臨床路徑病案管理制度VIP

臨床路徑病案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)臨床路徑病案管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)效率，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室在臨床路徑實(shí)施過程中對病案的管理。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，確保病案管理合法、規(guī)范。2.準(zhǔn)確完整原則：保證病案記錄準(zhǔn)確、真實(shí)、完整，能夠客觀反映患者的診療過程。3.及時(shí)有效原則：及時(shí)收集、整理、歸檔病案資料，提高病案的利用效率，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供有效支持。4.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病案信息安全，防止病案資料的泄露、丟失或損壞。二、臨床路徑病案管理職責(zé)（一）醫(yī)院管理部門職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定臨床路徑病案管理的相關(guān)政策、制度和流程，并監(jiān)督實(shí)施。協(xié)調(diào)各臨床科室之間的病案管理工作，解決管理過程中出現(xiàn)的問題。定期對臨床路徑病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，提出改進(jìn)意見和建議。2.病案管理科負(fù)責(zé)全院臨床路徑病案的集中統(tǒng)一管理，包括病案的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、借閱、復(fù)印等工作。建立臨床路徑病案管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案信息的電子化管理和共享，提高工作效率。對臨床路徑病案的質(zhì)量進(jìn)行審核，確保病案符合規(guī)范要求。負(fù)責(zé)病案資料的統(tǒng)計(jì)分析工作，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.信息科保障臨床路徑病案管理信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，維護(hù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全和完整。根據(jù)醫(yī)院管理部門的需求，開發(fā)和完善臨床路徑病案管理相關(guān)的信息功能模塊，提高信息化管理水平。負(fù)責(zé)與其他醫(yī)院信息系統(tǒng)的接口對接，實(shí)現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。（二）臨床科室職責(zé)1.科室主任負(fù)責(zé)本科室臨床路徑病案管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保科室人員嚴(yán)格按照制度要求開展工作。定期檢查本科室臨床路徑病案的質(zhì)量，對存在的問題及時(shí)督促整改。2.臨床路徑管理員負(fù)責(zé)本科室臨床路徑病案的日常管理工作，包括患者入徑、變異記錄、出徑等信息的及時(shí)準(zhǔn)確錄入。協(xié)助科室醫(yī)生完成病案的書寫、整理和審核工作，確保病案質(zhì)量符合要求。負(fù)責(zé)與醫(yī)院病案管理科等相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)報(bào)送本科室臨床路徑病案資料。3.臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程為患者提供診療服務(wù)，并在診療過程中及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范地書寫病案。負(fù)責(zé)對患者臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行評估，記錄變異情況并分析原因，提出處理措施。在患者出徑后，及時(shí)將完整的病案資料提交給科室臨床路徑管理員。4.護(hù)理人員按照臨床路徑護(hù)理規(guī)范為患者提供護(hù)理服務(wù)，協(xié)助醫(yī)生完成病案書寫中的護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。觀察患者病情變化，及時(shí)記錄并反饋給醫(yī)生，配合醫(yī)生做好病案資料的補(bǔ)充和完善。負(fù)責(zé)患者健康教育等相關(guān)工作的記錄，確保病案中相關(guān)信息完整。三、臨床路徑病案的形成與書寫（一）入徑前準(zhǔn)備1.臨床醫(yī)生在患者入院后，按照臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，確定患者是否適合進(jìn)入臨床路徑。2.若患者符合入徑條件，臨床醫(yī)生應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)介紹臨床路徑相關(guān)內(nèi)容，包括診療流程、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的變異及費(fèi)用等，取得患者或其家屬的理解和同意，并簽署知情同意書。3.臨床路徑管理員在信息系統(tǒng)中為患者創(chuàng)建臨床路徑檔案，錄入患者基本信息、診斷、入徑時(shí)間等相關(guān)內(nèi)容。（二）診療過程記錄1.臨床醫(yī)生按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程為患者提供診療服務(wù)，在病程記錄中詳細(xì)記錄患者的病情變化、診療措施、用藥情況、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。