臨床滑膜病變影像表現(xiàn)

滑膜病變SynovialpathologiesPracticalGuideforImagingofSoftTissue

Tumours·

滑膜病變起源于滑膜，滑膜是關節(jié)囊的內

層，由疏松結締組織組成，滑膜直接附著于關節(jié)軟骨的邊緣并向內貼附在關節(jié)囊內

的非關節(jié)區(qū)域，覆蓋在關節(jié)囊、關節(jié)內韌

帶、骨與肌腱表面·

滑膜組成一些與關節(jié)腔分離的滑囊，例如

鷹嘴滑囊·

它分泌滑液，為關節(jié)軟骨提供營養(yǎng)和潤滑Synovial

pathologiesAnkita

Ahuja,Nivedita

Chakrabarty,Malini

Lawande,Aditya

DaftaryMedullary

cavityPeriosteumSpongy

boneCompact

boneSynovialmembrane

Articular

cartilageJoint

cavity(containssynovial

fluid)Jointcapsule滑膜病變的概述·世衛(wèi)組織2020年軟組織腫瘤分類·病理上，滑膜病變可分為感染性、炎性、沉積病、退行性、腫瘤性、血

管性、非感染性增生性疾病·影像上，病變可根據(jù)位置進行分類：沿滑膜或位于關節(jié)內·滑膜病變的早期發(fā)現(xiàn)對于防止可能導致骨關節(jié)病或不可逆關節(jié)損傷至關

重要·檢查方法，包括X線片，CT、超聲檢查和磁共振成像(MRI),在診斷滑

膜病變中發(fā)揮作用。每種方式各有優(yōu)缺點，MRI

是首選檢查方式滑膜病變的分類·滑膜病變的分類滑膜病變可分為以下幾類：1感染性、2炎性、3沉積

病、4退行性、5非感染性增生性疾病、6血管畸形、7腫瘤性、8類

滑膜病變：滑膜肉瘤、獨眼龍征和滑膜囊腫·本章將主要集中在非感染性增生性疾病，腫瘤性病變，血管畸形和

類滑膜病變。影像學檢查方法在本章的最后討論滑膜病變影像學檢查方法·

影像學檢查在診斷滑膜病變中的作用有以下幾個方面：觀察滑膜是否存在異?；ぜ膊︵徑?軟組織的影響?滑膜/滑膜內容物的影像學特征·X

線片、CT、

超聲和MRI

單獨或聯(lián)合在診斷過程中發(fā)揮不同的作用·

常規(guī)X線片通常是最早的檢查方法，可能表現(xiàn)正?；蝻@示滑膜炎對軟組

織或骨骼的間接影響，表現(xiàn)為關節(jié)間隙變寬、關節(jié)周圍軟組織腫脹、脂

肪墊移位和骨侵蝕或重塑。某些情況下，可以發(fā)現(xiàn)骨化或鈣化滑膜病變影像學檢查方法·

CT

可以更詳細地顯示滑膜病變對骨骼的影響，使在X線片上隱匿的表現(xiàn)更明顯，并對可疑或明顯的影像學提供更多的特征，特別是在更復雜的關節(jié)，如

骶骼關節(jié)。它還有助于識別病變內更細微的鈣化/骨化區(qū)域。雙能CT能顯示

和量化痛風性關節(jié)炎的尿酸鈉晶體(見下圖)滑膜病變影像學檢查方法·

磁共振成像(MRI)

是評估滑膜病變最有效的方法·

有助于發(fā)現(xiàn)增厚的滑膜，滑膜受累的性質和程度，以及評估滑膜內容物

的性質·

有助于評估關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶、肌肉和關節(jié)旁軟組織，因為這

些結構可能因滑膜炎而受到影響，并為疾病的性質提供有價值的線索·

滑膜和滑膜內容物的信號特征有助于提供明確的診斷常規(guī)自旋回波/快速自旋回波T2

加權(T2W)

