耳鼻喉科手衛(wèi)生管理制度

耳鼻喉科手衛(wèi)生管理制度總則1.目的為加強(qiáng)耳鼻喉科醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范，結(jié)合耳鼻喉科實(shí)際情況，制定本手衛(wèi)生管理制度。2.適用范圍本制度適用于耳鼻喉科全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、護(hù)工及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員等。3.定義（1）手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。（2）洗手：指醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。（3）衛(wèi)生手消毒：指醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。（4）外科手消毒：指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生設(shè)施與用品配備1.洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施（1）每個(gè)診療區(qū)域應(yīng)配備足夠數(shù)量的洗手池，位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。洗手池應(yīng)每日清潔與消毒，保持清潔、無(wú)污漬。（2）水龍頭應(yīng)采用非手觸式，如感應(yīng)式、腳踏式或肘式等，以避免手部再次污染。（3）配備合格的洗手液或肥皂，盛放容器應(yīng)每周清潔與消毒，定期更換洗手液或肥皂，以保持其清潔與有效性。洗手液應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，具有良好的去污、消毒效果，且對(duì)皮膚刺激性小。（4）應(yīng)配備干手用品，如一次性紙巾、干手器等。干手用品應(yīng)保持清潔、充足，定期更換。干手器應(yīng)定期維護(hù)，確保正常運(yùn)行。2.外科手消毒設(shè)施（1）應(yīng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的外科手消毒區(qū)域，區(qū)域內(nèi)配備洗手池、外科手消毒劑、干手用品等。洗手池應(yīng)符合外科手消毒的要求，水龍頭應(yīng)為非手觸式。（2）外科手消毒劑應(yīng)選擇符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，具有良好的消毒效果、快速殺菌作用，對(duì)皮膚刺激性小，并能在手術(shù)過(guò)程中維持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性。（3）應(yīng)配備合適的手刷或海綿等清潔用品，用于清潔指甲下的污垢和微生物，使用后應(yīng)進(jìn)行清潔與消毒，干燥保存。手衛(wèi)生管理職責(zé)1.醫(yī)院感染管理部門(mén)（1）負(fù)責(zé)制定和完善耳鼻喉科手衛(wèi)生管理制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。（2）定期對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。（3）組織開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和技能。（4）參與醫(yī)院手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)施與用品的評(píng)估和采購(gòu)工作，確保其符合要求。2.科室負(fù)責(zé)人（1）負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生管理制度的組織實(shí)施，將手衛(wèi)生納入科室日常管理工作。（2）定期組織科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高科室人員手衛(wèi)生依從性。（3）監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改，確?？剖沂中l(wèi)生工作落實(shí)到位。3.醫(yī)務(wù)人員（1）嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生管理制度，掌握正確的洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒方法，自覺(jué)履行手衛(wèi)生職責(zé)。（2）在診療活動(dòng)中，按照手衛(wèi)生指征及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生，確保手部清潔與消毒，防止交叉感染。（3）積極參加手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和考核，不斷提高手衛(wèi)生意識(shí)和技能水平。手衛(wèi)生指征1.在接觸患者前（1）當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見(jiàn)污染時(shí)，應(yīng)立即洗手。（2）在進(jìn)行侵入性操作前，如插入鼻內(nèi)鏡、耳部手術(shù)、咽喉部活檢等，應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。2.進(jìn)行無(wú)菌操作前如耳部手術(shù)、鼻腔鼻竇手術(shù)等，必須進(jìn)行外科手消毒。3.接觸患者后（1）接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及污染物品后，應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒。（2）在處理完患者的分泌物、排泄物、敷料等污染物品后，應(yīng)及時(shí)洗手或衛(wèi)生手消毒。4.接觸患者周?chē)h(huán)境后（1）接觸患者周?chē)尼t(yī)療設(shè)備、物品表面等后，應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒。（2）離開(kāi)患者病房、診療區(qū)域等后，應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒。5.脫手套后無(wú)論手套是否有破損，脫手套后均應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒。手衛(wèi)生方法1.洗手方法（1）采用流動(dòng)水洗手，濕潤(rùn)雙手后，涂抹適量洗手液或肥皂。（2）按照“六步洗手法”進(jìn)行揉搓，具體步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。每個(gè)步驟揉搓時(shí)間不少于15秒，整個(gè)洗手過(guò)程時(shí)間不少于40秒。（3）揉搓完畢后，用流動(dòng)水徹底沖凈雙手，擦干或用干手器干燥雙手。2.衛(wèi)生手消毒方法（1）取適量速干手消毒劑于掌心。（2）按照“六步洗手法”的步驟進(jìn)行揉搓，確保消毒劑覆蓋手部各個(gè)部位，直至手部干燥。揉搓時(shí)間不少于15秒。3.外科手消毒方法（1）洗手：先摘除手部飾物，修剪指甲，指甲長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)指尖。在流動(dòng)水下沖洗雙手、前臂及上臂下1/3，用洗手液或肥皂按“六步洗手法”認(rèn)真揉搓雙手、前臂及上臂下1/3，時(shí)間不少于3分鐘。（2）沖洗：用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂及上臂下1/3的洗手液或肥皂液。沖洗時(shí)，雙手應(yīng)始終位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（3）擦干：用無(wú)菌巾從手部向肘部擦干，先擦干雙手，再擦干前臂，最后擦干上臂下1/3。