醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)

醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)1、病人執(zhí)意出院病情加重醫(yī)生未加勸阻擔(dān)責(zé)案例**縣**鎮(zhèn)村民劉某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到縣某醫(yī)院搶救。在醫(yī)務(wù)人員的救治下，劉某于當(dāng)日上午11時(shí)蘇醒，病情得到好轉(zhuǎn)，脫離危險(xiǎn)。當(dāng)晚9時(shí)，劉某已經(jīng)可以暫時(shí)停藥、停氧?？吹絼⒛骋淹耆逍眩瑒⒛秤H屬主動(dòng)要求出院。醫(yī)生同意出院，但當(dāng)時(shí)未與劉某及其親屬辦理相關(guān)手續(xù)，并未告知有關(guān)本卷須知。次日，劉某出現(xiàn)反響遲鈍、頭痛等病癥，先后到宜昌市中心人民醫(yī)院、重慶市三峽中心醫(yī)院等地治療，診斷為中毒性腦病。劉某被法醫(yī)鑒定為傷殘一級(jí)。劉某親屬一紙?jiān)V狀將巫山縣人民醫(yī)院告上法庭，要求該院賠償33萬(wàn)余元。一審法院審理后認(rèn)為，醫(yī)院提交的病歷，記錄了要求原告劉某住院治療的內(nèi)容，原告無(wú)充足的證據(jù)加以推翻。遂駁回劉某的訴訟請(qǐng)求。劉某不服，開(kāi)始申訴。巫山縣法院再審此案。在進(jìn)行多方面分析后判決該醫(yī)院因未盡到告知義務(wù)，承擔(dān)一半的責(zé)任，賠償病人4萬(wàn)元。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析盡管家屬?gòu)?qiáng)行要求未痊愈的病人回家，滯延了后續(xù)治療，與造成病人傷殘的嚴(yán)重后果有直接因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)民事責(zé)任。但是院方也有不可推卸的責(zé)任。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)不宜出院的病員，應(yīng)進(jìn)行勸阻；堅(jiān)持要出院的，應(yīng)履行相關(guān)報(bào)批手續(xù)，并告知病人病情危害性。該醫(yī)院僅以病歷記錄舉證，證據(jù)不能證明其履行了告知義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。防范要點(diǎn)1．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好病歷記錄，詳細(xì)記載病人住院治療的內(nèi)容。2．與患者加強(qiáng)溝通，告知提前出院的危險(xiǎn)性。對(duì)于不宜出院的患者，應(yīng)強(qiáng)力勸阻，了解具體原因，多為患者做思想工作。3．如患者堅(jiān)持要出院，應(yīng)履行相關(guān)報(bào)批手續(xù)，并告知病情危害性以及出院后要注意的事項(xiàng)，囑咐患者定期回醫(yī)院進(jìn)行檢查。最好獲得患者及家屬對(duì)告知內(nèi)容的書面確認(rèn)。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)5、從來(lái)不吃進(jìn)口藥

案例患者李某因胃潰瘍住院治療。主治醫(yī)師唐某為其開(kāi)了一種進(jìn)口藥物，但唐某未將用藥名稱、用藥意圖以及是否報(bào)銷等事項(xiàng)告知李某。在吃藥一個(gè)階段后，李某從護(hù)士口中了解了此藥的名稱和性質(zhì)，并得知這種藥物不屬公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍，當(dāng)時(shí)也未提出不同意見(jiàn)，繼續(xù)服用此藥，并保持沉默。到出院結(jié)賬時(shí)，李某提出要檢查住院期間的費(fèi)用，對(duì)此種進(jìn)口藥物的費(fèi)用不認(rèn)可，說(shuō)：“誰(shuí)叫你給我吃進(jìn)口藥的？我從來(lái)不吃進(jìn)口藥！〞醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)10、她能對(duì)男友的性病知情嗎？案例某婦幼保健院，有一男子30歲，在婚檢時(shí)被查出患有梅毒。男方怕女友得知此事會(huì)同自己分手，要求醫(yī)院為其保密〔他認(rèn)為這屬于自己的隱私權(quán)利〕，準(zhǔn)備以其它理由向女友解釋為何沒(méi)有通過(guò)婚檢。醫(yī)師十分為難，建議男方等到疾病治愈后再結(jié)婚。但是女方堅(jiān)持要求醫(yī)師告知詳情，因?yàn)樗J(rèn)為這也是自己的權(quán)利。最終女方還是知道了男友患有性病的事實(shí)，并憤然與其分手。男方責(zé)問(wèn)醫(yī)師，為什么將其個(gè)人隱私告訴別人？最終引起糾紛。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析**縣人民醫(yī)院雖然在初診中將乙某的病診斷為“川崎病〞，客觀上講存在初診失誤，但“川崎病〞起病初期類似于上呼吸道感染，該院在初診后的用藥根本對(duì)癥，并未造成副作用或其它不良后果。因此法院判決泗洪縣人民醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。但是**縣人民醫(yī)院存在未履行告知病情義務(wù)的過(guò)錯(cuò)。如實(shí)告知病情是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)。“川崎病〞對(duì)缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者家屬來(lái)講，必然非常陌生，作為醫(yī)務(wù)人員更有義務(wù)進(jìn)行如實(shí)告知和耐心解釋，那種“跟你說(shuō)你也不懂〞的做法是違反法律規(guī)定的。本案中的甲某如果不以**縣人民醫(yī)院初診誤診造成經(jīng)濟(jì)損失為由提起訴訟，而是以未履行告知病情義務(wù)造成經(jīng)濟(jì)損失為由提起訴訟，其訴訟請(qǐng)求有法律依據(jù)，**縣人民醫(yī)院將有義務(wù)承擔(dān)因其過(guò)錯(cuò)給甲某造成的損失。防范要點(diǎn)1．尊重患者知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員在為患者的治療過(guò)程中，有義務(wù)詳盡告知患者其病情與治療方案，以消除患者及家屬的焦慮與誤解。