2.對于臨床路徑中的關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)，如手術(shù)、特殊檢查等，醫(yī)生應(yīng)在術(shù)后或檢查完成后及時(shí)書寫專項(xiàng)記錄，包括手術(shù)過程、術(shù)后病理結(jié)果、檢查報(bào)告解讀等內(nèi)容。3.護(hù)理人員按照護(hù)理規(guī)范為患者提供護(hù)理服務(wù)，做好護(hù)理記錄，包括生命體征、護(hù)理措施、病情觀察等內(nèi)容，及時(shí)與醫(yī)生溝通患者情況，協(xié)助醫(yī)生完善病案資料。4.當(dāng)患者出現(xiàn)臨床路徑變異時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄變異發(fā)生的時(shí)間、原因、處理措施及對診療過程和預(yù)后的影響等內(nèi)容。臨床路徑管理員在信息系統(tǒng)中及時(shí)更新變異信息，并組織相關(guān)人員進(jìn)行討論分析。（三）出徑記錄1.患者完成臨床路徑規(guī)定的診療項(xiàng)目，達(dá)到出徑標(biāo)準(zhǔn)后，臨床醫(yī)生在病程記錄中書寫出徑小結(jié)，總結(jié)患者的診療過程、治療效果、康復(fù)情況等。2.臨床路徑管理員在信息系統(tǒng)中標(biāo)記患者出徑狀態(tài)，并將出徑相關(guān)信息提交給病案管理科。3.科室應(yīng)在患者出徑后規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如[具體天數(shù)]）完成病案的整理和審核工作，確保病案資料完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。審核無問題后，將病案提交給病案管理科歸檔。（四）病案書寫規(guī)范1.病案書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的電子文檔，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順。2.各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。3.診斷應(yīng)明確、規(guī)范，疾病診斷名稱應(yīng)符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）。4.治療措施應(yīng)具體、詳細(xì)，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，注明藥物名稱、劑量、用法、療程，手術(shù)名稱、手術(shù)日期等信息。5.病情觀察記錄應(yīng)客觀、真實(shí)，能夠反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化。對病情變化的時(shí)間、癥狀、體征及處理措施等應(yīng)詳細(xì)記錄。6.輔助檢查報(bào)告應(yīng)粘貼整齊，注明檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果等，并由檢查科室加蓋專用章。四、臨床路徑病案的審核與質(zhì)量控制（一）科室初審1.臨床科室在將病案提交給病案管理科之前，應(yīng)進(jìn)行科室內(nèi)部審核。由科室主任或指定的質(zhì)控人員對病案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性進(jìn)行審核。2.審核內(nèi)容包括病案首頁信息、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、知情同意書等是否齊全，各項(xiàng)記錄是否符合書寫規(guī)范要求，診療過程是否符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程，變異記錄及處理是否合理等。3.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核人員應(yīng)及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士，督促其進(jìn)行修改完善，確保病案質(zhì)量符合要求。（二）病案管理科審核1.病案管理科收到臨床科室提交的臨床路徑病案后，按照病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面審核。2.審核內(nèi)容除包括科室初審的各項(xiàng)內(nèi)容外，還包括病案的裝訂順序、頁碼編號、簽字蓋章等是否規(guī)范，病案資料的真實(shí)性和完整性是否進(jìn)一步核實(shí)等。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，病案管理科應(yīng)及時(shí)與相關(guān)臨床科室溝通，提出整改意見，并要求科室在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改后重新提交審核。4.病案管理科定期對臨床路徑病案審核情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)存在的共性問題，向醫(yī)務(wù)科反饋，并提出改進(jìn)建議。（三）質(zhì)量控制指標(biāo)與考核1.建立臨床路徑病案質(zhì)量控制指標(biāo)體系，包括病案甲級率、入徑率、變異率、入徑完成率、平均住院日等指標(biāo)。2.醫(yī)務(wù)科定期對各臨床科室臨床路徑病案質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核評價(jià)，將考核結(jié)果與科室績效、個(gè)人評優(yōu)等掛鉤。3.對于病案質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對于病案質(zhì)量不符合要求的科室和個(gè)人，進(jìn)行批評教育，并責(zé)令限期整改；對因病案質(zhì)量問題導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。