圖像可以評估病變信號強度在T1加權(T1W)圖像上很難區(qū)分滑膜和積液在T2WI

脂肪抑制序列上，滑膜液呈中等高信號，透明軟骨高信號，滑膜呈

低信號T1

增強掃描圖像有助于區(qū)分強化的滑膜與不強化的滑液●

色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎·PVNS的特征是滑膜增生伴含鐵血黃素色素沉積，可發(fā)生在關節(jié)內或關節(jié)

外·彌漫性(更常見)和局灶性是關節(jié)內PVNS的兩種表現(xiàn)形式·

關節(jié)外PVNS

包括色素沉著絨毛結節(jié)性滑囊炎(PVNB)

和色素沉著絨毛結

節(jié)腱鞘炎(PVNTS)·最常累及膝關節(jié)，其次是髖關節(jié)，踝關節(jié)和肩關節(jié)·

好發(fā)年齡：20-30歲●

色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎·

影像學表現(xiàn)：X

線片：顯示關節(jié)周圍軟組織腫脹，無鈣化。骨侵蝕可見于踝關節(jié)、髖關

節(jié)和肘關節(jié)彌漫性PVNS:MRI

顯示滑膜增厚，由于含鐵血黃素沉積，在T1W

和T2W

表現(xiàn)為中度至低信號，梯度回波(GRE)顯示開花效應(圖6.1)滑膜炎和滑囊積液T2WI為高信號局灶性PVNS在所有序列上顯示低信號結節(jié)(圖6.2)這些病變顯示不同程度強化●

色素絨毛結節(jié)性滑膜炎圖6.1:彌漫性PVNSPD

加權(A)冠狀位、

(B)

矢狀位、

(C)橫軸位和(D)脂肪抑制冠狀

位圖像顯示股骨內外側髁周圍、

髕上囊、胭肌腱鞘和髁間區(qū)多

發(fā)結節(jié)性低信號病變，鄰近骨

質扇形侵蝕和骨髓水腫圖6.2:局灶性結節(jié)性滑膜炎(A)PD

加權矢狀位和(B)脂肪抑制矢狀位圖像顯示后交叉韌帶后方局灶性結節(jié)性低信

號病變●

色素絨毛結節(jié)性滑膜炎●

腱鞘巨細胞瘤

(GCTTS)·

GCTTS

是關節(jié)外型PVNS,

包裹受累肌腱·

常見于30歲至50歲的婦女·

手是最常見的好發(fā)部位·

影像學表現(xiàn)：X

線片上，軟組織腫塊伴或不伴相鄰骨侵蝕MRI

上，清晰顯示腫瘤與肌腱密切相關，所有序列呈低信號(圖6.3)。增強掃描見強化圖6.3:肌腱鞘巨細胞瘤(A)

脂肪抑制矢狀位、(B)T1WI

矢狀位、(C)T2WI

矢狀位、(D)

脂肪抑制橫

軸位、(E)T2W橫軸位圖像顯示手指屈肌腱近端和中節(jié)指骨水平周圍的低信號

結節(jié)狀病變●

腱鞘巨細胞瘤

(GCTTS)·一種單關節(jié)良性病變，以滑膜軟骨樣化生改變?yōu)樘卣鳌ず冒l(fā)年齡及人群：30歲到50歲男性·好發(fā)部位：好發(fā)于大關節(jié)，膝關節(jié)是最常見·

三個階段：活動期、過渡階段和靜止期活動期，活動性滑膜中軟骨小體形成，但無關節(jié)游離體

形成過渡期，活動性滑膜開始增生、化生，游離體逐漸演變形成，軟骨體逐漸開始向關節(jié)腔內析出，會與滑膜相連

或脫離形成游離體靜止期，游離體形成期·大多數(shù)(70-90%)軟骨結節(jié)發(fā)生鈣化甚至骨化●

原發(fā)性滑膜軟骨瘤病/骨軟骨瘤病X線片可能顯示大小均勻的鈣化/骨化游離體(圖6.4)。軟骨鈣化呈環(huán)形或弧形·

CT

能更好地顯示骨化游離體圖6.4:原發(fā)性滑膜骨軟骨瘤病骨盆正位X

線片顯示右側髖關節(jié)內有大量高密度游離體。與繼發(fā)性骨軟骨瘤病相比較，髖關節(jié)間隙正常，后者顯示潛在的關節(jié)間隙變窄和骨關節(jié)炎的●