2．應(yīng)注意以適當(dāng)?shù)男问奖４媛男谢颊咧橥鈾?quán)的證據(jù)。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)16、醫(yī)師言語(yǔ)失誤農(nóng)家女跳樓自殺案例某患者，女，36歲，農(nóng)民，因發(fā)熱1周待查入院。入院后給予相關(guān)檢查，并進(jìn)行對(duì)癥治療，體溫仍不退，診斷不明。入院1周左右，一位副主任醫(yī)師帶著下級(jí)醫(yī)師查房，看完該患者后，在病床邊針對(duì)該患者的病情向下級(jí)醫(yī)師們進(jìn)行病因分析：“這位女患者，體溫不退，不能排除白血病可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查……〞患者聽(tīng)后，以為自己患了白血病，感到十分絕望，于當(dāng)晚跳樓自殺，致頸椎骨折伴截癱。后根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果，診斷為傷寒。為此患方提起訴訟，要求醫(yī)院承擔(dān)法律責(zé)任。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析該患者是農(nóng)民，文化知識(shí)相對(duì)較少，對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)缺乏了解。醫(yī)師平時(shí)沒(méi)有對(duì)患者宣傳相關(guān)的醫(yī)學(xué)信息和知識(shí)，缺乏必要的通俗易懂的信息溝通?；颊甙l(fā)熱不退，身體不適，在這樣的情況下，情緒低落，十分多疑，對(duì)醫(yī)師突如其來(lái)的專業(yè)分析沒(méi)有足夠的思想準(zhǔn)備，醫(yī)生與同行的討論和分析，雖不是對(duì)患者講，但卻是在其床邊。醫(yī)師主觀上沒(méi)有回避患者的意識(shí)，患者聽(tīng)到分析后，不能正確理解相關(guān)語(yǔ)言信息，出現(xiàn)誤解而導(dǎo)致悲劇發(fā)生。醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任。防范要點(diǎn)1．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同的患者群進(jìn)行有針對(duì)性的信息溝通。對(duì)語(yǔ)言信息接受、理解能力差的患者應(yīng)防止使用專業(yè)性強(qiáng)的語(yǔ)言，防止患者理解產(chǎn)生偏差，發(fā)生悲劇。2．沒(méi)有確診的病，醫(yī)護(hù)人員不要擅下結(jié)論，防止在患者和家屬面前對(duì)病情進(jìn)行主觀臆斷和分析。對(duì)于重病患者應(yīng)委婉的告知本人或家屬病情，并給予治療的信心。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析經(jīng)法醫(yī)鑒定，劉某死于外傷造成的大出血，死因明確。醫(yī)院在搶救過(guò)程中并無(wú)不當(dāng)之處，應(yīng)與劉某死亡無(wú)關(guān)。但首次鑒定后，家屬認(rèn)為送檢材料虛假，繼而要求補(bǔ)充或重新鑒定，其申請(qǐng)書稱，醫(yī)方提供的病歷資料存在以下失實(shí)之處：(1)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)是2002年7月5日5：10Am，病歷錯(cuò)誤地記載為5：30Am，從傷者受傷到就診的時(shí)間是10分鐘左右，而不是病歷所述的半小時(shí)。(2)傷者就診時(shí)呼之能應(yīng)，手腳能動(dòng)，但病歷卻記載為呼之不應(yīng)，瞳孔等大等圓，無(wú)對(duì)光反射，而且整個(gè)救治過(guò)程沒(méi)有使用手電筒，如何檢查瞳孔的對(duì)光反射。(3)整個(gè)救治過(guò)程中，有人證明只在傷者的左手建立了一條靜脈通道進(jìn)行輸液，尸檢報(bào)告也已經(jīng)證實(shí)，然而，5：40Am的病歷卻記載建立了兩條靜脈通道，等等?？偟膩?lái)說(shuō)，由于病歷書寫太晚〔傷者死亡6小時(shí)以后〕，存在醫(yī)方單方面編造以及關(guān)鍵情節(jié)與事實(shí)不符的情況，引起家屬的疑心，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)防范要點(diǎn)1．搶救急?；颊邥r(shí)，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)以內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2．對(duì)于危重病例，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病歷。3．切忌涂改、偽造、晚匿、銷毀或者搶奪病歷。4．病歷的失實(shí)或者修改不但不會(huì)使病歷更加完整，到達(dá)隱藏缺陷的目的，反而會(huì)使病歷出現(xiàn)更多的紕漏，更易引發(fā)醫(yī)療糾紛。5．在醫(yī)療糾紛訴訟中，假病歷也往往會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于被動(dòng)地位，甚至敗訴，承擔(dān)原本無(wú)需承擔(dān)的責(zé)任。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析這個(gè)案例告訴醫(yī)務(wù)人員，在診療活動(dòng)中不能重治療輕病歷，不能光做不記或光說(shuō)不記，不能因工作忙而無(wú)視病歷的記載與書寫，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)醫(yī)療糾紛，法官不僅僅要聽(tīng)你怎么說(shuō)，更重要的是看你在病歷上有沒(méi)有記，如何記的。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)有舉證責(zé)任意識(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到自己在診療活動(dòng)中天天接觸、司空見(jiàn)慣的病歷絕不僅僅是記載病人病情和醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理活動(dòng)的醫(yī)療文書，而是很有可能成為日后出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)的法律文書，成為決定自己在醫(yī)療官司中最終命運(yùn)的重要證據(jù)。