臨床醫(yī)療管理制度

臨床醫(yī)療管理制度總則1.目的為加強(qiáng)臨床醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室及全體醫(yī)護(hù)人員。3.基本原則遵循以患者為中心，依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療、科學(xué)管理、持續(xù)改進(jìn)的原則。醫(yī)療質(zhì)量管理1.質(zhì)量管理組織成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室主任、質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人等組成，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方針、目標(biāo)和計(jì)劃，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和指導(dǎo)。各臨床科室成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理和持續(xù)改進(jìn)。2.質(zhì)量控制指標(biāo)制定各類醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，如診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素合理使用率等。定期對(duì)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效措施加以改進(jìn)。3.醫(yī)療質(zhì)量檢查與評(píng)估質(zhì)量管理部門定期組織對(duì)臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)療安全管理、護(hù)理質(zhì)量等。采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，對(duì)存在問(wèn)題的科室下達(dá)整改通知書(shū)，限期整改。每年對(duì)各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)估結(jié)果與科室績(jī)效考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤。醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估各臨床科室對(duì)本科室開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等，在實(shí)施前必須進(jìn)行充分的評(píng)估和討論，確保患者安全。2.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)全體醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件。對(duì)報(bào)告的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查、分析和處理，采取有效措施防止類似事件再次發(fā)生。定期對(duì)醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，不斷完善醫(yī)療安全管理。3.醫(yī)療糾紛處理建立健全醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向醫(yī)院相關(guān)部門報(bào)告，并積極配合調(diào)查處理工作。組織專家對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行評(píng)估和分析，明確責(zé)任，提出處理意見(jiàn)。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，做好解釋工作，爭(zhēng)取患者及家屬的理解和信任。診療規(guī)范與技術(shù)操作1.診療規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和行業(yè)制定的診療規(guī)范和臨床路徑，確保醫(yī)療行為的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)診療規(guī)范和臨床路徑，不斷提高業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)對(duì)診療規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對(duì)違反診療規(guī)范的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.技術(shù)操作制定各類醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)操作的培訓(xùn)和考核，確保操作熟練、準(zhǔn)確、規(guī)范。引進(jìn)和推廣新技術(shù)、新項(xiàng)目時(shí)，必須經(jīng)過(guò)充分的論證和審批，確保安全有效。醫(yī)療文書(shū)管理1.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范門（急）診病歷由接診醫(yī)師及時(shí)書(shū)寫(xiě)，住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。病歷內(nèi)容包括住院志、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括患者的病情變化、診療措施及效果、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)等。3.醫(yī)療文書(shū)審核與歸檔科室指定專人負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行審核，確保文書(shū)質(zhì)量。醫(yī)療文書(shū)完成后，應(yīng)及時(shí)歸檔保存，歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，妥善保管，防止丟失、損壞。藥品與醫(yī)療器械管理1.藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用等管理制度。加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告，及時(shí)處理藥品不良反應(yīng)事件。定期對(duì)藥品庫(kù)存進(jìn)行盤點(diǎn)，確保賬物相符。2.醫(yī)療器械管理建立醫(yī)療器械采購(gòu)、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、報(bào)廢等管理制度。對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行定期檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，確保其性能良好、安全可靠。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告，及時(shí)處理醫(yī)療器械不良事件。輸血管理1.輸血申請(qǐng)與審核臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情需要填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，注明輸血理由、品種、數(shù)量等。輸血申請(qǐng)單經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，送輸血科進(jìn)行血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。2.輸血前評(píng)估與告知輸血科對(duì)患者進(jìn)行輸血前評(píng)估，包括血常規(guī)、凝血功能等檢查。向患者及家屬告知輸血的目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，并簽署輸血治療同意書(shū)。3.輸血操作規(guī)范輸血前必須由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型等信息，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。嚴(yán)格按照輸血操作規(guī)程進(jìn)行輸血，密切觀察患者輸血反應(yīng)，及時(shí)處理輸血不良反應(yīng)。醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染管理組織成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室主任、醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人等組成，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和措施，定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查、評(píng)估和指導(dǎo)。各臨床科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的日常工作。2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)和分析。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、消毒供應(yīng)中心等。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。3.醫(yī)院感染培訓(xùn)與教育定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。對(duì)新入職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)崗前培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)院感染防控要求。護(hù)理管理1.護(hù)理質(zhì)量管理組織成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，由護(hù)理部主任擔(dān)任主任，各科室護(hù)士長(zhǎng)為成員，負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量方針、目標(biāo)和計(jì)劃，定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和指導(dǎo)。各科室成立科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量的日常管理和持續(xù)改進(jìn)。2.護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)制定護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)，如基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率、急救物品完好率、消毒隔離合格率、患者滿意度等。定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效措施加以改進(jìn)。3.護(hù)理工作流程與規(guī)范制定各類護(hù)理工作流程和規(guī)范，如護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃制定、護(hù)理措施實(shí)施、護(hù)理效果評(píng)價(jià)等。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員工作流程和規(guī)范執(zhí)行情況的培訓(xùn)和考核，確保護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。4.護(hù)理人員培訓(xùn)與發(fā)展制定護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織護(hù)理人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。鼓勵(lì)護(hù)理人員參加學(xué)歷教育和專業(yè)技術(shù)職稱考試，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。建立護(hù)理人員績(jī)效考核制度，根據(jù)護(hù)理人員的工作表現(xiàn)、業(yè)務(wù)能力等進(jìn)行考核，與薪酬待遇、晉升等掛鉤。繼續(xù)教育與培訓(xùn)1.繼續(xù)教育制度建立醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育制度，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參加各類繼續(xù)教育活動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員每年應(yīng)完成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)時(shí)，學(xué)分作為職稱晉升、崗位聘任等的重要依據(jù)。2.培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施醫(yī)院根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要和醫(yī)護(hù)人員實(shí)際情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)內(nèi)容包括專業(yè)知識(shí)、技能培訓(xùn)、法律法規(guī)、職業(yè)道德等。采用內(nèi)部培訓(xùn)、外出進(jìn)修、學(xué)術(shù)講座、遠(yuǎn)程教育等多種方式組織培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。科研與教學(xué)管理1.科研管理鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展科研工作，制定科研獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)取得科研成果的人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。建立科研項(xiàng)目申報(bào)、立項(xiàng)、實(shí)施、結(jié)題等管理制度，加強(qiáng)對(duì)科研項(xiàng)目的管理和指導(dǎo)。為科研工作提供必要的條件和支持，如科