（4）消毒：取適量外科手消毒劑于掌心，按照“六步外科手消毒法”的步驟進(jìn)行揉搓，從指尖至手腕，再?gòu)氖滞笾燎氨?，然后至上臂?/3，雙手交替進(jìn)行，揉搓至消毒劑干燥。每個(gè)步驟揉搓時(shí)間不少于5秒，整個(gè)外科手消毒過(guò)程時(shí)間不少于3分鐘。消毒后的雙手應(yīng)保持拱手姿勢(shì)，自然干燥，避免再次污染。手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與考核1.監(jiān)測(cè)方法（1）醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采用衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測(cè)和外科手消毒效果監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法。（2）衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測(cè)：按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB159822012）的要求，采用涂抹法進(jìn)行采樣。在醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒后1小時(shí)內(nèi)，用無(wú)菌棉拭子在雙手表面不同部位采樣，采樣面積為30cm2，采樣后將棉拭子放入含10ml無(wú)菌洗脫液的試管中送檢。（3）外科手消毒效果監(jiān)測(cè)：在外科手消毒后4小時(shí)內(nèi)，按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB159822012）的要求，采用涂抹法進(jìn)行采樣。用無(wú)菌棉拭子在雙手表面不同部位采樣，采樣面積為30cm2，采樣后將棉拭子放入含10ml無(wú)菌洗脫液的試管中送檢。2.監(jiān)測(cè)頻率（1）衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測(cè)：每月對(duì)不同科室、不同崗位的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每個(gè)科室監(jiān)測(cè)人數(shù)不少于3人。（2）外科手消毒效果監(jiān)測(cè)：每季度對(duì)進(jìn)行外科手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每次監(jiān)測(cè)人數(shù)不少于3人。3.考核標(biāo)準(zhǔn)（1）手衛(wèi)生依從性考核：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行考核。手衛(wèi)生依從性=實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。要求醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到[X]%以上。（2）手衛(wèi)生正確性考核：通過(guò)觀察和詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作過(guò)程，考核其洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒方法是否正確。要求手衛(wèi)生操作正確合格率達(dá)到[X]%以上。4.結(jié)果反饋與持續(xù)改進(jìn)（1）醫(yī)院感染管理部門(mén)定期將手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與考核結(jié)果反饋給各科室，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)建議。（2）科室負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)反饋結(jié)果，組織科室人員進(jìn)行分析討論，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并督促落實(shí)。（3）醫(yī)院感染管理部門(mén)跟蹤改進(jìn)效果，對(duì)改進(jìn)措施的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，不斷完善手衛(wèi)生管理制度，提高手衛(wèi)生質(zhì)量。培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)計(jì)劃（1）醫(yī)院感染管理部門(mén)每年制定手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。（2）培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，手衛(wèi)生的重要性及意義，手衛(wèi)生指征、方法和技巧，手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與考核等。2.培訓(xùn)方式（1）采用集中培訓(xùn)與分散培訓(xùn)相結(jié)合的方式。集中培訓(xùn)由醫(yī)院感染管理部門(mén)組織，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課，面向全體醫(yī)務(wù)人員；分散培訓(xùn)由科室負(fù)責(zé)人組織，科室內(nèi)部開(kāi)展培訓(xùn)。（2）定期舉辦手衛(wèi)生知識(shí)講座、培訓(xùn)班、操作演示等活動(dòng)，通過(guò)案例分析、視頻播放、現(xiàn)場(chǎng)演示等形式，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)水平和技能。（3）利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄、電子顯示屏等多種渠道，宣傳手衛(wèi)生知識(shí)和技能，營(yíng)造良好的手衛(wèi)生氛圍。3.培訓(xùn)記錄每次培訓(xùn)應(yīng)做好記錄，包括培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、培訓(xùn)教師、參加人員簽到等信息。培訓(xùn)記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。4.效果評(píng)估培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估方式可采用考試、操作考核、問(wèn)卷調(diào)查等形式，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)和技能的掌握情況及培訓(xùn)滿(mǎn)意度。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，提高培訓(xùn)質(zhì)量。獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)措施（1）對(duì)在手衛(wèi)生工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。表彰形式包括頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、通報(bào)表?yè)P(yáng)等。（2）對(duì)積極參與手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核，成績(jī)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。（3）在職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面，將手衛(wèi)生執(zhí)行情況作為重要參考依據(jù)，優(yōu)先考慮手衛(wèi)生依從性高、正確性好的醫(yī)務(wù)人員。2.懲罰措施（1）對(duì)違反手衛(wèi)生管理制