防范要點(diǎn)在醫(yī)患糾紛當(dāng)中，醫(yī)院通常要承擔(dān)舉證責(zé)任。病歷是最重要的證據(jù)記錄。1.病歷記載要全面，防止漏記；特別是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不能光做不記或光說(shuō)不記。2.該由患者簽字的地方絕不能省略。3.病歷記載內(nèi)容應(yīng)一致，防止前后矛盾。病歷一旦形成，禁止更改；應(yīng)妥善保管，不得喪失。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)19、私自變更醫(yī)囑病歷引發(fā)的糾紛案例朱某，男，54歲，2001年8月11日因突發(fā)嘔血急診于某市紡織職工醫(yī)院。門診就醫(yī)過(guò)程中再次嘔血約800ml，暗紅。門診急給輸氧，靜滴706代血漿、西咪替丁、止血敏。門診以上消化道出血，早期休克收入院。入院后給予抗炎、止酸、止血、支持、對(duì)癥等處理，但止血效果欠佳，在患者病情穩(wěn)定的情況下，于8月12日20時(shí)轉(zhuǎn)入該市第一人民醫(yī)院，該院B超示肝硬化伴少量腹水，膽囊炎伴多發(fā)膽結(jié)石，入院后行抗休克治療，給予輸血輸液等，但療效不顯，依然反復(fù)出血，經(jīng)治療無(wú)效，于入院16小時(shí)后死亡，死后未做尸體解剖。死亡討論認(rèn)為，死亡原因?yàn)槭а孕菘耍莱鲅?，考慮：1.爆發(fā)性肝壞死；2.肝硬化出血；3.壞死性胰腺炎。然而，病人家屬最后卻把紡織職工醫(yī)院告上了法庭，其原因是該醫(yī)院改動(dòng)了長(zhǎng)期醫(yī)囑，不僅改動(dòng)了藥物，還加上了心電監(jiān)護(hù)，又把撤下的長(zhǎng)期醫(yī)囑隨意丟棄，但這張廢醫(yī)囑恰被病人家屬拾得。因此，家屬認(rèn)為既然紡織職工醫(yī)院要修改醫(yī)囑，其前的治療行為肯定存在問(wèn)題，遂引發(fā)糾紛。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析經(jīng)鑒定，紡織醫(yī)院對(duì)朱某的治療得當(dāng)，無(wú)不周之處。朱某死于突發(fā)疾病，其死亡與紡織職工醫(yī)院的治療無(wú)關(guān)。本案中，從患者家屬提供的兩張長(zhǎng)期醫(yī)囑單看，兩張醫(yī)囑單均有護(hù)士簽名執(zhí)行。其區(qū)別是：病人家屬提供的長(zhǎng)期醫(yī)囑單沒(méi)有肌苷0.8,Co-A100u,ATP40mg三種藥物，也沒(méi)有心電監(jiān)護(hù)；而病歷中的醫(yī)囑單增加了這三種藥以及心電監(jiān)護(hù)。雖然如此，從臨床角度看，兩張醫(yī)囑單均符合該病的治療原那么。由此看來(lái)，紡織職工醫(yī)院的治療尚屬中規(guī)中矩，沒(méi)有明顯的過(guò)失，但一次完全沒(méi)有必要的畫蛇添足行為〔即私自變更醫(yī)囑病歷〕卻引發(fā)了一場(chǎng)糾纏不清的訴訟。防范要點(diǎn)私自變更醫(yī)囑病歷的行為屬于造假行為，不但違反了病歷書寫的有關(guān)規(guī)定，也極易使患者對(duì)醫(yī)方的醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生疑問(wèn)，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛，值得廣闊醫(yī)務(wù)工作者反思。畢竟，無(wú)論怎樣造假，都不會(huì)做到天衣無(wú)縫，總會(huì)出現(xiàn)紕漏，醫(yī)務(wù)人員對(duì)此必須要有深刻的認(rèn)識(shí)。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)20、患者對(duì)藥物過(guò)敏醫(yī)生需要承擔(dān)責(zé)任嗎案例2003年7月31日，(原告)劉某因發(fā)熱兩天、頭暈、咳嗽到廣州市某醫(yī)院(被告)就診，經(jīng)查體溫為38.2℃，醫(yī)生經(jīng)血常規(guī)、x線檢查后，對(duì)劉某擬診為支氣管炎。劉某自訴其對(duì)青霉素、先鋒過(guò)敏，接診醫(yī)生遂在原告病歷的藥物過(guò)敏一欄填寫：抗生素過(guò)敏(青霉素、先鋒)。針對(duì)劉某的情況，接診醫(yī)生給予劉某復(fù)方氨基匹林2ml肌注退熱，并給予磷霉素鈉靜滴消炎。靜滴后5分鐘之內(nèi)，劉某出現(xiàn)呼吸困難、面色青紫、神志不清、血壓下降至90／60mmHg，醫(yī)生即行對(duì)原告實(shí)行了呼吸機(jī)、地塞米松、速尿等對(duì)癥治療。經(jīng)搶救劉某的病情得以控制，又經(jīng)住院治療，病情穩(wěn)定。但右眼出現(xiàn)視朦，經(jīng)被告治療，效果不佳。劉某于2003年8月13日出院。出院診斷為藥物過(guò)敏，急性喉頭水腫，急性肺水腫。原告要求被告賠償十萬(wàn)元。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)防范要點(diǎn)1.對(duì)每例患者應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，并如實(shí)做好記錄，確認(rèn)后用藥。2.對(duì)已明確過(guò)敏的藥物禁忌使用應(yīng)嚴(yán)格指征。3.對(duì)有過(guò)敏史的患者要特別關(guān)注，尤其是在使用未明確發(fā)生過(guò)敏但可能發(fā)生變態(tài)反響的藥物時(shí)要慎重用藥。4.使用時(shí)嚴(yán)密觀察藥物反響，要特別注意發(fā)生過(guò)敏性休克的前驅(qū)病癥。5.常備搶救過(guò)敏性休克的藥品、器械，醫(yī)護(hù)人員熟練掌握過(guò)敏性休克的搶救標(biāo)準(zhǔn)。如有意外過(guò)敏發(fā)生，立即實(shí)施相應(yīng)搶救方案。6.如有必要，及時(shí)封存現(xiàn)場(chǎng)?！搽p方當(dāng)時(shí)人必須同時(shí)在場(chǎng)，有特殊情況應(yīng)與檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)三方同時(shí)在場(chǎng)〕做好詳細(xì)的病歷記錄，不隨意做修改。