介入室室感染管理制度

介入室室感染管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)介入室醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制介入診療過程中感染的發(fā)生，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院介入室的醫(yī)院感染管理工作，包括介入室工作人員、患者及陪探視人員。3.基本原則介入室醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、依法管理、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、分級防護(hù)、持續(xù)改進(jìn)的原則。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理小組成立介入室醫(yī)院感染管理小組，由介入室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括介入醫(yī)師、護(hù)士、技師等。其職責(zé)為：負(fù)責(zé)制定和修訂介入室醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。定期對介入室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。組織介入室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高其感染防控意識和技能。對介入診療過程中的醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，提出改進(jìn)措施。2.人員職責(zé)介入室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)介入室醫(yī)院感染管理工作，確保各項感染防控措施的落實。組織制定介入室醫(yī)院感染管理工作計劃，并組織實施和監(jiān)督。協(xié)調(diào)解決介入室醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，定期向醫(yī)院感染管理部門匯報工作情況。介入醫(yī)師嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，規(guī)范介入診療行為，減少感染機(jī)會。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例。協(xié)助醫(yī)院感染管理小組開展醫(yī)院感染監(jiān)測和調(diào)查工作。護(hù)士負(fù)責(zé)介入室的消毒隔離工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒滅菌制度。做好患者的護(hù)理工作，觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理感染相關(guān)問題。指導(dǎo)患者及陪探視人員做好個人衛(wèi)生和防護(hù)措施。技師負(fù)責(zé)介入設(shè)備的清潔、消毒和維護(hù)，確保設(shè)備的正常運行和消毒效果。協(xié)助介入醫(yī)師和護(hù)士做好介入診療過程中的感染防控工作。三、建筑布局與工作流程1.建筑布局介入室應(yīng)布局合理，分為清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)。清潔區(qū)包括更衣室、辦公室、休息室等；污染區(qū)包括介入操作間、導(dǎo)管室等；半污染區(qū)包括緩沖間、儲物間等。各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)緩沖間或傳遞窗，并有明顯的標(biāo)識。介入操作間應(yīng)保持良好的通風(fēng)，配備空氣凈化設(shè)備，如層流通風(fēng)系統(tǒng)等，以降低空氣中的微生物濃度。2.工作流程患者進(jìn)入介入室前，應(yīng)在更衣室更換清潔工作服、鞋套，戴帽子、口罩?；颊呓?jīng)緩沖間進(jìn)入介入操作間，在操作前應(yīng)進(jìn)行皮膚消毒。介入診療操作應(yīng)在嚴(yán)格的無菌條件下進(jìn)行，操作人員應(yīng)穿戴無菌手術(shù)衣、手套、口罩、帽子等。操作過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理。操作結(jié)束后，操作人員應(yīng)及時更換手術(shù)衣、手套等，對介入操作間進(jìn)行清潔消毒?；颊唠x開介入室后，應(yīng)對其使用過的物品進(jìn)行終末消毒。四、消毒隔離1.空氣消毒介入操作間應(yīng)每日進(jìn)行空氣消毒，可采用紫外線燈照射消毒或空氣凈化設(shè)備消毒。紫外線燈照射消毒時，應(yīng)確保照射時間不少于30分鐘，每周應(yīng)對紫外線燈的強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測，強(qiáng)度低于70μW/cm2時應(yīng)及時更換?？諝鈨艋O(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行清潔、維護(hù)和消毒，確保其正常運行和消毒效果。2.物體表面消毒介入操作間的各種物體表面應(yīng)保持清潔，每日進(jìn)行擦拭消毒，可選用含氯消毒劑或其他有效消毒劑。對介入設(shè)備、儀器等應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，在使用前應(yīng)進(jìn)行表面消毒。地面應(yīng)濕式清掃，每日用含氯消毒劑拖地，遇污染時應(yīng)及時消毒。3.醫(yī)療器械消毒滅菌介入診療使用的醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理。進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械必須達(dá)到滅菌水平，如導(dǎo)管、導(dǎo)絲、穿刺針等。接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械應(yīng)達(dá)到消毒水平，如注射器、鑷子等。