臨床診療管理制度VIP

臨床診療管理制度一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。3.基本原則以患者為中心，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。診療過程應(yīng)體現(xiàn)科學(xué)性、規(guī)范性、合理性、安全性和人文關(guān)懷。二、診療流程1.門診診療流程患者掛號后，到相應(yīng)科室候診。醫(yī)生接診，詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查，必要時開具檢查檢驗申請單?；颊叱稚暾垎蔚结t(yī)技科室進(jìn)行檢查檢驗。醫(yī)生根據(jù)檢查檢驗結(jié)果，做出診斷，制定治療方案，并向患者或其家屬說明病情、治療方案及注意事項。如需住院治療，開具住院證，指導(dǎo)患者辦理住院手續(xù)。2.急診診療流程急診患者到達(dá)后，護(hù)士立即進(jìn)行生命體征評估，實施緊急搶救措施，如吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等。醫(yī)生迅速接診，進(jìn)行快速評估和診斷，制定搶救方案，組織實施搶救。及時通知相關(guān)科室會診，確?；颊叩玫饺妗⒂行У闹委?。病情穩(wěn)定后，辦理入院手續(xù)或轉(zhuǎn)至相關(guān)科室進(jìn)一步治療。3.住院診療流程患者持住院證到住院處辦理入院手續(xù)，被安排到相應(yīng)病房。責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行入院評估，包括基本信息、病情、心理狀態(tài)等，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度及主管醫(yī)生、護(hù)士。主管醫(yī)生及時查看患者，進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和必要的輔助檢查，做出診斷，制定個性化的治療方案。醫(yī)護(hù)人員按照治療方案實施治療，密切觀察病情變化，及時調(diào)整治療措施。定期進(jìn)行病例討論，對疑難、復(fù)雜病例進(jìn)行多學(xué)科會診，確保治療效果?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，符合出院標(biāo)準(zhǔn)時，主管醫(yī)生開具出院醫(yī)囑，護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)，患者辦理出院手續(xù)。三、首診負(fù)責(zé)制度1.患者就診時，首診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面的體格檢查，做出初步診斷，并給予相應(yīng)的治療。2.對于不屬于本科室診療范圍的疾病，首診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真書寫病歷，做好必要的檢查和處理，及時請相關(guān)科室會診或指導(dǎo)患者到相應(yīng)科室就診，不得推諉患者。3.首診醫(yī)生對急危重癥患者應(yīng)立即實施搶救，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)科。確需轉(zhuǎn)科的，由首診科室與接收科室醫(yī)生共同查看患者，做好交接工作，確?；颊甙踩D(zhuǎn)運。4.首診醫(yī)生對患者的診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底，直至患者得到妥善治療或病情穩(wěn)定。四、三級醫(yī)師查房制度1.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少查房2次，對疑難、危重病例應(yīng)及時查房。審查對新入院、重危、診斷未明、治療效果不佳的患者的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療方案，分析病例，講解相關(guān)理論知識。抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。2.主治醫(yī)師查房每日查房1次，對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，重點檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化，對新入院患者應(yīng)在24小時內(nèi)查看。對疑難、危重病例及時向上級醫(yī)師匯報，提出診療意見。負(fù)責(zé)組織本科室病例討論，審查住院醫(yī)師書寫的病歷，對病歷質(zhì)量提出改進(jìn)意見。3.住院醫(yī)師查房對所管患者實行早晚查房，重點觀察患者病情變化，及時處理醫(yī)囑，書寫病程記錄。對新入院患者應(yīng)在入院后2小時內(nèi)查看，并書寫首次病程記錄。負(fù)責(zé)患者的日常診療工作，及時向上級醫(yī)師匯報病情變化，執(zhí)行上級醫(yī)師的診療意見。五、疑難病例討論制度1.凡診斷不明、治療效果不佳、病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的疑難病例，均應(yīng)組織討論。2.由科主任或上級醫(yī)師主持，本科室醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員參加。必要時邀請其他科室專家、醫(yī)務(wù)科人員等參加。3.討論前，主管醫(yī)生應(yīng)將患者的病情、檢查檢驗結(jié)果、診療經(jīng)過等資料整理齊全，提交討論。4.討論時，參會人員應(yīng)充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷及治療方案，明確責(zé)任，做好記錄。5.討論結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中，對討論形成的共識性意見，應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。六、會診制度1.