五、臨床路徑病案的歸檔與存儲(chǔ)（一）歸檔要求1.臨床路徑病案經(jīng)病案管理科審核合格后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行歸檔。歸檔病案應(yīng)保持整齊、完整，按照規(guī)定的順序進(jìn)行裝訂。2.裝訂順序一般為病案首頁、住院志、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、知情同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理報(bào)告、出院小結(jié)等。3.病案首頁應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確，各項(xiàng)信息應(yīng)與病案內(nèi)其他資料一致。住院志應(yīng)包括患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？茩z查、初步診斷等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)按照時(shí)間順序詳細(xì)記錄患者的診療過程。（二）存儲(chǔ)方式1.采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的存儲(chǔ)方式。紙質(zhì)病案應(yīng)存放在專用的病案庫房內(nèi)，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。2.病案庫房應(yīng)按照病案的年份、科室等進(jìn)行分類存放，便于查找和管理。同時(shí)，應(yīng)建立病案索引系統(tǒng)，方便快速檢索病案。3.電子病案應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器中，進(jìn)行定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的物理位置，以防數(shù)據(jù)丟失。（三）存儲(chǔ)期限1.按照國家相關(guān)規(guī)定，臨床路徑病案的紙質(zhì)檔案保存期限不得少于[具體年限]，電子病案應(yīng)長期保存。2.在保存期限內(nèi)，應(yīng)確保病案資料的完整性和可查閱性。超過保存期限的病案，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀處理。六、臨床路徑病案的借閱與復(fù)印（一）借閱管理1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱臨床路徑病案的，需填寫《病案借閱申請表》，注明借閱目的、借閱期限、借閱人等信息。2.借閱申請表經(jīng)所在科室主任簽字同意后，提交病案管理科審批。病案管理科根據(jù)申請情況，決定是否批準(zhǔn)借閱，并在申請表上簽署意見。3.借閱人員憑審批后的申請表到病案管理科辦理借閱手續(xù)，借閱期限一般不得超過[具體天數(shù)]，確需延長借閱期限的，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、污損或丟失病案資料。借閱期滿后，應(yīng)及時(shí)將病案歸還病案管理科。5.病案管理科定期對病案借閱情況進(jìn)行清查，對逾期未還的病案進(jìn)行催還，對丟失或損壞病案的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究借閱人員責(zé)任。（二）復(fù)印管理1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因正當(dāng)理由需要復(fù)印臨床路徑病案的，需填寫《病案復(fù)印申請表》，并提供有效身份證明。2.病案管理科按照規(guī)定的范圍為申請人復(fù)印病案資料，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、住院志、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等部分。3.復(fù)印病案資料應(yīng)使用病案管理科統(tǒng)一提供的復(fù)印設(shè)備，確保復(fù)印件清晰、完整。復(fù)印完成后，在復(fù)印件上加蓋病案管理科專用章。4.對于涉及患者隱私等敏感信息的內(nèi)容，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，確?；颊唠[私不被泄露。5.申請人需支付病案復(fù)印所需的費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行。七、臨床路徑病案的保密與安全管理（一）保密制度1.醫(yī)院全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病案保密制度，保護(hù)患者隱私，不得泄露病案中的任何信息。2.病案管理人員在工作中應(yīng)妥善保管病案資料，不得私自查閱、傳播病案內(nèi)容。因工作需要查閱病案的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，查閱后及時(shí)歸還并做好記錄。3.涉及病案討論、教學(xué)、科研等工作時(shí)，應(yīng)確保參會(huì)人員嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得將病案內(nèi)容泄露給無關(guān)人員。4.對于違反病案保密制度的行為，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀(jì)律處分，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究法律責(zé)任。（二）安全管理1.加強(qiáng)病案庫房的安全管理，配備必要的消防、防盜、防潮、防蟲等設(shè)施設(shè)備，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)