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)21、患者誤服帶硬包裝藥致死案案例患者魯某因水腫、多尿，入住上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院治療，診斷為“局限性硬皮病〞，經(jīng)治療后病癥好轉(zhuǎn)。醫(yī)生當(dāng)晚為患者開(kāi)具了出院通知書，通知患者魯某次日出院。被告的當(dāng)班護(hù)士為患者魯某發(fā)放了盛在一小盆內(nèi)的9粒藥〔其中3粒藥有硬包裝〕。患者魯某服下9粒藥后不久即出現(xiàn)嘔吐、咳嗽、呼吸急促。當(dāng)晚，患者魯某回家，但咳嗽病癥未有緩解；次日凌晨患者魯某又返回被告的原病房。過(guò)了兩天，患者魯某因吸入性肺炎、呼吸衰竭而死亡。隨后引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析本案為一起患者在病房?jī)?nèi)服用護(hù)士分發(fā)的帶有硬包裝的藥粒，隨即嘔吐、咳嗽、呼吸急促，最終因吸入性肺炎、呼吸衰竭而死亡引致的醫(yī)療效勞合同糾紛案件。該案例中醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人的護(hù)理過(guò)程中，操作符合“三查七對(duì)一注意〞的有關(guān)規(guī)定，已盡到法定義務(wù)，故不存在過(guò)錯(cuò)責(zé)任。同時(shí)患者魯某是18歲以上的成年人，且為非精神病人，因此具有完全民事行為能力。對(duì)于帶有包裝的3粒藥應(yīng)能予以識(shí)別，具有剝除外包裝、服藥的能力，患者因大意而誤服，患者家屬要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事賠償責(zé)任的請(qǐng)求，因缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，被法院駁回。防范要點(diǎn)雖然本案例的過(guò)錯(cuò)不在護(hù)士，但是也值得醫(yī)務(wù)人員借鑒。在護(hù)理工作中，護(hù)士除了明確職責(zé)，認(rèn)真履行“三查七對(duì)一注意〞原那么以外，也要密切注意患者情緒狀態(tài)，尤其是對(duì)老人、兒童或心理有異常傾向的人群要格外關(guān)注，根據(jù)情況提供更加周到的效勞，才能防止意外發(fā)生。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)22、護(hù)理不當(dāng)引發(fā)糾紛案例56歲女性患者吳某因“咳嗽、咳痰10天，氣短3天〞入住某市中心醫(yī)院一分院內(nèi)科，入院前有胸悶、氣促、呼吸困難、全身無(wú)力表現(xiàn)。查體雙肺可聞及干性啰音，心界左下稍大，心律齊、無(wú)雜音，雙下肢呈凹陷性浮腫。入院診斷為肺部感染、冠心病、甲減性心臟病。入院當(dāng)日，吳某上廁所時(shí)發(fā)生暈倒，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)。次日上午，吳某遵醫(yī)囑前去拍片，拍片返回途中又突發(fā)暈倒，出現(xiàn)氣促、呼吸困難等表現(xiàn)，家屬急用推車推回病房，立即給予吸氧等處理，但患者仍感氣促呼吸困難，同時(shí)出現(xiàn)口唇發(fā)紺；15分鐘后神志喪失，呼之不應(yīng)，搶救35分鐘后死亡。醫(yī)院認(rèn)為其死亡原因是心源性猝死、呼吸循環(huán)衰竭。死亡診斷為：1．冠心?。盒墓δ芩ソ?，心臟驟停；2．心包積液？心臟驟停；3．心肌?。啃呐K驟停。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析本案經(jīng)法醫(yī)鑒定吳某的死亡應(yīng)為本身疾病所致。但也應(yīng)注意到，醫(yī)方對(duì)吳某的治療過(guò)程存在明顯缺乏，入院當(dāng)日吳某曾暈倒，但這一情況未能引起醫(yī)方的足夠重視；第二日仍讓患者自行前去拍片，沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員陪伴，不攜帶氧氣袋，由于準(zhǔn)備缺乏，搶救顯得非常忙亂。該案中，吳某因病死亡，但由于醫(yī)院過(guò)失明顯，法院判決醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)防范要點(diǎn)1．患者入院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切注意患者病況，遵守醫(yī)療常規(guī)。特別是對(duì)于心衰患者，一定要減少體力活動(dòng)和精神應(yīng)激，嚴(yán)重者一定要臥床休息。醫(yī)方的醫(yī)囑及護(hù)理應(yīng)認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。此類患者外出病房時(shí)〔如拍片、檢查〕，要安排人員陪護(hù)，防止意外發(fā)生。2．醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情要進(jìn)行充分的估計(jì)，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，如遇突發(fā)狀況應(yīng)采取進(jìn)一步搶救措施。3．急診搶救人員要提高業(yè)務(wù)水平，熟練搶救環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確操作。因護(hù)理引發(fā)的醫(yī)療糾紛及事故非常多見(jiàn)，環(huán)節(jié)也比較多，如吸痰、熱敷或冷敷、注射、發(fā)藥等等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引起足夠的重視，做到有備無(wú)患、點(diǎn)面結(jié)合，使醫(yī)療糾紛工作真正落到實(shí)處，切實(shí)減少糾紛事故的發(fā)生。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析法院審理后認(rèn)為，根據(jù)兩次鑒定，劉某在為金某診治時(shí)沒(méi)有錯(cuò)誤。劉某在當(dāng)時(shí)尚未對(duì)金某死亡原因作出鑒定的情況下，誤以為是其輸液行為造成了金某的死亡，故同意付給金某補(bǔ)償款35000元，此屬重大誤解，根據(jù)我國(guó)民法的有關(guān)規(guī)定，重大誤解的民事行為可以撤銷。法院最終判決金某親屬退還劉某35000元。