復(fù)蘇室感染管理制度

復(fù)蘇室感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)復(fù)蘇室醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制復(fù)蘇室醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。（二）依據(jù)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院復(fù)蘇室的醫(yī)院感染管理工作。（四）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，減少復(fù)蘇室醫(yī)院感染的發(fā)生。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生、使用個人防護(hù)用品、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀、診療設(shè)備及環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物管理等。3.分級防護(hù)：根據(jù)診療操作的危險程度，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，分為基本防護(hù)、加強(qiáng)防護(hù)和嚴(yán)密防護(hù)。4.科學(xué)管理：依據(jù)科學(xué)的方法和技術(shù)，對復(fù)蘇室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行規(guī)范化、科學(xué)化管理。二、組織管理（一）管理小組成立復(fù)蘇室醫(yī)院感染管理小組，由復(fù)蘇室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括復(fù)蘇室護(hù)士、醫(yī)生、消毒供應(yīng)人員等。管理小組負(fù)責(zé)制定和修訂復(fù)蘇室醫(yī)院感染管理制度、監(jiān)督制度的執(zhí)行情況、定期對復(fù)蘇室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查和評估、對復(fù)蘇室醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和處理等。（二）人員職責(zé)1.組長職責(zé)全面負(fù)責(zé)復(fù)蘇室醫(yī)院感染管理工作，制定管理目標(biāo)和計劃，并組織實(shí)施。定期召開管理小組會議，研究解決復(fù)蘇室醫(yī)院感染管理工作中存在的問題。組織對復(fù)蘇室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查和評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改措施，并督促落實(shí)。負(fù)責(zé)與醫(yī)院感染管理部門溝通協(xié)調(diào)，及時匯報復(fù)蘇室醫(yī)院感染管理工作情況。2.成員職責(zé)護(hù)士職責(zé)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生制度，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。負(fù)責(zé)復(fù)蘇室醫(yī)療器械、設(shè)備、物品的清潔、消毒、滅菌及保管工作，確保其處于良好的備用狀態(tài)。觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的早期跡象，并報告醫(yī)生和醫(yī)院感染管理部門。協(xié)助醫(yī)生做好醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、登記和報告工作。參與醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)和考核，提高自身醫(yī)院感染防控意識和技能。醫(yī)生職責(zé)嚴(yán)格掌握患者收治標(biāo)準(zhǔn)，合理使用抗菌藥物，避免濫用。規(guī)范診療操作，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。及時診斷和治療醫(yī)院感染病例，制定合理的治療方案，并指導(dǎo)護(hù)士做好感染防控措施。協(xié)助醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和分析，提出改進(jìn)措施。參與醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)和考核，提高自身醫(yī)院感染防控意識和技能。消毒供應(yīng)人員職責(zé)負(fù)責(zé)復(fù)蘇室醫(yī)療器械、設(shè)備、物品的回收、清洗、消毒、滅菌及發(fā)放工作，確保其符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格遵守消毒供應(yīng)中心的相關(guān)操作規(guī)程，做好消毒滅菌效果監(jiān)測，保證消毒滅菌質(zhì)量。對回收的污染物品進(jìn)行分類、包裝，防止交叉感染。定期對消毒供應(yīng)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保其正常運(yùn)行。三、環(huán)境與物品管理（一）環(huán)境清潔與消毒1.復(fù)蘇室應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，每日進(jìn)行濕式清掃，地面無污漬、無血跡。2.定期對復(fù)蘇室的墻壁、天花板、門窗等表面進(jìn)行清潔消毒，每周至少一次，有污染時及時清潔消毒。3.復(fù)蘇室內(nèi)的診療設(shè)備、儀器、家具等表面應(yīng)每日清潔消毒，有污染時及時清潔消毒。4.復(fù)蘇室的空氣應(yīng)保持清新，可采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)的方式進(jìn)行通風(fēng)換氣。每日通風(fēng)至少2次，每次30分鐘以上。如使用空調(diào)系統(tǒng)，應(yīng)定期對空調(diào)進(jìn)行清潔消毒，過濾網(wǎng)每月清洗一次，必要時進(jìn)行消毒。5.對復(fù)蘇室內(nèi)的特殊區(qū)域，如手術(shù)間、無菌物品存放區(qū)等，應(yīng)按照相應(yīng)的消毒隔離要求進(jìn)行管理。（二）物品管理1.復(fù)蘇室內(nèi)的醫(yī)療器械、設(shè)備、物品應(yīng)分類放置，標(biāo)識清晰。2.無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開存放，無菌物品應(yīng)存放于無菌物品存放區(qū)，并有明顯的標(biāo)識。