科內(nèi)會診本科室疑難病例或需要多專業(yè)協(xié)作治療的患者，由主管醫(yī)生提出申請，科主任組織本科室醫(yī)生進(jìn)行會診。會診時，主管醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)介紹病情，參會人員應(yīng)認(rèn)真討論，提出會診意見。2.科間會診患者病情超出本科室診療范圍，需要其他科室協(xié)助診療時，由主管醫(yī)生填寫會診申請單，經(jīng)本科室主任簽字后，送往被邀請科室。被邀請科室應(yīng)在接到會診申請后24小時內(nèi)安排醫(yī)生會診。會診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要的檢查，提出會診意見。3.全院會診病情疑難復(fù)雜，涉及多個科室，經(jīng)科間會診仍不能明確診斷或制定治療方案時，由申請科室提出，醫(yī)務(wù)科組織全院會診。醫(yī)務(wù)科應(yīng)提前通知相關(guān)科室，組織專家進(jìn)行會診。會診時，申請科室應(yīng)詳細(xì)匯報病情，參會專家應(yīng)充分討論，提出綜合性診療意見。4.急診會診急危重癥患者需要其他科室會診時，會診科室應(yīng)在接到通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行會診。會診醫(yī)生應(yīng)積極參與搶救，提出緊急處理意見，并協(xié)助制定后續(xù)治療方案。七、病例書寫與管理制度1.病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時完成。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。2.病歷內(nèi)容病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。住院病歷內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確記錄患者病情變化、診療措施及效果評估等。手術(shù)患者應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等。醫(yī)囑單應(yīng)包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，醫(yī)生簽字清晰。3.病歷質(zhì)量管理科室應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度，定期對病歷進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)院應(yīng)組織病歷質(zhì)量檢查，對優(yōu)秀病歷進(jìn)行表彰，對存在問題的病歷進(jìn)行通報批評，并督促整改。病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。住院病歷保存期限不得少于30年，涉及患者隱私的病歷應(yīng)嚴(yán)格保密。八、手術(shù)管理制度1.手術(shù)審批制度手術(shù)分為擇期手術(shù)、限期手術(shù)和急診手術(shù)。擇期手術(shù)應(yīng)由科室組織術(shù)前討論，制定手術(shù)方案，填寫手術(shù)審批表，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科審批。重大手術(shù)、新開展手術(shù)等還需報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。限期手術(shù)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備，按擇期手術(shù)審批程序進(jìn)行審批。急診手術(shù)應(yīng)在緊急情況下先進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后及時補(bǔ)辦審批手續(xù)。2.手術(shù)分級管理制度根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險程度等，將手術(shù)分為四級。一級手術(shù)：手術(shù)過程簡單，風(fēng)險較低，由低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成。二級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，有一定風(fēng)險，由高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師完成。三級手術(shù)：手術(shù)難度較大，風(fēng)險較高，由副主任醫(yī)師完成。四級手術(shù)：手術(shù)難度大，風(fēng)險高，由主任醫(yī)師完成。嚴(yán)禁低年資醫(yī)師獨立開展高一級別的手術(shù)，高年資醫(yī)師可根據(jù)實際情況開展低一級別的手術(shù)。3.術(shù)前討論制度除急診手術(shù)外，所有手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論由科主任或上級醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等參加。討論內(nèi)容包括患者病情、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方案、麻醉方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等。術(shù)前討論應(yīng)形成書面記錄，記錄在病歷中。4.手術(shù)安全核查制度手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士應(yīng)共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核查，填寫手術(shù)安全核查表。核查無誤后，三方簽字確認(rèn)。手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后，也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的核查，確保手術(shù)安全。九、麻醉管理制度1.