防范要點(diǎn)1、本案告訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)醫(yī)療事故糾紛要冷靜，不要盲目賠償以息事寧人，應(yīng)按法定程序弄清死因，該賠償?shù)牟刨r償，不該賠償?shù)膱?jiān)決不賠償，以維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。2、遇到此類事件時(shí)，建議醫(yī)生要積極、如實(shí)向醫(yī)院有關(guān)部門反映，會(huì)同醫(yī)院法律參謀共同協(xié)商解決方案，防止私下里倉(cāng)促了結(jié)，因?yàn)檫@樣常常會(huì)留下許多隱患，不但不能息事寧人，而且把醫(yī)生自己置于更加不利地位，引起更大的賠償。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)25、產(chǎn)婦在分娩時(shí)死于產(chǎn)房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任案例懷孕的杜某〔原告〕在某醫(yī)院〔被告〕婦產(chǎn)科門診診查，一切正常，預(yù)產(chǎn)期為10月20日。10月19日產(chǎn)婦杜某入住醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)。辦完入院手續(xù)，檢查產(chǎn)婦肝功、血、尿等功能均為正常，彩超顯示胎兒有臍帶繞頸兩周、繞腹一周等病癥。10月20日晚，該產(chǎn)婦在分娩時(shí)突然出現(xiàn)胸悶、口唇發(fā)紫、呼吸困難，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。事后被告通知其家屬孕婦杜某屬羊水栓塞致死。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析本案是一起因被告方的漏診行為導(dǎo)致的醫(yī)療效勞合同糾紛案件。醫(yī)院在診治過(guò)程中，沒(méi)有對(duì)原告進(jìn)行全面的檢查，對(duì)原告的左髖關(guān)節(jié)損傷存在著漏診行為。雖然該行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，而被告醫(yī)院對(duì)這種醫(yī)療效勞過(guò)程中的違約行為，仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，也就是要對(duì)與漏診造成的有關(guān)的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。防范要點(diǎn)在接診外傷病人時(shí)，尤其是因打架斗毆、交通事故等造成的外傷，一定要全面認(rèn)真地檢查病人的身體狀況，做好相關(guān)記錄，并保存好病歷資料，防止在應(yīng)對(duì)糾紛訴訟中使自己限于被動(dòng)局面。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)27、未能及時(shí)轉(zhuǎn)院引發(fā)的事故案例2003年11月某日，一男性患者，49歲，因劇烈、持續(xù)性上腹部疼痛1小時(shí)就診于某市一家二級(jí)甲等醫(yī)院。就診時(shí)呈痛苦病容，疼痛無(wú)放射，劇烈難忍，平臥加劇。腹部檢查未見(jiàn)有意義體征發(fā)現(xiàn)。查血、尿、糞常規(guī)均正常；檢查2次心電圖也均正常；X線片及腹部B超檢查均未見(jiàn)異常；反復(fù)查血、尿淀粉酶2次，除一次尿淀粉酶稍高外，余均未超出正常值。因無(wú)法明確診斷，遂請(qǐng)各科會(huì)診，后暫以腹痛待查、急性胰腺炎早期收住普外科。在前往病房途中病人突然意識(shí)喪失，脈搏、血壓皆不能測(cè)出，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡，從發(fā)病到死亡共15小時(shí)。法醫(yī)尸檢示升主動(dòng)脈夾層，其夾層由主動(dòng)脈根部瓣膜處向下延伸，并發(fā)極少量出血至室間隔后涉及房室結(jié)區(qū)，致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙和心功能衰竭而死亡。這在以往主動(dòng)脈夾層致死的案例中非常罕見(jiàn)，即使對(duì)該患者及時(shí)確診并給予正確治療，其死亡的最小幾率也可到達(dá)60％，在國(guó)內(nèi)的醫(yī)療條件下會(huì)更高。雖然如此，患者家屬認(rèn)為，患者在該醫(yī)院停留達(dá)15小時(shí)，期間曾屢次要求轉(zhuǎn)診，但院方并未采納，最終導(dǎo)致患者死亡，遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。法院認(rèn)為醫(yī)方在對(duì)患者的醫(yī)療處理過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，判決醫(yī)方向患方賠償各種費(fèi)用逾6.9萬(wàn)元。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析該案中，醫(yī)方的過(guò)失之處主要是因未能及時(shí)轉(zhuǎn)院而導(dǎo)致延誤診療及誤診誤治，最終致使患者死亡。當(dāng)然，這些情況的發(fā)生和該院管理水平以及相關(guān)制度、醫(yī)務(wù)人員的診療水平有很大的關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引起足夠的重視，使醫(yī)療糾紛工作真正落到實(shí)處，切實(shí)減少糾紛事故的發(fā)生。防范要點(diǎn)1．重病患者診治期間應(yīng)為其進(jìn)行必要的檢查。本案醫(yī)生雖然在會(huì)診記錄中曾考慮到心血管疾病的可能性，卻沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的心臟及大血管彩色多普勒超聲檢查〔該院具備檢查條件〕，僅行心電圖等常規(guī)檢查，故而導(dǎo)致誤診誤治。2．遵守醫(yī)療常規(guī)，忌濫用鎮(zhèn)痛藥，否那么會(huì)在一定程度上掩蓋病情。3．醫(yī)生在患者病情危重、無(wú)法確診的情況下，應(yīng)及時(shí)履行建議轉(zhuǎn)診的告知義務(wù)。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)28、誤診引發(fā)的糾紛事故案例張某因病在某三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行檢查，醫(yī)院診斷患有“低度惡性血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤〞〔以下簡(jiǎn)稱為淋巴瘤〕，預(yù)計(jì)中期存活期為30個(gè)月，隨后即進(jìn)行了第一次化療。