上海醫(yī)保處方管理制度

上海醫(yī)保處方管理制度一、總則（一）目的為加強上海醫(yī)保處方管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障參保人員的合法權益，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，根據(jù)國家及上海市有關醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)保處方開具、審核、調(diào)配、保管等相關工作的部門和人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家及上海市醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保處方行為合法合規(guī)。2.準確性原則：處方內(nèi)容準確無誤，包括患者基本信息、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、診斷等，避免因處方錯誤導致醫(yī)?；鹄速M或患者權益受損。3.合理性原則：依據(jù)臨床診療規(guī)范和醫(yī)保報銷政策，合理開具處方，控制醫(yī)療費用，杜絕過度醫(yī)療。4.保密性原則：保護患者隱私，妥善保管醫(yī)保處方及相關信息，防止泄露。二、醫(yī)保處方開具管理（一）醫(yī)師資質(zhì)要求1.取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，并經(jīng)注冊在本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，方可開具醫(yī)保處方。2.醫(yī)師應熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和藥品目錄，掌握醫(yī)保報銷范圍和標準。（二）處方開具規(guī)范1.醫(yī)師應根據(jù)患者病情、診斷結(jié)果，按照藥品說明書、臨床診療指南等合理選擇藥品，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。2.處方必須書寫清晰、完整，字跡工整，不得涂改。如有修改，醫(yī)師應在修改處簽名并注明修改日期。3.處方應注明患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、醫(yī)?？ㄌ枴⒙?lián)系方式、就診科室、診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、開具日期等信息。4.藥品用法用量應按照藥品說明書或醫(yī)囑規(guī)范書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等模糊不清的表述。特殊情況需要超劑量使用藥品時，醫(yī)師應注明原因并再次簽名。5.醫(yī)師開具的醫(yī)保處方應符合醫(yī)保限定支付范圍，嚴格控制醫(yī)保目錄外藥品的使用。確因病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品的，應向患者充分說明，并經(jīng)患者或其家屬簽字同意。（三）處方開具流程1.患者就診時，醫(yī)師應認真詢問病史、進行體格檢查和必要的輔助檢查，做出準確診斷后，方可開具醫(yī)保處方。2.醫(yī)師在開具醫(yī)保處方前，應通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢患者醫(yī)保信息，確?；颊哚t(yī)保待遇正常。3.醫(yī)師開具處方后，應仔細核對處方內(nèi)容，確認無誤后提交至藥房。三、醫(yī)保處方審核管理（一）審核人員資質(zhì)1.具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責醫(yī)保處方審核工作。2.審核人員應熟悉醫(yī)保政策法規(guī)、藥品目錄和處方管理規(guī)定，具備扎實的藥學專業(yè)知識和豐富的臨床用藥經(jīng)驗。（二）審核內(nèi)容1.合法性審核：檢查處方醫(yī)師的資質(zhì)是否符合要求，處方是否在醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開具。2.規(guī)范性審核：審核處方書寫是否規(guī)范，各項內(nèi)容是否完整、準確，藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等是否清晰無誤。3.合理性審核：用藥適應證審核：判斷處方用藥是否符合患者診斷，是否存在無適應證用藥或超適應證用藥的情況。藥物選擇合理性審核：審核選用的藥品品種、劑型、規(guī)格是否合理，是否優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，是否存在同類藥品重復使用、高價藥替代低價藥等不合理用藥現(xiàn)象。用法用量審核：檢查藥品用法用量是否符合藥品說明書和臨床診療規(guī)范，是否存在劑量過大或過小、用藥頻次不合理等問題。聯(lián)合用藥審核：評估聯(lián)合用藥是否必要，是否存在藥物相互作用增加不良反應或影響療效的情況。醫(yī)保限定支付范圍審核：確認處方用藥是否屬于醫(yī)保限定支付范圍，超出醫(yī)保支付范圍的藥品是否有患者或其家屬簽字同意。（三）審核流程1.藥房收到醫(yī)師開具的醫(yī)保處方后，審核人員應及時進行審核。2.審核人員按照審核內(nèi)容對處方進行逐一核對，發(fā)現(xiàn)問題應及時與醫(yī)師溝通，要求醫(yī)師修改或說明原因。3.審核合格的處方，審核人員應在處方上簽字確認；審核不合格的處方，應注明審核意見并退回醫(yī)師重新開具。4.對于存在疑問的醫(yī)保處方，審核人員可組織相關專家進行會診，共同商討解決方案。四、醫(yī)保處方調(diào)配管理（一）調(diào)配人員資質(zhì)1.