無菌物品應(yīng)按照有效期先后順序擺放，遵循先進(jìn)先出的原則。3.一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)使用后及時毀形、分類收集，并按照醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。禁止重復(fù)使用一次性使用醫(yī)療用品。4.復(fù)用的醫(yī)療器械、設(shè)備、物品應(yīng)按照消毒供應(yīng)中心的相關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理，確保其符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。5.對復(fù)蘇室內(nèi)的各類物品應(yīng)定期進(jìn)行清點(diǎn)和檢查，及時補(bǔ)充和更換短缺或損壞的物品。四、人員管理（一）培訓(xùn)教育1.對復(fù)蘇室全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，新上崗人員應(yīng)在入職后一周內(nèi)接受醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于3小時。2.定期組織醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，每季度至少一次，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)等。3.針對不同崗位的工作人員，開展有針對性的培訓(xùn)，如護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)無菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生、感染監(jiān)測等；醫(yī)生重點(diǎn)培訓(xùn)抗菌藥物合理使用、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等；消毒供應(yīng)人員重點(diǎn)培訓(xùn)消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測等。4.鼓勵工作人員參加醫(yī)院感染管理部門組織的各類培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，不斷提高自身醫(yī)院感染防控意識和技能。（二）職業(yè)防護(hù)1.為復(fù)蘇室工作人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等，并指導(dǎo)其正確使用。2.工作人員在進(jìn)行診療操作時，應(yīng)根據(jù)操作的危險程度選擇合適的防護(hù)用品，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好個人防護(hù)。3.加強(qiáng)對工作人員職業(yè)暴露的監(jiān)測和管理，建立職業(yè)暴露登記制度，對發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員及時進(jìn)行局部處理，并根據(jù)暴露源的情況進(jìn)行相應(yīng)的評估和處理，必要時進(jìn)行預(yù)防性用藥。4.定期組織工作人員進(jìn)行健康體檢，建立健康檔案，及時發(fā)現(xiàn)和處理工作人員的健康問題。五、消毒滅菌管理（一）消毒滅菌原則1.根據(jù)物品的性能及使用要求，選擇合適的消毒滅菌方法。耐高溫、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌等方法。2.嚴(yán)格遵守消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。消毒滅菌后的物品應(yīng)達(dá)到無菌或消毒的要求，并注明消毒滅菌日期、有效期等。3.定期對消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保其正常運(yùn)行。消毒滅菌效果監(jiān)測應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。（二）醫(yī)療器械、設(shè)備的消毒滅菌1.進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。2.接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。3.各種診療設(shè)備、儀器的表面應(yīng)每日清潔消毒，有污染時及時清潔消毒。對診療設(shè)備、儀器的內(nèi)部管道、腔隙等應(yīng)定期進(jìn)行消毒滅菌，具體方法按照設(shè)備說明書的要求進(jìn)行。4.復(fù)用的醫(yī)療器械、設(shè)備，如喉鏡、氣管插管、呼吸機(jī)管路等，使用后應(yīng)及時送消毒供應(yīng)中心進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理。清洗應(yīng)遵循先去污、后清洗的原則，消毒滅菌應(yīng)采用合適的方法，確保消毒滅菌效果。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測1.對消毒滅菌后的物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，監(jiān)測方法及結(jié)果判定應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測應(yīng)采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法。物理監(jiān)測法應(yīng)每鍋進(jìn)行，化學(xué)監(jiān)測法應(yīng)每包進(jìn)行，生物監(jiān)測法應(yīng)每周進(jìn)行一次，緊急情況滅菌植入型器械時，應(yīng)在生物監(jiān)測結(jié)果合格后立即使用。3.環(huán)氧乙烷滅菌效果監(jiān)測應(yīng)采用化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法?；瘜W(xué)監(jiān)測法應(yīng)每包進(jìn)行，生物監(jiān)測法應(yīng)每月進(jìn)行一次。4.過氧化氫低溫等離子體滅菌效果監(jiān)測應(yīng)采用化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法?；瘜W(xué)監(jiān)測法應(yīng)每包進(jìn)行，生物監(jiān)測法應(yīng)每周進(jìn)行一次。5.對消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果應(yīng)進(jìn)行記錄和分析，如發(fā)現(xiàn)不合格情況，應(yīng)及時查找原因，采取相應(yīng)的整改措施，并重新進(jìn)行監(jiān)測，直至合格。