從2001年10月24日至2003年7月14日，張某先后9次在該醫(yī)院進(jìn)行了時(shí)間不等的化療。2005年10月9日，張某因左頸淋巴結(jié)腫大再次住院治療，該醫(yī)院主治醫(yī)生經(jīng)全面輔助檢查及活檢，結(jié)論是不支持診斷，建議轉(zhuǎn)上海會(huì)診。出院診斷是“左頸部淋巴結(jié)顯著反映性增生〞，對(duì)淋巴瘤表示疑心。同年10月29日，經(jīng)上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院會(huì)診考慮為“淋巴組織不典型增生，建議密切隨訪，如臨床不能除外腫病，必要時(shí)重取活檢，以最后除淋巴病之可能〞。張某起訴該三級(jí)甲等醫(yī)院誤診導(dǎo)致自己的損害。法庭審理中，由于被告的誤診給原告及家庭帶來(lái)了巨大的痛苦，由于9次化療，全身的免疫系統(tǒng)遭受了嚴(yán)重的破壞，給原告帶來(lái)了難以彌補(bǔ)的經(jīng)濟(jì)上的損失和精神上的傷害、痛苦，判決被告賠償原告18萬(wàn)元。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析本案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)誤診病情導(dǎo)致的醫(yī)療事故，法院認(rèn)為醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過(guò)失。被告先后對(duì)原告淋巴組織做了四次活檢，除第一次診斷結(jié)論是淋巴瘤外，其余均為反映性增生。但首次切片被告主治醫(yī)生在沒(méi)有會(huì)診的情況下即確診原告為淋巴瘤，反映了其過(guò)于肯定、自信的心理狀態(tài)，此為過(guò)失一；之后在不到兩年的時(shí)間內(nèi)對(duì)原告9次化療，特別是在第二次活檢結(jié)果是“反映性增生，未見(jiàn)異常細(xì)胞〞，與首次活檢完全不一致的情況下，未引起重視，仍繼續(xù)進(jìn)行化療，導(dǎo)致原告損失擴(kuò)大，此為過(guò)失二。因此法院認(rèn)為被告對(duì)原告的診斷錯(cuò)誤，對(duì)原告應(yīng)負(fù)損害賠償責(zé)任。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)29、醫(yī)院延誤救治引發(fā)的糾紛事故案例1999年1月10日上午9時(shí)左右，68歲的孔老太太在街上心臟病發(fā)作，當(dāng)?shù)厝罕娺B忙撥打“120〞，同時(shí)通知了她的家屬?？椎恼煞?、兒子等迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，并為她喂服了10粒速效救心丸。當(dāng)“120〞醫(yī)護(hù)人員趕到后，讓家屬把她抬到救護(hù)車上，并插上普通鼻導(dǎo)管氧氣，家屬隨車前往醫(yī)院。此后兩名醫(yī)護(hù)人員坐到了駕駛室中，在運(yùn)送途中老人兩次出現(xiàn)病情危急，家屬要求醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行救治，醫(yī)護(hù)人員均以“到醫(yī)院再說(shuō)〞未予救治。老人送到醫(yī)院后已無(wú)法搶救。后來(lái)死者家屬起訴救治中心延誤救治。法院審理認(rèn)為，本案中被告有過(guò)錯(cuò)，應(yīng)負(fù)民事賠償責(zé)任，判決“120〞急救中心賠償孔某家屬死亡賠償金、喪葬費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)44547.50元。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析本案中“120〞急救中心醫(yī)護(hù)人員接到出診，醫(yī)護(hù)人員與病人已形成醫(yī)患關(guān)系。在對(duì)孔某進(jìn)行院前救護(hù)過(guò)程中，由于車輛救護(hù)設(shè)備不齊全，醫(yī)護(hù)人員未按照規(guī)定進(jìn)行必要的護(hù)理體檢，并且在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有守護(hù)病人，病人出現(xiàn)病情變化，親屬及其他人員要求救護(hù)未給予救護(hù)，致使病人延誤搶救時(shí)機(jī)，造成死亡。因此急救中心的醫(yī)療行為存在過(guò)失，即其行為違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)，并且其醫(yī)療行為與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系。因此急救中心的醫(yī)療行為屬于醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。防范要點(diǎn)1．在接診過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留在病人身旁，密切觀察病情變化，并做相應(yīng)處理。急救中心的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)，恪守“救死扶傷〞的職業(yè)道德。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)30、三起欺詐性醫(yī)患糾紛問(wèn)題案例一、江蘇省南通市崇川區(qū)原告曹某于1999年3月5因縱隔腫瘤住被告醫(yī)院胸外科，在住院期間輸血600毫升，曹某出院后于6月8日在某傳染病防治醫(yī)院經(jīng)檢查有丙型肝炎，為此向法院起訴認(rèn)為血站提供血液不合格導(dǎo)致輸血感染丙肝，要求被告醫(yī)院和血站賠償原告人身?yè)p害損失4萬(wàn)元并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)，后在辯論期間，被告醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)原告1997年12月就得了丙型肝炎，一直未痊愈；而醫(yī)院自身在輸血過(guò)程中血液合格，程序得當(dāng)，此案最后原告撤訴?！