取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員負責醫(yī)保處方調(diào)配工作。2.調(diào)配人員應熟悉藥品調(diào)配操作規(guī)程，嚴格遵守藥品儲存、保管規(guī)定。（二）調(diào)配流程1.調(diào)配人員根據(jù)審核合格的醫(yī)保處方，按照“四查十對”的原則進行藥品調(diào)配。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2.調(diào)配藥品時，應仔細核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保調(diào)配準確無誤。3.對于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品，應嚴格按照相關規(guī)定進行調(diào)配和管理。4.調(diào)配完成后，調(diào)配人員應在處方上簽名，并將調(diào)配好的藥品交予核對人員進行核對。五、醫(yī)保處方核對與發(fā)藥管理（一）核對人員資質(zhì)1.具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責醫(yī)保處方核對工作。2.核對人員應具備認真負責的工作態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，熟悉藥品知識和調(diào)配操作規(guī)程。（二）核對內(nèi)容1.再次核對調(diào)配的藥品與處方內(nèi)容是否一致，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。2.檢查藥品外觀質(zhì)量，確保藥品無變質(zhì)、損壞、過期等情況。3.核對患者姓名、年齡、醫(yī)?？ㄌ柕刃畔?，確保藥品發(fā)放給正確的患者。（三）發(fā)藥流程1.核對人員核對無誤后，在處方上簽名，并將藥品發(fā)放給患者。2.發(fā)藥時，應向患者詳細交代藥品的用法用量、注意事項等，確?；颊哒_使用藥品。3.對于醫(yī)保報銷的藥品，應告知患者報銷相關事宜，如報銷比例、報銷流程等。4.如患者對藥品有疑問，發(fā)藥人員應耐心解答，必要時可請藥師或醫(yī)師進行解釋。六、醫(yī)保處方保管管理（一）保管期限醫(yī)保處方應按照國家有關規(guī)定妥善保管，普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。（二）保管方式1.醫(yī)保處方應集中存放于專門的處方柜中，按照日期、科室等進行分類整理，便于查找和管理。2.處方柜應保持清潔、干燥、通風良好，防止處方受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。3.醫(yī)療機構(gòu)應建立處方保管登記制度，詳細記錄處方的保存期限、銷毀日期等信息。（三）銷毀處理1.超過保管期限的醫(yī)保處方，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人批準后，方可進行銷毀。2.銷毀處方時，應指定專人負責，采用適當?shù)姆绞竭M行銷毀，確保處方信息無法恢復。3.銷毀記錄應保存至少2年，以備查閱。七、醫(yī)保處方監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)保處方管理制度，加強對醫(yī)保處方開具、審核、調(diào)配、保管等環(huán)節(jié)的內(nèi)部監(jiān)督檢查。2.定期對醫(yī)保處方進行抽查，檢查處方質(zhì)量、用藥合理性、醫(yī)保報銷情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.設立舉報投訴渠道，接受患者和社會對醫(yī)保處方違規(guī)行為的舉報投訴，對舉報投訴內(nèi)容進行及時調(diào)查處理。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保行政部門、衛(wèi)生健康部門等相關部門的監(jiān)督檢查，如實提供醫(yī)保處方相關資料和信息。2.對于醫(yī)保行政部門等部門檢查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保處方違規(guī)問題，應認真整改，及時落實處罰決定，并將整改情況報告相關部門。八、醫(yī)保處方違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.醫(yī)師開具醫(yī)保處方存在以下行為之一的，視為違規(guī)：無適應證用藥或超適應證用藥；選用藥品品種、劑型、規(guī)格不合理，存在同類藥品重復使用、高價藥替代低價藥等；藥品用法用量不符合藥品說明書和臨床診療規(guī)范；開具虛假醫(yī)保處方；未按照醫(yī)保限定支付范圍開具處方，且無患者或其家屬簽字同意；其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和處方管理規(guī)定的行為。2.審核人員、調(diào)配人員、核對人員等在醫(yī)保處方管理過程中存在以下行為之一的，視為違規(guī)：未認真履行審核、調(diào)配、核對職責，導致處方錯誤或違規(guī)；與醫(yī)師串通開具虛假醫(yī)保處方；泄露患者醫(yī)保處方信息；其他違反醫(yī)保處方管理制度的行為。（二）處理措施1.對于醫(yī)師開具醫(yī)保處方的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予以下處理：警告；暫停醫(yī)保處方權13個月；取消醫(yī)保處方權；按照醫(yī)保服務協(xié)議約定扣除相應的醫(yī)保服務質(zhì)量保證金；依法依規(guī)追究法律責任。2.對于審核人員、調(diào)配人員、核對人員等的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予