原發(fā)性滑膜軟骨瘤病/骨軟骨瘤病影像學表現(xiàn)·

影像學表現(xiàn)因疾病分期而異·

在沒有礦化的初始階段，

X

線片可能顯示不明顯，但隨著礦化的發(fā)展，●

原發(fā)性滑膜軟骨瘤病/骨軟骨瘤病影像學表現(xiàn)·

MRI

表現(xiàn)取決于疾病的分期初始階段滑膜內軟骨結節(jié)T1WI

表現(xiàn)為等高信號，T2W

表現(xiàn)為高信號，內部無低信號影，增強掃描強化明顯(圖6.5A)

。增強掃描可區(qū)分未鈣化結節(jié)和滑液圖6.5(A):原發(fā)性滑膜骨軟骨瘤(a)PD

冠狀位、(b)

脂肪抑制冠狀位、(c)PD

橫軸位顯示多個相似大小的中等信號軟骨小體，(d)PD

冠狀位顯示完整的關節(jié)軟骨●

原發(fā)性滑膜軟骨瘤病/骨軟骨瘤病影像學表現(xiàn)·

MRI

表現(xiàn)取決于疾病的分期在第二階段，軟骨結節(jié)表現(xiàn)為T2

高信號，T1低或等信號，以及取

決于礦化程度的低信號邊緣(圖6.5B)軟骨結節(jié)內鈣化部分為低信號區(qū)。鈣化的游離體在所有序列上都是低信號骨化結節(jié)表現(xiàn)為低信號的外周皮質骨和高信號的中央脂肪骨髓圖6.5(B):原發(fā)性滑膜骨軟骨瘤(a)T2

橫軸位、(B)

脂肪抑

制冠狀位和(c)PD

矢狀位

圖像顯示多個相似大小的

低信號鈣化關節(jié)小體，關

節(jié)軟骨相對完整·關節(jié)、滑囊或腱鞘滑膜下組織內絨毛狀脂

肪增殖所形成的良性病變·好發(fā)年齡及人群：50-60歲男性·

好發(fā)部位：膝關節(jié)·對慢性滑膜刺激的非特異性反應性增生，

而不是腫瘤·在某些情況下，可能與骨關節(jié)炎、類風濕

關節(jié)炎或創(chuàng)傷有關●

滑膜樹脂狀脂肪瘤●

滑膜樹脂狀脂肪瘤

影像學表現(xiàn)：X

線片診斷困難，可變現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹，密度欠均勻MRI

顯示滑膜下結節(jié)狀脂肪沉積(圖6.6)或從滑膜向內突出的葉狀脂肪信號(圖6.7)大量關節(jié)積液，在滑膜病變和積液交界處可見化學位移偽影圖6.6:樹枝狀脂肪瘤(A)PD

橫軸位、(B)PD

矢狀位、(C)

脂肪抑制矢狀位圖像

顯示髕上囊內局灶性、結節(jié)性脂肪信號滑膜病變圖6.7:樹枝狀脂肪瘤(A)PD

矢狀位和(B)脂肪抑制矢狀位圖像顯示局灶狀葉狀脂肪信號從髕上囊●

血管畸形·

分為毛細血管型、靜脈型、動脈型、淋巴型或混合型·

是先天性的，增長緩慢，在兒童或青少年時期出現(xiàn)·

膝關節(jié)是最常受累的關節(jié)●

滑膜動靜脈畸形·

影像學表現(xiàn)X線片可顯示非特異性軟組織腫脹、骨質疏松、骨骺早期成熟、腿長差異或關節(jié)病的特征在MRI上，滑膜動靜脈血管畸形顯示高流量蛇形血管影，沒有明確的腫塊血管造影掃描有助于評估供血動脈和引流靜脈●

