山東門診慢特病管理制度VIP

山東門診慢特病管理制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步完善山東門診慢特病管理工作，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療保障水平，切實(shí)減輕參保患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家及山東省有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于山東省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，以及為參保人員提供門診慢特病診斷、治療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.保障基本：確保參保人員門診慢特病的基本醫(yī)療需求得到有效保障。2.規(guī)范管理：嚴(yán)格規(guī)范門診慢特病的認(rèn)定、就醫(yī)、結(jié)算等流程，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。3.便捷高效：優(yōu)化服務(wù)流程，提高結(jié)算效率，為參?；颊咛峁┓奖憧旖莸木歪t(yī)體驗(yàn)。二、門診慢特病病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（一）病種范圍1.常見慢性?。喝绺哐獕?、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。2.特殊慢性?。喝鐞盒阅[瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等。（二）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.病史資料：患者需提供完整的病歷資料，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，以證明患有相應(yīng)的慢特病。2.臨床表現(xiàn)：符合各病種的典型臨床表現(xiàn)，如高血壓患者有血壓升高的癥狀及相關(guān)體征，糖尿病患者有血糖異常及相應(yīng)并發(fā)癥表現(xiàn)等。3.檢查檢驗(yàn)結(jié)果：具備相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，支持慢特病的診斷。例如，糖尿病患者需有血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)異常；惡性腫瘤患者需有病理診斷報(bào)告等。三、認(rèn)定流程（一）申請1.參保患者或其家屬持本人社會保障卡、身份證及相關(guān)病歷資料，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出門診慢特病認(rèn)定申請。2.申請時(shí)需填寫《山東省門診慢特病認(rèn)定申請表》，如實(shí)申報(bào)病情。（二）受理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對申請材料進(jìn)行初審，審核申請資料是否齊全、真實(shí)有效。2.對于資料齊全的申請，予以受理；對于資料不齊全的，一次性告知申請人需補(bǔ)充的材料。（三）鑒定1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織專家鑒定組，對受理的申請進(jìn)行集中鑒定。2.專家鑒定組依據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對患者的病情進(jìn)行綜合評估，作出是否符合門診慢特病的鑒定結(jié)論。3.鑒定過程中，可要求申請人補(bǔ)充相關(guān)檢查檢驗(yàn)資料或進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)查。（四）公示1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將鑒定通過的門診慢特病患者名單進(jìn)行公示，公示期不少于5個工作日。2.接受社會監(jiān)督，對公示期間有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。（五）發(fā)證1.經(jīng)公示無異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為患者發(fā)放《山東省門診慢特病醫(yī)療證》。2.《醫(yī)療證》有效期根據(jù)病種不同設(shè)定，到期后需重新申請認(rèn)定。四、就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)就醫(yī)1.參?；颊邞?yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受門診慢特病醫(yī)療待遇。2.因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，需按照醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。（二）就醫(yī)流程1.患者持社會保障卡和《醫(yī)療證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2.首診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對患者信息，按照診療規(guī)范進(jìn)行診斷和治療，并將診斷結(jié)果及治療方案記錄在病歷中。3.醫(yī)生根據(jù)病情合理開具處方，嚴(yán)格控制藥品和診療項(xiàng)目的使用范圍，確保符合醫(yī)保政策規(guī)定。（三）醫(yī)療服務(wù)要求1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全門診慢特病患者病歷管理制度，為患者提供規(guī)范、連續(xù)、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.加強(qiáng)對門診慢特病診療服務(wù)的質(zhì)量控制，定期對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療行為，不得分解住院、掛床住院、虛開票據(jù)等違規(guī)行為。五、費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算方式1.門診慢特病費(fèi)用結(jié)算實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。2.參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用，屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；個人負(fù)擔(dān)部分由患者與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。（二）報(bào)銷比例及限額1.門診慢特病報(bào)銷比例根據(jù)不同病種和醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。2.設(shè)定門診慢特病年度報(bào)銷限額，超出限額部分由患者自行承擔(dān)。（三）結(jié)算流程1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者結(jié)算門診慢特病費(fèi)用時(shí)，應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳費(fèi)用明細(xì)、診斷證明等相關(guān)資料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對上傳的資料進(jìn)行審核，審核通過后按照規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并將結(jié)算結(jié)果反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)結(jié)算結(jié)果向患者收取個人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，并出具收費(fèi)票據(jù)。六、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管1.加強(qiáng)對門診慢特病認(rèn)定工作的監(jiān)督檢查，確保認(rèn)定過程公平、公正、公開。2.定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢特病醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.建立健全舉報(bào)投訴機(jī)制，受理參?；颊呒吧鐣鹘鐚﹂T診慢特病管理工作的舉報(bào)投訴，及時(shí)核實(shí)處理。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對門診慢特病診療服務(wù)的管理，規(guī)范醫(yī)療行為。2.定期對門診慢特病患者的診療情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。3.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（三）違規(guī)處理1.對于參保患者騙取門診慢特病醫(yī)療待遇的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已報(bào)銷的費(fèi)用，并處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。2.對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，存在分解住院、掛床住院、虛開票據(jù)等違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理，包括拒付違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。七、信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.完善醫(yī)保信息系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)門診慢特病認(rèn)定、就醫(yī)、結(jié)算等業(yè)務(wù)的信息化管理。2.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，保障參保患者信息的安全和隱私。（二）信息共享1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)共享，方便患者就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算。2.加強(qiáng)與其他部門的信息交流與合作，共同推進(jìn)門診慢特病管理工作。八、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行門診慢特病政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，使其熟悉門診慢特病診療規(guī)范和醫(yī)保政策。（二）宣傳1.通過多種渠道廣泛宣傳門診慢特病政策，提高參?；颊叩闹?/p>