外科危急值管理制度

外科危急值管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，規(guī)范危急值報(bào)告與處理流程，確保危急值信息能夠及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞給臨床醫(yī)護(hù)人員，使患者得到及時(shí)有效的救治，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院外科各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員。（三）定義危急值是指某些檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到這些信息，并迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。二、危急值報(bào)告流程（一）醫(yī)技科室危急值報(bào)告流程1.檢驗(yàn)、檢查結(jié)果一旦出現(xiàn)危急值，負(fù)責(zé)該檢查的醫(yī)技人員應(yīng)立即復(fù)查，確認(rèn)結(jié)果無(wú)誤后，在《危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、危急值結(jié)果、報(bào)告時(shí)間等信息。2.醫(yī)技人員應(yīng)在確認(rèn)危急值結(jié)果后10分鐘內(nèi)，通過(guò)電話直接通知外科相關(guān)科室的值班醫(yī)生或護(hù)士。通知時(shí)應(yīng)清晰準(zhǔn)確地告知危急值項(xiàng)目及結(jié)果，并要求接聽(tīng)人員重復(fù)確認(rèn)記錄。3.同時(shí)，醫(yī)技人員將危急值報(bào)告信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），以便臨床科室及時(shí)查閱。（二）臨床科室危急值接收流程1.外科各臨床科室的值班醫(yī)生或護(hù)士接到危急值報(bào)告電話后，應(yīng)立即在《危急值接收登記本》上記錄報(bào)告時(shí)間、報(bào)告科室、報(bào)告人、患者姓名、住院號(hào)、危急值項(xiàng)目及結(jié)果等信息，并簽名確認(rèn)。2.值班醫(yī)生或護(hù)士在接到危急值報(bào)告后15分鐘內(nèi)，應(yīng)根據(jù)患者病情，采取相應(yīng)的緊急處理措施，并在病程記錄中詳細(xì)記錄危急值報(bào)告接收時(shí)間、處理措施及處理結(jié)果等情況。3.如果患者病情危急，值班醫(yī)生應(yīng)立即通知上級(jí)醫(yī)生或科主任，并組織相關(guān)人員進(jìn)行搶救。三、危急值項(xiàng)目及范圍（一）檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：<2.0×10?/L或>30×10?/L血紅蛋白：<50g/L或>200g/L血小板計(jì)數(shù)：<30×10?/L或>1000×10?/L2.凝血功能凝血酶原時(shí)間（PT）：>35秒活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：>100秒纖維蛋白原：<1.0g/L3.生化檢驗(yàn)血鉀：<2.5mmol/L或>6.5mmol/L血鈉：<120mmol/L或>160mmol/L血糖：<2.2mmol/L或>22.2mmol/L血肌酐：>530μmol/L尿素氮：>28.6mmol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：>1000U/L總膽紅素：>342μmol/L4.血?dú)夥治鰌H：<7.20或>7.55PaO?：<30mmHgPaCO?：>60mmHgHCO??：<15mmol/L或>45mmol/L（二）檢查項(xiàng)目危急值1.心電圖急性心肌梗死室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)三度房室傳導(dǎo)阻滯2.超聲檢查大量心包積液合并心臟壓塞急性心肌梗死合并室壁瘤形成腹主動(dòng)脈瘤破裂四、危急值報(bào)告與處理職責(zé)（一）醫(yī)技科室人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)、檢查操作規(guī)程，確保檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。2.發(fā)現(xiàn)危急值結(jié)果時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查并按規(guī)定流程報(bào)告，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告。3.定期對(duì)危急值報(bào)告情況進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，不斷提高危急值報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。（二）臨床科室醫(yī)生職責(zé)1.熟悉掌握危急值項(xiàng)目及范圍，及時(shí)接收并處理危急值報(bào)告。2.根據(jù)患者病情，迅速采取有效的治療措施，并在病程記錄中詳細(xì)記錄危急值報(bào)告接收時(shí)間、處理措施及處理結(jié)果等情況。3.對(duì)危急值報(bào)告處理情況進(jìn)行跟蹤評(píng)估，如病情無(wú)改善或惡化，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，并調(diào)整治療方案。（三）臨床科室護(hù)士職責(zé)1.負(fù)責(zé)接聽(tīng)危急值報(bào)告電話，準(zhǔn)確記錄報(bào)告信息，并及時(shí)通知值班醫(yī)生。2.協(xié)助醫(yī)生實(shí)施危急值處理措施，觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄。3.對(duì)危急值報(bào)告處理情況進(jìn)行交接班，確保后續(xù)護(hù)理工作的連續(xù)性。