麻醉前評估與準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生應(yīng)在麻醉前對患者進(jìn)行全面評估，包括病情、身體狀況、心理狀態(tài)等，制定合理的麻醉方案。做好麻醉前的各項準(zhǔn)備工作，如檢查麻醉設(shè)備、藥品等，確保麻醉安全。2.麻醉實施麻醉醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照麻醉操作規(guī)程進(jìn)行麻醉，密切觀察患者生命體征變化，及時處理麻醉過程中出現(xiàn)的問題。與手術(shù)醫(yī)生密切配合，確保手術(shù)順利進(jìn)行。3.麻醉后管理麻醉結(jié)束后，麻醉醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)觀察患者生命體征，做好術(shù)后鎮(zhèn)痛等工作，防止麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。對麻醉過程進(jìn)行記錄，填寫麻醉記錄單。十、輸血管理制度1.輸血申請臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)患者病情需要填寫輸血申請單，注明輸血理由、品種、數(shù)量等。輸血申請單應(yīng)由主治醫(yī)生以上人員簽字后，送輸血科。2.輸血前評估輸血科接到輸血申請后，應(yīng)對患者進(jìn)行輸血前評估，包括血型鑒定、抗體篩查、交叉配血等。評估合格后，發(fā)放血液制品。3.輸血過程管理護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照輸血操作規(guī)程進(jìn)行輸血，輸血前需兩名護(hù)士核對患者信息、血型、血袋信息等，無誤后簽字確認(rèn)。輸血過程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，進(jìn)行相應(yīng)處理，并及時報告醫(yī)生和輸血科。4.輸血后評價輸血結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)對患者輸血效果進(jìn)行評價，填寫輸血效果評價表。輸血科應(yīng)對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行登記、分析和反饋，不斷改進(jìn)輸血工作。十一、醫(yī)院感染管理制度1.醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理制度和防控措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，加強(qiáng)手衛(wèi)生，做好醫(yī)療器械、物品的清潔消毒滅菌工作。加強(qiáng)病房管理，保持病房環(huán)境清潔、通風(fēng)良好，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等。及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，分析感染原因，采取有效控制措施。3.醫(yī)院感染病例報告與處理臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查、核實，指導(dǎo)科室采取控制措施，防止感染擴(kuò)散。十二、醫(yī)療安全（不良）事件報告與處理制度1.報告范圍本制度所稱醫(yī)療安全（不良）事件是指在醫(yī)療活動中，由于醫(yī)療行為造成患者死亡、傷殘、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙或病情加重等不良后果，以及在醫(yī)療過程中發(fā)生的可能影響醫(yī)療安全的事件。2.報告流程醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件后，應(yīng)立即采取措施，避免或減輕對患者的損害，并及時向科室負(fù)責(zé)人報告?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)在24小時內(nèi)組織調(diào)查、分析，填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表，上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科接到報告后，應(yīng)進(jìn)行核實、分析，組織相關(guān)部門進(jìn)行討論，提出處理意見。3.處理原則醫(yī)療安全（不良）事件處理應(yīng)遵循及時、主動、客觀、科學(xué)的原則，查明原因，采取有效措施，防止類似事件再次發(fā)生。對造成醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對非醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件，應(yīng)進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。十三、患者知情同意制度1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，應(yīng)向患者或其家屬充分說明病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等信息，取得患者或其家屬的理解和同意。2.需實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)簽署知情同意書。知情同意書應(yīng)詳細(xì)說明相關(guān)內(nèi)容，由患者或其家屬簽字確認(rèn)。3.對于病情緊急、需要立即實施搶救的患者，在無法取得患者或其家屬意見的情況下，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施，但應(yīng)在事后及時向患者家屬說明情況。十四、醫(yī)療糾紛處理制度1.醫(yī)療糾紛預(yù)防加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療隱患。2.醫(yī)療糾紛處理流程發(fā)生醫(yī)療糾紛后，科室應(yīng)