滑膜血管瘤·

好發(fā)年齡：兒童和年輕人·

好發(fā)部位：膝關節(jié)·

影像學表現(xiàn)：X

線片顯示非特異性軟組織腫脹，伴或不伴靜脈栓塞和相關骨

質疏松MRI顯示病變在T1加權像上呈不均勻的低信號-中等信號，含

有脂肪和出血時有高信號區(qū)，病變在T2

加權像呈不均勻的高

信號，高于皮下脂肪信號，內部可有線條樣低信號為纖維脂肪

分隔或粗大流空的血管所致，增強不均勻明顯強化(圖6.9)如果關節(jié)外受累，可發(fā)生壓迫性骨吸收●

滑膜血管瘤圖6.9:滑膜血管瘤(A)PD

脂肪抑制矢狀位和(B)橫軸

位圖像顯示髕上高信號病變伴低信

號區(qū)域，(C)

低信號提示鈣化，(D)增強掃描圖像明顯強化，無強化為

鈣化區(qū)域●

滑膜軟骨肉瘤·非常罕見的腫瘤，既可以是原發(fā)病變，也可以繼發(fā)于滑膜軟骨瘤病，后

者更為常見·滑膜軟骨瘤病進展為惡性腫瘤的相對風險為5%-

是由于滑膜化生所致，可形成若干軟骨結節(jié)，可能鈣化或骨化，也可能不鈣

化或骨化·好發(fā)年齡：40-70歲

好發(fā)部位：膝關節(jié)、髖關節(jié)·

影像學表現(xiàn)：X線片顯示關節(jié)內軟組織腫塊，可顯示鈣化在MRI上：影像學特征與軟骨瘤病相似，滑膜軟骨肉瘤表現(xiàn)為分葉狀腫塊，

在T2W

上顯示高信號。所有序列結節(jié)內鈣化呈低信號·病變延伸到鄰近的軟組織和關節(jié)外骨質侵蝕提示具有侵襲性·

轉移是惡性腫瘤的標志●

滑膜轉移·惡性腫瘤擴散到滑膜是罕見的·原發(fā)性肺癌是最常見的滑膜轉移性腫瘤、膝關節(jié)是最常見轉移部位·預后差，生存期不足5個月●

滑膜肉瘤·滑膜肉瘤起源于關節(jié)外軟組織的未分化間葉細胞，而不是滑膜·

它的命名是因為它在光學顯微鏡下與滑膜組織相似·

滑膜肉瘤占所有原發(fā)性惡性軟組織腫瘤的10%·

最常見于年輕人·

大于5cm的腫瘤預后較差·

最常見于胭窩，5%的病例可以出現(xiàn)在關節(jié)內●

滑膜肉瘤·

影像學表現(xiàn)：20

-

30%的病例X線片顯示鈣化CT顯示壞死、出血或鈣化，鈣化呈點狀周邊鈣化MRI

最能顯示這些靠近骨骼的病變。T1W

表現(xiàn)為低信號，T2W

表現(xiàn)為異質

性，包括鈣化/纖維化所致的低信號、等信號的實性成分和高信號的出血或

壞死區(qū)域，構成三重信號征(圖6.10)增強掃描明顯不均勻強化圖6.10:滑膜肉瘤(A)T1WI、(B)T2W

和

(C)增強掃描橫軸位圖像，

顯示下肢遠端病變，T1W

呈等或低信號，T2W

以中

等信號為主，中心呈高信

號(壞死),增強掃描明顯

強化●

滑膜囊腫·滑膜囊腫是通過關節(jié)囊的滑膜疝

出，含有滑膜液·可以發(fā)生在如何關節(jié)，也可以發(fā)

生在肌腱鞘和滑囊周圍·腘窩囊腫是腘窩內側腓腸肌-半膜

肌滑囊擴張形成·MRI上T1W

呈低信號，T2W

呈高

信號(圖6.11)圖6.11:腘窩囊腫(A)

