關(guān)注特殊人群用藥問(wèn)題

特殊人群的臨床藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。特殊人群是指：

新生兒及小兒

老年人

妊娠期及哺乳期婦女

第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。兒童臨床藥物代謝動(dòng)力學(xué)小兒藥代動(dòng)力學(xué)123小兒藥物治療特點(diǎn)小兒給藥途徑的選擇4小兒用藥原則5第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、小兒藥動(dòng)力學(xué)吸收(absorption)(1)脂溶性藥物口服吸收差。(2)皮膚吸收好，但易致過(guò)敏或皮炎。(3)肌注效果差。(4)病重常采用靜脈或皮下注射，防止?jié)B出和高滲血癥。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、小兒藥動(dòng)力學(xué)2.

分布(distribution)白蛋白合成減少，游離型藥物增加。

禁用高血漿蛋白結(jié)合率的藥物

內(nèi)源性配體(如膽紅素)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合增強(qiáng)(2)體液量大，脂肪含量低，致水溶性藥物分布廣泛，

血濃低，而脂溶性藥物血濃高。(3)血腦屏障發(fā)育不全，中樞藥作用增強(qiáng)。第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、小兒藥動(dòng)力學(xué)3.

代謝(metabolism)Ⅰ相酶在出生1周后達(dá)成年人水平，Ⅱ相酶發(fā)育不完善。故脂溶性藥物代謝減慢。(2)新生兒肝比重大(4%)，對(duì)新生兒藥物代謝有利。(3)游離型藥物增加，藥物代謝代償性加快。第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、小兒藥動(dòng)力學(xué)4.

排泄(elimination)

腎小球數(shù)量少(30%)，藥物排泄減慢。(2)酸堿與水鹽代謝調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)平衡失調(diào)。第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。二、小兒藥物治療特點(diǎn)對(duì)藥物的反響因年齡而異嗎啡對(duì)新生兒呼吸中樞的抑制作用明顯高于年長(zhǎng)兒；在未成熟兒中，麻黃堿使血壓升高的作用卻低得多。藥物在組織內(nèi)的分布因年齡而異巴比妥類、嗎啡、四環(huán)素在嬰幼兒腦中濃度明顯高于年長(zhǎng)兒肝臟解毒功能新生兒和早產(chǎn)兒，肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，使藥物的半衰期延長(zhǎng)腎的排泄功能新生兒特別是未成熟兒腎的排泄功能缺乏先天遺傳因素家庭中有遺傳病史、有藥物過(guò)敏史的患兒應(yīng)謹(jǐn)慎選擇藥物。第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。三、小兒給藥途徑的選擇口服給藥：口服難吸收注射給藥：不宜肌肉注射給藥，靜脈注射是新生兒吸收最快、療效可靠的最常用的方法經(jīng)皮給藥：給藥方便，注意小兒勿手摸后誤人口、眼直腸給藥：不經(jīng)肝直接進(jìn)入體循環(huán)，如小兒退熱栓呼吸道給藥：吸入劑，吸收面積大，速度快；局部給藥，用于呼吸道疾病的治療和某些麻醉用藥第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。四、小兒用藥原那么治療過(guò)程中要抓住主要矛盾；病情變化及時(shí)更改治療方案；用藥時(shí)要掌握藥物的性能、作用機(jī)制、不良反響和適應(yīng)證；精確計(jì)算藥物劑量和選擇適當(dāng)?shù)姆椒ǎ缓喜⑹褂玫乃幬锊灰诉^(guò)多；囑咐家長(zhǎng)及時(shí)復(fù)診以免病情變化而貽誤治療。第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。e.g.VPA〔丙戊酸〕血清濃度水平的測(cè)定中已報(bào)道其有效范圍為40～100mg/L，但是如直接使用固定藥物劑量那么難以控制病情，因此，對(duì)于兒童良好的藥物治療尤為重要。臨床中VPA治療兒童癲癇，除了控制及改善發(fā)作病癥外，同時(shí)還應(yīng)減少不良反響，防止影響患兒的學(xué)習(xí)能力。VPA的藥物代謝動(dòng)力學(xué)顯示，其口服藥物的生物利用度接近100%，大局部藥物在血液中分布，并存在與細(xì)胞外液的快速交換過(guò)程，同時(shí)藥物也可在腦脊液(CSF)和大腦中分布，CSF中丙戊酸鹽的濃度與血漿中游離藥物濃度接近。兒童那么很短。

WeiSH,LiuCC,FanPC.PediatricDrugs,2022,16(1):83-89.VerrottiA,CarelliA,JournalofChildNeurology,2022,29(12):1757-64.第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。老年人臨床藥物代謝動(dòng)力學(xué)老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)12老年患者用藥的基本原則第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)吸收(absorption)吸收少、慢而持久 胃酸分泌減少 胃排空速度、腸蠕動(dòng)減慢胃腸、肝血流量減少〔首過(guò)消除減慢〕第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)2.分布(distribution)水溶性分布少，脂溶性分布廣，結(jié)合型減少 機(jī)體組成成分改變:水分減少、脂肪增加 血漿蛋白改變:白蛋白合成減少，1酸性糖蛋白增加〔弱酸性、中性藥物〕〔弱堿性藥物〕主要影響高血漿蛋白結(jié)合率〔＞80%〕藥物第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