各種醫(yī)療器械應(yīng)根據(jù)其材質(zhì)、性能等選擇合適的消毒滅菌方法，如壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌等。消毒滅菌后的醫(yī)療器械應(yīng)妥善保存，防止再次污染。4.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員在介入診療操作前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。洗手應(yīng)按照六步洗手法進(jìn)行，揉搓時間不少于15秒。當(dāng)手部有明顯污染時，應(yīng)先洗手，再進(jìn)行手消毒。5.隔離措施對感染患者或疑似感染患者應(yīng)采取隔離措施，安排在單獨的介入操作間進(jìn)行診療，防止交叉感染。醫(yī)務(wù)人員接觸感染患者或疑似感染患者時，應(yīng)穿戴隔離衣、手套、口罩、帽子等防護(hù)用品。對感染患者或疑似感染患者使用過的物品應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理，對其周圍環(huán)境應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒。五、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測內(nèi)容對介入室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測，包括感染發(fā)生的時間、地點、感染部位、病原體等。對介入診療操作相關(guān)的危險因素進(jìn)行監(jiān)測，如無菌操作執(zhí)行情況、醫(yī)療器械消毒滅菌效果、手衛(wèi)生依從性等。對介入室環(huán)境微生物進(jìn)行監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等。2.監(jiān)測方法醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測方法，由介入室護(hù)士負(fù)責(zé)收集和報告醫(yī)院感染病例信息。對介入診療操作相關(guān)危險因素的監(jiān)測采用現(xiàn)場觀察、檢查、采樣檢測等方法。對介入室環(huán)境微生物的監(jiān)測采用采樣檢測方法，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行采樣和檢測。3.監(jiān)測頻率醫(yī)院感染病例監(jiān)測應(yīng)每日進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理部門。對介入診療操作相關(guān)危險因素的監(jiān)測每周至少進(jìn)行一次。對介入室環(huán)境微生物的監(jiān)測每月至少進(jìn)行一次。4.數(shù)據(jù)分析與反饋醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律和特點，查找危險因素，提出改進(jìn)措施。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時反饋給介入室工作人員，對存在的問題進(jìn)行通報，并督促其整改。六、抗菌藥物合理使用1.基本原則介入室抗菌藥物的使用應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證和聯(lián)合用藥指征。2.使用管理介入醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物。嚴(yán)格控制預(yù)防性抗菌藥物的使用，預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可追加一次。抗菌藥物的使用劑量、療程應(yīng)根據(jù)病情和病原菌情況合理確定，避免濫用。介入室應(yīng)建立抗菌藥物使用登記制度，詳細(xì)記錄患者的姓名、性別、年齡、病歷號、抗菌藥物名稱、劑量、使用時間、用藥原因等信息。3.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期對介入室抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括抗菌藥物的使用合理性、使用劑量、療程、聯(lián)合用藥等。對不合理使用抗菌藥物的情況應(yīng)及時進(jìn)行干預(yù)，督促介入醫(yī)師調(diào)整用藥方案。定期對介入室抗菌藥物的使用情況進(jìn)行總結(jié)分析，評估抗菌藥物的使用效果，提出改進(jìn)措施。七、職業(yè)防護(hù)1.防護(hù)措施介入室工作人員應(yīng)根據(jù)不同的工作崗位和操作環(huán)節(jié)，采取相應(yīng)的職業(yè)防護(hù)措施，如穿戴工作服、帽子、口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩等。在進(jìn)行介入診療操作時，應(yīng)注意防止銳器傷，如使用后的銳器應(yīng)立即放入銳器盒內(nèi)，避免徒手傳遞銳器。對接觸化療藥物等有毒有害物質(zhì)的工作人員，應(yīng)采取特殊的防護(hù)措施，如佩戴雙層手套、防護(hù)眼鏡等。2.培訓(xùn)與教育醫(yī)院應(yīng)定期組織介入室工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)知識培訓(xùn)，提高其職業(yè)防護(hù)意識和技能。培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)暴露的危害、防護(hù)措施、應(yīng)急處理等。新入職的介入室工作人員應(yīng)接受崗前職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。3.職業(yè)暴露處理當(dāng)介入室工作人員發(fā)生職業(yè)暴露時，應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急處理措施，如用肥皂水和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜等。及時報告醫(yī)院感染管理部門，填寫職業(yè)暴露登記表，并進(jìn)行相關(guān)的檢查和檢測，如HIV、HBV、HCV等。