脂肪抑制矢狀位和(B)PD

橫軸位圖

像顯示腘窩內側腓腸肌-半膜肌滑囊●

獨眼龍征·獨眼龍征，又叫膝關節(jié)前部纖維化，是前交叉韌

帶重建手術的并發(fā)癥·確切的病因尚不清楚，可能與移植物的逐漸磨損

或脛骨隧道鉆孔過程中纖維軟骨組織隆起有關·MRI顯示，在前交叉韌帶移植物脛骨隧道附近的

前髁間切跡處可見軟組織腫塊(圖6.12)。由于其

纖維成分，在所有脈沖序列上的都呈中等到低信

號圖6.12:獨眼龍征(A)PD

和(B)脂肪抑制矢狀位圖像顯示前交叉韌帶移植物脛骨隧道附近的前髁間區(qū)形成結節(jié)·

常見病變·關節(jié)積液是最常見的癥狀·

滑膜增厚在部分病例中也很常見·

MRI

有助于觀察滑膜增厚，還有助

于評估骨髓、軟組織和關節(jié)情況(圖6.13)·

可導致繼發(fā)性骨關節(jié)炎、骨髓炎等

并發(fā)癥圖6.13:膿毒性髖關節(jié)炎(A)

、(B)脂肪抑制冠狀位、(C)

橫軸位和(D)PD

橫軸位圖像顯

示中度滑膜增厚伴高信號關節(jié)

積液，毗鄰骨髓水腫伴腫大淋

巴結●

感染性病變--膿毒性關節(jié)炎●

類風濕性關節(jié)炎·

是一種侵犯關節(jié)滑膜的、慢性進行性系統(tǒng)性

炎癥性疾病·血管翳是過度增生的滑膜，富含毛細血管肉

芽組織。血管翳分為富血管性和纖維性。富

血管血管翳，代表疾病早期或者活動期，增

強掃描明顯強化；纖維性血管翳，代表疾病

慢性期，增強掃描逐漸強化，是滑膜增生的

最后階段。血管翳具有侵蝕性，導致不可逆

的關節(jié)損傷。·好發(fā)年齡及人群：40-60歲女性，好發(fā)于手

足小關節(jié)Normal

Rheumatoid

Arthritis●

類風濕性關節(jié)炎·

影像學表現(xiàn)：終末期X

線片表現(xiàn)為軟組織腫脹、邊緣骨質侵蝕性破壞、關節(jié)周圍骨質疏松、關節(jié)間隙狹窄和關節(jié)半脫位MRI

顯示滑膜增厚(圖6.14)、腱鞘炎和骨質侵蝕性破壞血管翳：在T1W

和T2W

圖像上為中等、低信號影(圖6.15)與慢性感染性關節(jié)炎(結核)相比，類風濕關節(jié)炎的滑膜更厚、體積更大，骨

質侵蝕更重圖6.14:膝關節(jié)類風濕性

關節(jié)炎年輕女性患者(A)

脂肪抑

制矢狀位、(B)PD冠狀位

和(C)橫軸位圖像顯示滑

膜增厚病關節(jié)面侵蝕、骨

髓水腫●

類風濕性關節(jié)炎圖6.15:類風濕性關節(jié)炎年輕女性患者，(A)

脂肪抑制冠狀位和(B)PD

橫軸位圖像顯示岡上肌腱全層撕裂

伴關節(jié)積液和廣泛滑膜增厚，腋囊最明顯●

痛風性關節(jié)炎·高尿酸血癥代謝紊亂，導致尿酸單鈉晶體在關節(jié)內或關節(jié)周圍沉積·痛風性關節(jié)炎可形成痛風石，局部有尿酸鹽晶體和蛋白基質聚集，周圍

有強烈的炎癥反應·通常表現(xiàn)為非對稱多發(fā)性關節(jié)炎·好發(fā)于50歲到70歲男性·好發(fā)于手、足小關節(jié)，尤其是第一跖趾關節(jié)●