六、感染監(jiān)測與報告（一）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對復(fù)蘇室所有患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對復(fù)蘇室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，了解醫(yī)院感染的危險因素。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒滅菌后的物品、醫(yī)療器械、設(shè)備等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。（二）監(jiān)測指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率：指在一定時間內(nèi)，住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新病例的頻率。2.醫(yī)院感染漏報率：指醫(yī)院感染漏報病例數(shù)與已報病例數(shù)之比。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測指標(biāo)：空氣細(xì)菌菌落總數(shù)、物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)等。4.消毒滅菌效果監(jiān)測指標(biāo)：壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測結(jié)果、環(huán)氧乙烷滅菌生物監(jiān)測結(jié)果、過氧化氫低溫等離子體滅菌生物監(jiān)測結(jié)果等。（三）報告制度1.醫(yī)院感染病例報告：復(fù)蘇室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，上報醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并按照規(guī)定進(jìn)行報告。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告：對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時進(jìn)行分析和總結(jié)，如發(fā)現(xiàn)超標(biāo)情況，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門，并采取相應(yīng)的整改措施。3.消毒滅菌效果監(jiān)測報告：對消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時進(jìn)行記錄和分析，如發(fā)現(xiàn)不合格情況，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門，并采取相應(yīng)的整改措施。七、抗菌藥物管理（一）基本原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，避免濫用。2.根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物。3.嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用劑量、療程和聯(lián)合使用，避免不必要的抗菌藥物使用。（二）使用管理1.醫(yī)生應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，正確開具抗菌藥物處方。2.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行抗菌藥物給藥，觀察患者用藥后的反應(yīng)，及時報告醫(yī)生。3.對使用抗菌藥物的患者，應(yīng)密切觀察病情變化，及時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物使用方案。4.加強(qiáng)對抗菌藥物使用情況的監(jiān)測和分析，定期對抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行評估，對不合理使用抗菌藥物的情況及時進(jìn)行干預(yù)和糾正。八、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.醫(yī)療廢物應(yīng)按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。2.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物應(yīng)分別使用不同顏色的專用包裝袋或容器進(jìn)行收集，并做好標(biāo)識。3.醫(yī)療廢物收集容器應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，保持其清潔衛(wèi)生。（二）運(yùn)送與暫存1.醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，按照規(guī)定的時間和路線將醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處。2.醫(yī)療廢物運(yùn)送過程中應(yīng)采取防滲漏、防遺撒等措施，確保醫(yī)療廢物安全運(yùn)送。3.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)符合相關(guān)要求，有明顯的標(biāo)識，保持清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行消毒和清潔。醫(yī)療廢物應(yīng)分類存放，不得露天存放，暫存時間不得超過2天。（三）處理1.醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處理單位進(jìn)行集中處理，嚴(yán)禁自行處理。2.醫(yī)療廢物處理單位應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行無害化處理，并做好處理記錄。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對復(fù)蘇室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、環(huán)境與物品管理、人員管理、消毒滅菌管理、感染監(jiān)測與報告、抗菌藥物管理、醫(yī)療廢物管理等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室和人員限期整改，并對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。（二）考核評價1.建立復(fù)蘇室醫(yī)院感染管理工作考核評價制度，定期對復(fù)蘇室醫(yī)院感染管理工作