臨界病歷管理制度VIP

臨界病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨界病歷的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在診療過程中涉及臨界病歷的管理。（三）定義臨界病歷是指在診療過程中，患者病情復(fù)雜、變化快，存在一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)評估病情介于好轉(zhuǎn)與惡化之間，需要密切觀察和及時(shí)處理的病歷。二、臨界病歷的評估與認(rèn)定（一）評估主體1.經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)對本科室患者的病情進(jìn)行實(shí)時(shí)評估，初步判斷是否為臨界病歷。2.上級醫(yī)師應(yīng)定期對下級醫(yī)師所管患者進(jìn)行檢查，對臨界病歷的評估進(jìn)行審核與指導(dǎo)。3.科室主任對本科室臨界病歷的評估與認(rèn)定負(fù)總責(zé)，組織全科討論，確定臨界病歷名單。（二）評估標(biāo)準(zhǔn)1.病情復(fù)雜，涉及多個(gè)系統(tǒng)疾病，診斷困難或治療效果不佳。2.生命體征不穩(wěn)定，存在潛在生命危險(xiǎn)，如呼吸、循環(huán)功能障礙等。3.存在嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化。4.特殊人群，如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、免疫功能低下者等，病情復(fù)雜且預(yù)后不良。5.新技術(shù)、新項(xiàng)目開展過程中出現(xiàn)的特殊情況，對患者安全構(gòu)成威脅。（三）認(rèn)定程序1.經(jīng)治醫(yī)師在日常診療過程中，發(fā)現(xiàn)符合臨界病歷評估標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)及時(shí)填寫《臨界病歷評估表》，詳細(xì)記錄患者的基本信息、病情變化、目前治療措施及存在的風(fēng)險(xiǎn)等。2.上級醫(yī)師接到報(bào)告后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)對患者進(jìn)行全面檢查，核實(shí)評估情況，并簽署意見。3.科室主任組織全科醫(yī)生進(jìn)行討論，綜合分析患者病情，確定是否為臨界病歷。如確定為臨界病歷，應(yīng)在病歷首頁加蓋“臨界病歷”專用章，并在科室醫(yī)療質(zhì)量管理臺(tái)賬中進(jìn)行登記。三、臨界病歷的管理措施（一）病情監(jiān)測1.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)密切觀察臨界病歷患者的病情變化，至少每2小時(shí)記錄一次生命體征、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果。2.護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)理級別要求，加強(qiáng)對患者的基礎(chǔ)護(hù)理和病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。3.對于病情變化較快的患者，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行床邊交接班，確保醫(yī)療護(hù)理措施的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。（二）會(huì)診制度1.對于臨界病歷患者，經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為需要多學(xué)科協(xié)作診療時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。2.會(huì)診科室應(yīng)在接到會(huì)診申請后24小時(shí)內(nèi)安排相關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診專家應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，提出專業(yè)的診療意見，并填寫《會(huì)診記錄單》。3.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診意見，及時(shí)調(diào)整治療方案，并在病程記錄中詳細(xì)記錄會(huì)診情況及執(zhí)行結(jié)果。（三）病例討論1.科室主任應(yīng)定期組織臨界病歷病例討論，原則上每周不少于1次。討論由科室主任主持，全體醫(yī)生參加。2.病例討論應(yīng)圍繞患者的病情診斷、治療方案、預(yù)后評估等方面展開，充分發(fā)表意見，共同制定最佳治療方案。3.討論結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在病程記錄中，并由主持人簽字確認(rèn)。（四）上級醫(yī)師查房1.上級醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對臨界病歷患者的查房，每天至少查房2次，全面了解患者病情變化及治療效果。2.查房過程中，上級醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)檢查診療措施的落實(shí)情況，對存在的問題及時(shí)給予指導(dǎo)和糾正，并根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。3.上級醫(yī)師查房情況應(yīng)詳細(xì)記錄在病程記錄中，包括查房時(shí)間、查房醫(yī)師、患者病情、診療意見等。（五）溝通告知1.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與患者及其家屬溝通臨界病歷的病情及治療風(fēng)險(xiǎn)，取得患者及其家屬的理解和配合。2.溝通內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄在病程記錄中，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。對于病情嚴(yán)重、預(yù)后不良的患者，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行病情告知，并簽署《病危通知書》。四、臨界病歷的質(zhì)量控制（一）定期檢查1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對臨界病歷的管理情況進(jìn)行檢查，每月至少抽查10份臨界病歷。2.檢查內(nèi)容包括病情評估與認(rèn)定的準(zhǔn)確性、管理措施的落實(shí)情況、病程記錄的完整性、病例討論的質(zhì)量等。（二）反饋與整改1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行反饋，提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.科室應(yīng)針對存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，制定改進(jìn)措施，不斷提高臨界病歷的管理水平。（三）考核評價(jià)1.將臨界病歷的管理情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，作為評選優(yōu)秀科室和個(gè)人的重要依據(jù)。2.對于臨界病歷管理工作成績突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對于管理不善，導(dǎo)致醫(yī)療事故或糾紛的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。五、臨界病歷的信息管理（一）建立臺(tái)賬科室應(yīng)建立臨界病歷管理臺(tái)賬，詳細(xì)記錄臨界病歷患者的基本信息、評估時(shí)間、認(rèn)定情況、管理措施落實(shí)情況、病情變化及轉(zhuǎn)歸等信息。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對臨界病歷的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解臨界病歷的發(fā)生情況、分布特點(diǎn)及管理效果，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。（三）信息共享醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立臨界病歷信息共享平臺(tái)，各科室之間可以實(shí)時(shí)查閱臨界病歷的相關(guān)信息，便于多學(xué)科協(xié)作診療和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院定期組織臨界病歷管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間及培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.臨界病歷的評估標(biāo)準(zhǔn)與認(rèn)定程序。2.臨界病歷的管理措施與質(zhì)量控制要求。3.病情監(jiān)測、會(huì)診制度、病例討論、上級醫(yī)師查房等相關(guān)知識(shí)與技能。4.溝通告知技巧及醫(yī)療糾紛防范等內(nèi)容。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：邀請醫(yī)院內(nèi)部專家或外部知名專家進(jìn)行專題講座，系統(tǒng)講解臨界病歷管理的相關(guān)知識(shí)。2.案例分析：選取典型的臨界病歷案例進(jìn)行分析討論，提