根據(jù)暴露情況和檢測結(jié)果，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如預(yù)防性用藥等。對職業(yè)暴露事件進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察其健康狀況變化。八、醫(yī)療廢物管理1.分類收集介入診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物。感染性廢物包括被患者血液、體液、排泄物污染的物品，如棉球、棉簽、引流棉條、紗布、一次性使用醫(yī)療用品等。病理性廢物包括手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的人體組織、器官、病理切片等。損傷性廢物包括醫(yī)用針頭、縫合針、解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、載玻片、玻璃試管等。藥物性廢物包括過期、淘汰、變質(zhì)或被污染的廢棄藥品?；瘜W(xué)性廢物包括具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄化學(xué)物品。2.包裝與標(biāo)識醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒進(jìn)行包裝，包裝袋應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并有明顯的警示標(biāo)識。利器盒應(yīng)防滲漏、防穿刺，并有明顯的警示標(biāo)識。醫(yī)療廢物的包裝應(yīng)密封，不得有滲漏、破損等情況。3.暫存與轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物應(yīng)在介入室內(nèi)暫存時間不得超過2天，暫存處應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識，保持清潔，防止?jié)B漏、鼠咬、蚊蠅等。醫(yī)療廢物應(yīng)由醫(yī)院指定的專業(yè)機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)運和處理，轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。九、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定介入室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，定期組織介入室工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理知識、消毒隔離技術(shù)、無菌操作技術(shù)、職業(yè)防護(hù)知識等。2.培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種形式。集中授課應(yīng)邀請醫(yī)院感染管理專家或經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行講解，培訓(xùn)時間不少于2小時?，F(xiàn)場演示應(yīng)在介入操作現(xiàn)場進(jìn)行，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作示范，講解操作要點和感染防控注意事項。網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)可利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺或在線學(xué)習(xí)平臺，提供相關(guān)的學(xué)習(xí)資料和視頻，供介入室工作人員自主學(xué)習(xí)。3.考核評估對介入室工作人員的醫(yī)院感染管理知識和技能應(yīng)進(jìn)行定期考核評估，考核方式可采用理論考試、操作考核等?？己私Y(jié)果應(yīng)與工作人員的績效掛鉤，對考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。十、監(jiān)督與檢查1.日常監(jiān)督介入室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期對介入室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離措施落實情況、無菌操作執(zhí)行情況、手衛(wèi)生依從性、抗菌藥物使用情況、醫(yī)療廢物管理情況等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時指出，并督促介入室工作人員進(jìn)行整改。2.定期檢查醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對介入室進(jìn)行全面檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、醫(yī)院感染防控措施的落實效果等。定期檢查可每季度或每半年進(jìn)行一次，檢查結(jié)果應(yīng)形成書面報告，反饋給介入室，并提出改進(jìn)意見。3.專項檢查針對介入室醫(yī)院感染管理工作中的重點問題或薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院感染管理部門可組織專項檢查，如無菌技術(shù)操作專項檢查、醫(yī)療廢物管理專項檢查等。專項檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，檢查結(jié)果應(yīng)及時通報，并督促相關(guān)部門進(jìn)行整改。十一、應(yīng)急處置1.應(yīng)急預(yù)案制定醫(yī)院應(yīng)制定介入室醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、報告程序、處置措施等。2.報告程序當(dāng)介入室發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，介入室工作人員應(yīng)立即報告介入室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實，并在規(guī)定時間內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門和疾