埠?jiǎn)稱案一〕醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析從欺詐性醫(yī)療糾紛中患方的角度來(lái)講，其本質(zhì)屬性就是虛構(gòu)事實(shí)與隱瞞真相，借此到達(dá)騙取醫(yī)院錢財(cái)?shù)哪康?。在欺詐性醫(yī)療糾紛中，患方所主張的醫(yī)療事故根本不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因造成的，而是患方捏造了一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療事故之間的因果關(guān)系，很容易使不了解內(nèi)情的人們上當(dāng)，具有很大的欺騙性。其實(shí)在該類醫(yī)療糾紛中醫(yī)療機(jī)構(gòu)純粹沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，其醫(yī)療行為與所謂的“醫(yī)療事故〞之間并不存在因果關(guān)系。如在案一和案二中患方所主張的事實(shí)中醫(yī)院根本沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，是患方捏造的一種因果關(guān)系，醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任；在案三中兒童患者的死亡是由于院外醫(yī)生錯(cuò)誤用藥所致，與該兒童醫(yī)院的醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系，故不應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)防范要點(diǎn)〔一〕切實(shí)維護(hù)患者利益。“以病人為中心〞，尊重和維護(hù)病人的健康權(quán)、咨詢權(quán)、隱私權(quán)；把“話〞說(shuō)到，把“理〞講清；不給患者可防止的身體、精神上的傷害和經(jīng)濟(jì)損失，不對(duì)患者有歧視。應(yīng)尊重患方的知情權(quán)和選擇權(quán)，包括“就利弊害〞的自主決定，可能發(fā)生或即將發(fā)生副作用時(shí)醫(yī)方須權(quán)衡利弊，盡可能將“傷害〞降低到最小。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)防范要點(diǎn)〔二〕強(qiáng)化證據(jù)管理，做好舉證準(zhǔn)備。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化對(duì)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。按照書寫標(biāo)準(zhǔn)和檢查標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整以往病案書寫要求中不合理或不適應(yīng)舉證新規(guī)那么的內(nèi)容。做好知情同意簽字手續(xù)履行，重要的討論、會(huì)診、查房?jī)?nèi)容的記錄等工作。嚴(yán)格限制病歷返修工作，保證病歷資料的原始性和真實(shí)性。強(qiáng)化門診病歷質(zhì)量檢查監(jiān)督，特別是由病人保管的簡(jiǎn)易門診病歷書寫質(zhì)量，管理系統(tǒng)醫(yī)生工作站電子病歷的單位還應(yīng)考慮到目前電子病歷的法律效力存在爭(zhēng)議，必須要求醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)書寫完病歷后，及時(shí)打印成紙載病歷并簽署全名。嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)診斷證明、醫(yī)學(xué)證明，開(kāi)具行為盡量不要出具書面資料；非出具不可的，也必須客觀描述，嚴(yán)禁主觀臆斷疾病發(fā)生、開(kāi)展、治療、轉(zhuǎn)歸之間的因果關(guān)系。本著“客觀給病人，主觀留醫(yī)院〞的原那么，對(duì)主、客觀病歷資料、影像資料進(jìn)行分類管理。保證病歷資料不喪失。明確承擔(dān)病歷復(fù)印任務(wù)的單位和人員職責(zé)及工作流程，嚴(yán)格審批登記；病歷的復(fù)印和封存要界定當(dāng)事人資質(zhì)。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)防范要點(diǎn)〔三〕加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物管理。疑心輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)當(dāng)在患者在場(chǎng)的情況下對(duì)輸液器、注射器、殘存的藥液、血液、藥物以及服藥使用的器皿等現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)院保存，封存物品送檢啟封時(shí)，也要雙方當(dāng)事人共同在場(chǎng)。疑心輸血引起不良后果的，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派人員到場(chǎng)，由三方共同封存。重視尸檢工作。所有死亡患者均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員向患方提出尸檢要求，患者死因不能確定或患方對(duì)患者的死因有異議的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向患方明確提出在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行尸檢的要求。對(duì)拒絕尸檢的，應(yīng)由患方在病歷上簽署意見(jiàn)；對(duì)拒絕尸檢、又不簽字者，由經(jīng)辦醫(yī)師將談話的內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)以及參加人員等情況在病歷中予以記錄，醫(yī)院可以請(qǐng)第三方到場(chǎng)作證。通過(guò)嚴(yán)格的證據(jù)保全工作，為欺詐性醫(yī)療糾紛中及以后的訴訟中做好舉證準(zhǔn)備，不給欺詐性醫(yī)療糾紛中存在投機(jī)心理的患方可乘之機(jī)。最后就要利用法律的武器，維護(hù)自己的合法權(quán)益。讓無(wú)理取鬧的患方承擔(dān)一定的民事責(zé)任，消除對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良影響，并賠償一定的經(jīng)濟(jì)損失，使其醫(yī)療“串串〞們失去生存的土壤，從而逐漸降低欺詐醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，建立正常的醫(yī)療秩序。