痛風性關節(jié)炎·

影像學表現(xiàn)：在X線片上顯示關節(jié)旁軟組織腫塊伴骨質穿鑿樣侵蝕破壞(圖6.16)和邊緣突出于骨皮質MRI上痛風石顯示T2WI

信號多樣化，最常見的是不均勻的中低信號，

與尿酸鹽晶體和纖維組織的存在(圖6.17)有關增強掃描顯示明顯強化，反映炎癥反應加重雙源CT(DECT)

提供了一種高特異性的尿酸單鈉晶體成像方法，可以

顯示經典解剖部位的尿酸鈉晶體(圖6.17B)圖6.16痛風性關節(jié)炎(A)足部X線正位片和(B)斜位片顯示第一

跖趾關節(jié)及第一趾間關節(jié)的軟組織腫脹，

鄰近骨質侵蝕性骨質破壞●

痛風性關節(jié)炎圖6.17:痛風性關節(jié)炎(A)

矢狀位T1WI、(b)

橫軸位

T2WI

圖像顯示沿髕腱和腘肌腱

起源的軟組織信號，(c)矢狀位

和(d)

軸向圖像示增強掃描周圍

強化(B)

痛風DECT:同一：患者髕上囊(a)和胭窩溝(b)軟組織窗橫軸位

CT

圖像顯示股外側肌(紅色星號)、

髕腱(黃色長箭頭)、PCL

(黃色箭

頭)和腘肌腱(彎曲箭頭)的軟組織

和疊加的鈣沉積，相應的容積重

建DECT圖像(c)顯示膝關節(jié)內廣

泛的尿酸鹽晶體沉積(紫色編碼)●

淀粉樣關節(jié)病·

雙側關節(jié)發(fā)病，在關節(jié)內和關節(jié)周圍積聚淀粉樣纖維蛋白·

最常受累的關節(jié)是肩、髖、膝和腕關節(jié)·

影像學表現(xiàn)：·

常規(guī)X

線片和CT

掃描包括關節(jié)旁軟組織腫塊、關節(jié)周圍骨質疏松、軟骨

下囊腫、關節(jié)積液和骨質侵蝕，關節(jié)間隙無明顯狹窄·

MRI

在所有脈沖序列上顯示低至中等信號的淀粉樣蛋白沉積(圖6.

18)圖6.18:淀粉樣關節(jié)病PD冠狀位(A)

、

脂肪抑制冠狀位(B)、PD

橫軸位(C)和矢狀位(D)

圖像顯示大的低信號沉積，沿著肌腱延伸并引起骨侵蝕●

繼發(fā)性滑膜軟骨瘤病/骨軟骨瘤病·

見于創(chuàng)傷、骨關節(jié)炎等·

常見于膝關節(jié)、髖關節(jié)和肩關節(jié)·

影像學表現(xiàn)：·X

線片顯示關節(jié)內游離體大小不一，數(shù)量少·

關節(jié)內可見潛在的退行性變·

CT

可顯示鈣化游離體和骨侵蝕·

MRI在T1WI和T2WI可顯示這些游離體伴脂肪性骨髓和低信號皮

質●

滑膜病變的影像學檢查方法·

每種方式在診斷滑膜病變中都有其作用，其中MRI是首選方式·滑膜的解剖學知識結合特征性的影像學表現(xiàn)有助于縮小鑒別診

斷范圍，甚至做出自信的診斷·

在MRI上，第一步是確定病變是否沿滑膜延伸(彌漫性vs

結節(jié)性)

或表現(xiàn)為關節(jié)內病變(局灶性vs

多發(fā)),如表6.1·

滑膜病變的特征可以根據(jù)其T2信號強度、鄰近骨改變(扇形/侵

蝕)、鈣化/出血和強化方式進行診斷，見表6.2Radiological

approachtoSynovial

LesionsAlongthesynovial

lining