五、危急值報(bào)告與處理的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督管理1.醫(yī)院成立危急值管理監(jiān)督小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科等相關(guān)部門(mén)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)危急值報(bào)告與處理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。2.監(jiān)督小組通過(guò)查閱《危急值報(bào)告登記本》、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）記錄、病程記錄等資料，核實(shí)危急值報(bào)告與處理的及時(shí)性、準(zhǔn)確性及規(guī)范性。（二）考核辦法1.將危急值報(bào)告與處理情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系，對(duì)執(zhí)行制度不力的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并與科室績(jī)效、個(gè)人評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。2.考核內(nèi)容包括危急值報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、處理措施的合理性及記錄的完整性等方面。具體考核標(biāo)準(zhǔn)如下：及時(shí)性：醫(yī)技科室應(yīng)在確認(rèn)危急值結(jié)果后10分鐘內(nèi)報(bào)告，臨床科室應(yīng)在接到報(bào)告后15分鐘內(nèi)處理，每出現(xiàn)一次未按時(shí)報(bào)告或處理的情況，扣科室績(jī)效分5分。準(zhǔn)確性：危急值報(bào)告信息應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，如發(fā)現(xiàn)報(bào)告錯(cuò)誤，每次扣科室績(jī)效分10分，并追究相關(guān)人員責(zé)任。處理措施合理性：臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)危急值結(jié)果及時(shí)采取合理有效的處理措施，如處理不當(dāng)導(dǎo)致患者病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重后果，視情節(jié)輕重扣科室績(jī)效分1050分，并追究相關(guān)人員責(zé)任。記錄完整性：病程記錄、護(hù)理記錄等應(yīng)詳細(xì)記錄危急值報(bào)告接收時(shí)間、處理措施及處理結(jié)果等情況，每發(fā)現(xiàn)一次記錄不完整，扣科室績(jī)效分3分。六、危急值報(bào)告與處理的培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)制定年度危急值報(bào)告與處理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間及培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括危急值管理制度、危急值項(xiàng)目及范圍、報(bào)告流程、處理原則等方面。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織醫(yī)技科室人員、臨床醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行危急值報(bào)告與處理培訓(xùn)，培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式。2.新入職人員上崗前必須接受危急值報(bào)告與處理相關(guān)培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立上崗。3.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)考試、問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)操作等方式了解培訓(xùn)對(duì)象對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和實(shí)際應(yīng)用能力，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容。七、危急值報(bào)告與處理的信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）應(yīng)具備危急值報(bào)告與處理功能模塊，實(shí)現(xiàn)危急值報(bào)告的自動(dòng)提醒、記錄、查詢及統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.醫(yī)技科室在錄入檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，如發(fā)現(xiàn)危急值，系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)彈出提示框，提醒報(bào)告人員按規(guī)定流程報(bào)告。3.臨床科室醫(yī)生和護(hù)士可通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）隨時(shí)查閱危急值報(bào)告信息，并在系統(tǒng)中記錄危急值處理情況。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）應(yīng)定期對(duì)危急值報(bào)告與處理數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成報(bào)表，內(nèi)容包括危急值報(bào)告數(shù)量、分布科室、