上消化道大出血的VIP

上消化道大出血的搶救及護(hù)理

廣州中醫(yī)藥大學(xué)

譚海燕第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。主要內(nèi)容1、上消化道大出血的定義2、上消化道大出血的病因3、上消化道大出血的臨床表現(xiàn)4、上消化道大出血的搶救處理5、上消化道大出血的護(hù)理第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。上消化道出血:屈氏〔Treitz〕韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%。上消化道大出血的定義

第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。上消化道出血下消化道出血第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。病因〔一〕、上消化道疾病1、食管疾病2、十二指腸疾病〔二〕門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張〔三〕上消化道鄰近器官或組織疾病〔四〕全身疾病第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。食管炎食管潰瘍第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。十二指腸降部潰瘍出血第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。胃體潰瘍射血第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)

一般表現(xiàn)為惡心嘔吐黑便食管、胃出血：多為嘔血和黑便，如出血量小，速度慢，亦無(wú)嘔血。十二指腸出血：多僅有黑便，但如出血量大，速度快。亦可有嘔血

第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。2、失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低等嚴(yán)重時(shí)呈現(xiàn)休克狀態(tài)：

面色蒼白、血壓下降、脈細(xì)速、煩躁不安、精神萎靡、神志不清、尿少或尿閉等第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)容易發(fā)生暈闕。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。3、發(fā)熱小于38攝氏度，24小時(shí)之內(nèi)發(fā)生，持續(xù)3-5天

4、氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥上消化道大出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥腎性氮質(zhì)血癥第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。5、血象的變化〔1〕HbRBC(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞(3)WBC第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。但是遇到突然的上消化道大出血時(shí)，我們?cè)撊绾巫瞿?？第十五?yè)，共三十二頁(yè)。上消化道大出血的搶救處理在搶救患者時(shí)，護(hù)士必須保持冷靜，頭腦清醒，動(dòng)作敏捷、熟練，為挽救患者的生命爭(zhēng)分奪秒。在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行緊急的評(píng)估：●有無(wú)氣道阻塞●有無(wú)呼吸及呼吸的頻率和程度●有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分●神志是否清楚第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。搶救處理一、給予患者絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，口于低位防止誤吸.同時(shí)注意去除口中和口周的剩余血跡。假設(shè)出現(xiàn)休克，那么應(yīng)采取休克體位或下肢抬高30度，以增加回心血量。有休克時(shí)留置尿管，測(cè)量每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量>30ml/h二、保持呼吸道通暢，給予大流量吸氧，保持血氧飽和度在95%以上。第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。三、迅速補(bǔ)充血容量：快速建立1～2條靜脈通道，選擇大號(hào)針頭，血管宜避開關(guān)節(jié)，不易滑動(dòng)，以利快速補(bǔ)液輸血。快速輸注晶體液〔NS和林格氏液〕和500～1000ml膠體液〔羥乙基淀粉和低右〕補(bǔ)充血容量補(bǔ)足液體后血壓仍不穩(wěn)，可選血管活性藥物〔如多巴胺〕第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。輸血時(shí)選用9號(hào)的大針頭或輸血專用輸血器進(jìn)行輸血。進(jìn)行一定的擴(kuò)容后，輸液或輸血的速度要根據(jù)脈搏、血壓、尿量等進(jìn)行調(diào)節(jié)。以防因輸液缺乏造成的休克及輸液過(guò)快引起的再出血及肺水腫、心力衰竭。緊急輸血的指征1、體位改變出現(xiàn)暈厥，血壓下降，心率增快2、SBP<90mmHg〔或較根底壓下降20%〕3、Hb<70g/l或血細(xì)胞比容<25%第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。三、積極止血：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或執(zhí)行止血措施。1、藥物止血〔遵醫(yī)囑〕：①抑酸藥物：H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼、法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑20～80mg靜注，繼以8mg/h靜滴72h,以后20mg/dPo或泮托拉唑40mg靜滴，每天2次②生長(zhǎng)抑素或類似物：第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。③抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸、止血環(huán)酸④其他：云南白藥、硫糖鋁、立止血1KU靜注冰去甲腎水：去甲腎8mg＋NS100ml口服、洗胃如是胃十二指腸潰瘍大出血，采取的止血措施是胃內(nèi)灌注冷生理鹽水，收縮胃血管，減少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同時(shí)進(jìn)行的方法，不但能協(xié)助止血，還能觀察出血是否停止。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。2、內(nèi)鏡治療〔非靜脈曲張出血應(yīng)首選〕①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血〔腎上腺素、乙醇等〕②內(nèi)鏡下微波止血③內(nèi)鏡下高頻電凝止血④內(nèi)鏡下激光止血第一次治療失敗后，常可重復(fù)一次，增加成功率。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。3、應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血：如是肝硬化門脈高壓致食管靜脈破裂引起的出血，患者除應(yīng)用止血藥治療外，必要時(shí)應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，插管時(shí)應(yīng)向患者解釋置放氣囊導(dǎo)管是搶救生命的緊急措施，以取得患者密切配合，爭(zhēng)取時(shí)間，配合醫(yī)生盡快插管成功，以起到止血的作用。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。護(hù)理措施〔一〕休息：〔二〕飲食護(hù)理〔三〕病情觀察〔四〕心理護(hù)理〔五〕三腔二囊管的護(hù)理第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)?！惨弧承菹ⅲ?、環(huán)境2、體位：1〕絕對(duì)臥床2〕可適當(dāng)抬高低肢3〕嘔血時(shí)要頭偏一側(cè)3、吸氧4、保證呼吸道通暢第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)?！捕筹嬍匙o(hù)理

1、急性大出血：禁食〔1-3天〕--冷流質(zhì)---半流質(zhì)---軟食----普食2、少量出血無(wú)嘔吐，無(wú)明顯活動(dòng)性出血者：溫涼、清淡、無(wú)刺激性流食3、門脈高壓者：軟食第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)?！踩巢∏橛^察1、生命體征2、精神和意識(shí)狀態(tài)3、皮膚顏色及肢端溫度變化4、每日出入量5、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素、紅細(xì)胞、尿素氮等7、出血量的估計(jì)8、判斷出血是否停止第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)?！菜摹承睦碜o(hù)理

1、沉著冷靜2、撫慰病人3、忙而不亂4、去除血跡第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)?！参濉橙欢夜艿淖o(hù)理〔1〕定時(shí)抽吸胃內(nèi)容物。觀察出血是否停止，記錄抽吸液性狀、顏色、量。假設(shè)有鮮紅血液，提示仍有出血。假設(shè)抽吸不暢，提示管腔堵塞，須及時(shí)處理?！?〕每日清潔鼻、口。向鼻腔滴石蠟油，做口腔護(hù)理?！?〕囑患者勿咽唾液。及時(shí)吸出食管囊上液體。第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)?！?〕每12-24h放氣15-30分鐘。放氣前口服石蠟油5～10ml，潤(rùn)滑氣囊壁，防止氣囊與食管粘膜相連。〔5〕防止窒息。假設(shè)患者突然呼吸困難，可能是食管囊上串，應(yīng)立