3.代謝(metabolism)藥物代謝減慢

肝血流量減少 肝體積減小，數(shù)目減少 肝藥酶活性降低，肝藥酶誘導(dǎo)或抑制作用減弱用藥量應(yīng)為年輕人的1/3~1/2肝功能正常

代謝功能正常第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)4.排泄(elimination)排泄減慢 腎體積縮小〔20%〕 腎小球數(shù)目減少〔30%~50%〕 腎血流量降低〔50%~60%〕主要經(jīng)腎排泄藥物，需減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。二、老年患者用藥的根本原那么慎重區(qū)別疾病發(fā)生的主觀和客觀影響因素，要全面綜合分析，權(quán)衡利弊緩急，做到合理用藥。(1)明確用藥目的，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證盡可能少用藥、不用藥，合理安排精神和物質(zhì)生活(2)恰中選擇藥物種類及劑型選用溫性藥，液體、粉劑藥，不宜用緩釋劑型第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。二、老年患者用藥的根本原那么(3)用藥個(gè)體化，必要時(shí)實(shí)行藥物監(jiān)測(cè)。一般來(lái)說(shuō)，用藥量宜小〔3/4〕，間隔宜長(zhǎng)。

監(jiān)測(cè)藥物如: 平安范圍小、毒性大的藥物 非線性動(dòng)力學(xué)特征藥物 心、肝、腎功能不全 聯(lián)合用藥第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。二、老年患者用藥的根本原那么(4)

控制嗜好與飲食。如煙、酒、茶、飲料、鹽對(duì)藥物作用的影響。(5)

療程不宜過(guò)長(zhǎng)，防止藥源性疾病，必要時(shí)定期復(fù)查或隨訪。(6)控制用補(bǔ)藥，尤其療效不確切。如抗衰老藥、增智藥。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。阿托品可用來(lái)解除胃腸痙攣性疼痛，是常用的、效果肯定的解痙止痛藥。但是這類藥除了有解除平滑肌痙攣的作用外，還有散大瞳孔使眼壓增高的作用，還可抑制汗腺分泌、加快心跳的作用。這對(duì)老年人均有不利的影響，因此老年人不宜用這類的藥物治療胃痛。e.g.第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。妊娠期及哺乳期婦女妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)123妊娠期合理用藥哺乳期婦女合理用藥第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)母體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1.

吸收：口服吸收慢、少、持久胃酸分泌減少胃腸排空、蠕動(dòng)減慢第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)母體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2.分布分布容積增加：孕婦血容量約增加，心排出量增加，體液總量平均增加8000m1血漿蛋白結(jié)合率降低：妊娠期白蛋白減少；很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)母體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)3.代謝妊娠期肝微粒體酶活性有所增加例如：苯妥英鈉等藥物羥化過(guò)程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝去除速度減慢。第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)母體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)4.排泄早期心博量↑→腎血流量↑排泄↑晚期腎動(dòng)脈受壓→腎血流量↓排泄↓第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)胎兒藥代動(dòng)力學(xué)1.

吸收〔三條途徑〕胎盤〔臍靜脈〕胃腸道〔羊水吞飲，羊水的腸道循環(huán))胎兒皮膚2.

分布 肝、腦、心臟中游離濃度高，防止母體快速靜脈給藥。肝、腦體積大，脂性大，且20~40%藥從臍靜脈經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接進(jìn)入下腔靜脈。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)胎兒藥代動(dòng)力學(xué)3.代謝部位—胎肝、腎上腺等活性—比成人低可致某些藥物濃度高于母體，代謝產(chǎn)物活性或毒性增加。4.排泄腎小球?yàn)V過(guò)率低，排泄慢水溶性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積〔如沙利度胺事件〕第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。二、妊娠期合理用藥妊娠期用藥原那么單藥有效的防止聯(lián)合用藥用療效肯定的老藥，防止用尚難確定對(duì)胎兒有無(wú)不良影響的新藥；小劑量有效的防止用大劑量。早孕期間防止使用C類、D類和X類藥物。假設(shè)病情急需，要使用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，那么應(yīng)終止妊娠。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。破傷風(fēng)免疫球蛋白和破傷風(fēng)抗毒素適用于預(yù)防和治療因外傷感染引起的破傷風(fēng)。兩者均是一種蛋白制劑，分子量很大，很難透過(guò)胎盤屏障。FDA分類均為C類，參照美國(guó)ACOG第160條公告和美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)(ACIP)的建議，孕期暴露于破傷風(fēng)后可預(yù)防性使用破傷風(fēng)免疫球蛋白和破傷風(fēng)抗毒素。且多項(xiàng)回憶研究顯示，這種免疫球蛋白和破傷風(fēng)抗毒素不會(huì)增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。e.g.第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。三、哺乳期婦女合理用藥藥物經(jīng)母乳進(jìn)入新生兒的量取決于： 藥物分布到母乳中的數(shù)量〔一般1~2%〕 新生兒從母乳中攝入的藥量新生兒特點(diǎn)： 白蛋白少，代謝活性低，排泄能力弱第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。三、哺乳期婦女合理用藥哺乳期婦女用藥本卷須知新生兒血漿白蛋白含量少，與藥物結(jié)合的能力差，新生兒肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，使新生兒對(duì)多種藥物的代謝、消除能力低，易致藥物中毒。哺乳期忌用藥有抗腫瘤藥、鋰制劑、抗甲狀腺藥及喹諾酮類；應(yīng)用甲硝唑及放射性藥物時(shí)，應(yīng)暫停哺乳。哺乳期允許應(yīng)用的藥物，也應(yīng)掌握適應(yīng)證，適時(shí)適量應(yīng)用。第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。三、哺乳期婦女合理用藥哺乳期用藥原那么嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，可用可不用的藥物堅(jiān)決不用;必須用藥時(shí)，選擇較成熟，平安性大，毒副作用小的藥物；避開(kāi)藥物在乳汁中的濃度頂峰期授乳;需應(yīng)用對(duì)乳兒有害的藥物時(shí)，應(yīng)先斷奶后在治療，保證母親與乳兒的健康平安。第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。甲苯咪唑在一個(gè)治療母親中誘導(dǎo)出奶產(chǎn)量略