于纖維蛋白原消耗速度、恢復(fù)時(shí)間和半衰期。纖維蛋白原在無(wú)其他消耗（如出血、DIC等）的情況下半衰期大約是4d。通常成人每5kg~10kg輸注2U，嬰幼兒輸注2U/kg~4U/kg。（1U：由200mL全血分離的血漿制備，且符合GB18469質(zhì)量要求。）冷沉淀成分的輸注23功能：

預(yù)防或治療因血小板數(shù)量減少或功能異常而引起的出血或出血傾向。適應(yīng)癥：

適用于血小板數(shù)量減少或功能異常引起的凝血功能障礙。不適用于與血小板數(shù)量減少或功能異常無(wú)關(guān)的出血，也不適用于自身免疫性血小板減少癥，TTP，或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，除非出血危及生命。

血小板成分的輸注242526體外循環(huán)心臟手術(shù)

血小板計(jì)數(shù)和功能正常的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者，不推薦常規(guī)預(yù)防性輸注血小板。若患者存在血小板減少癥和/或血小板功能異常，圍手術(shù)期出血時(shí)建議輸注血小板。

血小板成分的輸注27使用抗血小板藥物使用抗血小板藥物的患者血小板功能正常時(shí)不推薦常規(guī)預(yù)防性輸注血小板；有創(chuàng)操作前可考慮預(yù)防性輸注，出血危及生命時(shí)應(yīng)輸注。血小板功能障礙先天性或獲得性血小板功能障礙的患者關(guān)鍵部位出血或重大手術(shù)前，無(wú)論血小板計(jì)數(shù)水平如何均應(yīng)進(jìn)行血小板輸注。血小板功能障礙與血小板本身無(wú)關(guān)時(shí)（例如尿毒癥、血管性血友病、高球蛋白血癥等）一般不輸注血小板。

血小板成分的輸注28輸注劑量

患者無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)，輸注劑量取決于患者輸注前血小板數(shù)及預(yù)期達(dá)到的血小板數(shù)。通常成人每次輸注一個(gè)治療劑量?；颊咛幱诨顒?dòng)性出血時(shí)，血小板的輸注劑量取決于患者的出血情況及止血效果。輸注一個(gè)治療劑量血小板，成人（70kg）可升高4×109/L~8×109/L血小板，兒童（18kg）大約可升高17×109/L；嬰幼兒輸注血小板5mL/kg~10mL/kg，血小板可升高40×109/L~80×109/L。

血小板成分的輸注2930病歷分析一、病史患者，男性，38歲，3小時(shí)前因車禍致“右血?dú)庑?、右第四、五肋骨折，右股骨干骨折”，?jīng)急診初步處理后入手術(shù)室?；颊呒韧w健。入手術(shù)室后查體：神志清楚，痛苦面容，面色蒼白。BP90/50mmHg，HR120次/分，SaO293%，R36次/分。右胸可見(jiàn)胸腔閉式引流管。病歷分析31病歷分析化驗(yàn)檢查：血常規(guī)顯示W(wǎng)BC8.67×109/L，Hb62g/L、Hct

18.6%、PLT106×109/L；血?dú)夥治鲲@示：pH7.34，PO268mmHg，PCO232mmHg，HCO3-23.6mmHg，BE-2.5mmol/L。凝血試驗(yàn)正常。胸片顯示：右第四、五肋骨折，右側(cè)血?dú)庑?，右肺壓縮60%。手術(shù)過(guò)程分為兩部分，分別由胸外科和骨科醫(yī)師行“開(kāi)胸探查止血，右股骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。

手術(shù)共歷時(shí)5個(gè)小時(shí)，出血2600ml。病歷分析32病歷分析二、臨床診治經(jīng)過(guò)由于患者血壓偏低，心率增快，貧血，并且有血?dú)庑?，考慮患者已合并創(chuàng)傷性休克（代償期），失血量較大，因此需要在積極抗休克治療基礎(chǔ)上盡快進(jìn)行手術(shù)止血。

術(shù)前患者Hb為62g/L，雖為中度貧血，但一方面仍存在活動(dòng)性出血，另一方面通過(guò)液體抗休克治療后血液被稀釋，可導(dǎo)致Hb的進(jìn)一步下降，并有可能發(fā)生凝血因子缺乏，所以主管醫(yī)師聯(lián)系我科申請(qǐng)濃縮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿備用。病歷分析33病歷分析手術(shù)過(guò)程中，麻醉醫(yī)師通過(guò)積極輸注晶體液和膠體液快速補(bǔ)充循環(huán)血容量和組織間液，維持了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

另外，還通過(guò)采用血液回收裝置將胸腔內(nèi)和骨折處積存的血液收集起來(lái)，經(jīng)過(guò)濾、分離、清洗、凈化后重新回輸給患者。手術(shù)過(guò)程中患者共失血2600ml，輸入自體回收血400ml（HCT60%左右）、同型濃縮紅細(xì)胞2U。

患者術(shù)前凝血試驗(yàn)正常，術(shù)中也未觀察到手術(shù)區(qū)域內(nèi)明顯滲血，考慮不存在凝血因子缺乏，故沒(méi)有補(bǔ)充新鮮冰凍血漿。病歷分析34病歷分析三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果pHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)Hb（g/L）Hct（%）術(shù)中抗休克液體治療后7.35235425115.4輸入400ml自體回收血后7.37254406218.7術(shù)畢前又輸入2URBC，此時(shí)復(fù)查Hb76g/L，Hct

22.8%。術(shù)后復(fù)查凝血功能，PT和APTT時(shí)間均在正常范圍內(nèi)。病歷分析35病歷分析四、回顧性點(diǎn)評(píng)

1.嚴(yán)重創(chuàng)傷的搶救原則之一就是盡力縮短創(chuàng)傷和手術(shù)止血的間隔，所以醫(yī)生制定了手術(shù)緊急止血的治療方案，為搶救患者的生命節(jié)省了寶貴的時(shí)間。2.創(chuàng)傷性休克的主要病理生理改變是有效血容量不足，微循環(huán)灌注障礙，首先需要的是積極的液體復(fù)蘇治療，而不是緊急輸血。病歷分析36病歷分析3.發(fā)生意外創(chuàng)傷后經(jīng)常既無(wú)法迅速獲得成分血液制品，又擔(dān)心輸血引起的并發(fā)癥，因此應(yīng)該考慮使用自體血液回收設(shè)備以減少異體血的輸注概率。只有當(dāng)手術(shù)區(qū)域內(nèi)細(xì)菌污染后才禁止使用血液回收。4.