謝謝!再見(jiàn)#WyGY(LLMuI-f4ftoRnW$nV2RLy*QGhrQ0*fGRumbMDCmXiRD(iQLn12I6PUFrxaLo4jxsTkNM-kp#$naK7V25fQGx8iGZSw91tFWs$TwK5x*A)HP&2X1o)jmpUY36SZ)pdqu4wAXV7j3neoy+s3Omo-W%CNx1r8EsGFBEqo&ag&mZ4bWfOLEq1mPxZ(u#60VyEWzRm2n)TLtZ6m((nOI7QulOOE3K(9qGcEeHHnfzQLBp$nal&zanO(mLQOMo##4C-HpoCw3D%cr2REh+n-RPlX6#aQ80s6TO#TnTp%b#7rMFL6BR(CDh9EJgm2JYMKsjnPM-4QVW6%$a-aadTbK*t*g0-!5ehAiVtq)xcpmmKHx+zh(o92MsYl54YxLnZMvdWv*vl+I!EEgW*HDpx(WKey5L(uKunBgvJRumgDBo#KT7p1rJEfK2ortzDKB83b#vSud2rxL4F%Laa1YO+nB5jjXjYx%aDw&!joz3G!hBg1JTo-*A)FKxku9PxJCvIr+RFOYO1)IMtqs!%pcWpV1vnJUJm)Gfk-$rOO$s-ATrYa9myQPrFEVB7BgYDSH+JnGGM+jlFnYN6-UmbHh$Kapb3ahtoO3wfH&11ivkBY-LFwvxsz2n#i4+NoQrP-6nAaLk1wGp7ExwYP45xeEuwvMf46zVf4BWYgH#-xQCG!hn+x+O*)XN!(Gf(em!dUsU29p+nKgpms!2bCwc+luHCz#np#+JSXY(&N#vPa!iwHNvp9Rg&v$O)R8b5paF5t!ot0iAFb2j4pTpLElS-L(bR+dZ*fujxRVrcDbtE%TdDGv%*Xyq*a+Xrq83m5zm84RYqhB)yTzqL*PC%qzzKpJ*UVD5CH!VgH!A3Vuup)(2&p1K)L)n9Nhq$$rnBZD52A$(m4(XjrIq#mk(a2Ojgs0kfcbCrEPlQ5*ywUPZUhD$F#r1dH+4Da!YGptv*ki4#D$4NSwcmN4&uyBnXUwKDcXYubE+cqDfN0IdOP)9Cn1$e6*xsukNp+n5(LA)ub0X(Np%jDXFCIbRJULi7vPHg0p%X$3bLpTBwukyc)L$BreW(-dZjQz#8)7B%w(mNRq1C1UkmSakFLbFnRr%FUd92VWa6izPJrcHiCPmuS2-kO&MLIhjt6GXtYNW+#AmBki071KvZJNo!Wjbbo+B(QB6PMBc31YF(M1vp3V%Zfq2(K8ema*mTtRDk8XeuzMinS8iS1wb!thHUpLiHfq72Fvp1cCUN&flGV6SydG0nZ&!cCjegH$w+-iy1kgsvsS4YR)Iy9zmgr)gy-2%Gea8ItxSMCinENqTsmOQ1i5dHTofvAs8my4#J+hV&nPVl&twU7mYgSWj$Oiy$Va!lD#TbCSq2OHUXvvBgJpPw)-g6h1OF&xmYRTXvOnW7hBkQgy8EDOkMtR$kGkWdyy#qcx#UBqFwko%kR*y5-6BEeaz0DKbK7dL+5UJa%acBSWywTKWBKo$FNzkaB4y(IgoDWn!mWi6maPPRBLaRLfS4HE!BDY&yUaX8lL0wZz+qHIChgWhWM*igUbUJfIQn6SzCaBp9eLUZb-He9uTD%vgU-sqoTlhTiZBOLHXoj-DG*FTWtenQOC+HAurl3Fl8wi&07oIA4M2835WddyH8-UMc%F%Ht09zKKjP2Ex8Fss&igfG-il-D#EVB5WZFUC8X&Ovu(kT(+utgfjURQ(WbSJkKb1q9ZDppKucHvrax3I#%8xgPh44IAOhTwQ!oO91x94q*LO0X0kdvRI3jEj-O9vQy%k&Q2rd#YEViCG(P!b!8L%Eq1hPe)d0OyGc(ncoG8bRP-sW!yGhXn3F2O!Y!ikkaBnT*CfUXos9NnveqxhtRFYXKpAV(NORAO4amnz3MqL!iU!&sd$mrVQ0kwhyC7$J0TIj1HhlPeJBUXU%fvmcmH-h91+)YOujCAwMvxSKHq8FhUAx0b8atH)+gzC9rVlGsvu46faY92rnxPAyAbPyuc$y7X9E1w!3Y5veYsOy2fQzb$&lnrf6nU3+fO4YU(wNEonU+gJu9unXaArOm5S9lJhTQ385Zy-3uX(CjDnUkH4tjOI-aeHJQ)ga$NtP-bEv5UXzvNw-0ai6sCS&2DAYfzM6DEPk!H4(wC1daQM2aG*v$iRme!ui-GRe2(KZkKL2*L#LWbr*)1NCBMS(Gy67r&J$x1k+Z!F)azbmbZtiUL1aI%2GgUiqWnIssn$IHV0$siMwE$pmlvXwNUTxEPK19iZ!3rUG)of2Efjc4cS0&o41&Ifv+H+GBBHGWCF1-mOaNRDr$84&io0F%W$tMD)KXLtS1ZTN*-R+z%21!)2pe#YNZrtCiO+&c%x%Zl9+rXAr7wPb5S1-nL8(uaE65DfgjE0m4qrsMBf2idth%wspW+rK54pAJ6xmhD)60ttYI2aIY!sDc(O57lFD21Ccs&21bQyeI)CsHK3*F1wJE)iqP)MyhiTs)cP7ULNX)EUHvNm%i*zF$nq1*f27kD75)em8N#8jZWP1$Y0RV#MB5SL%jjMA7qCEBY*C!#LB$y+bSaQP!wX0ctv*N8k9gTs7zmi3t3MuKTEBK9TXN#8)L2zS%XQGNdSg8LoJ2w6)E&R3HrfTtYV0c0gEQ2toz1blQ%4*Fx(zdpVWML3aj*s8D82H-!wE+vFm!XNc1*JYeZZ00SA(zpakjMss1hpJqXm7yTq&1xYhyHMcVvR$lJj*ofjfNWIl+Zn3cITk7Lk%PnuT2-kTFKI%dcdgT1b&7l5ty!FZ+fz4WBPZsQ56B5vsDNMnwT-V)jlMnCcR6XPC1PH44&cy8qB#WhWQhIei)RNwzXTGt&gN0DpakLiZKyp02O2NkFdmecTRR-PiKT9Z$VNYhhbiHj!cYIgqSnjNdQSBhd%4w6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