介入病案管理制度VIP

介入病案管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)公司介入病案的管理，規(guī)范病案的收集、整理、歸檔、保管及使用流程，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部所有涉及介入病案管理的部門和人員，包括但不限于介入科室、病案室、醫(yī)療質(zhì)量管理部門、信息管理部門等。3.定義介入病案是指在介入診斷和治療過程中形成的，反映患者病情、診斷、治療過程及結(jié)果等醫(yī)療信息的所有資料，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、影像資料、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。二、職責(zé)分工1.介入科室負(fù)責(zé)本科室介入病案的書寫、整理、審核及提交工作，確保病案內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。按照病案管理要求，規(guī)范病案書寫格式和內(nèi)容，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。配合病案室做好病案的歸檔、借閱、復(fù)印等工作，提供必要的協(xié)助和支持。2.病案室負(fù)責(zé)介入病案的集中統(tǒng)一管理，包括病案的收集、整理、歸檔、保管、檢索、統(tǒng)計(jì)等工作。制定病案管理制度和工作流程，明確各崗位的職責(zé)和工作要求，確保病案管理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋給介入科室進(jìn)行整改，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和分析。負(fù)責(zé)病案的借閱、復(fù)印等服務(wù)工作，按照相關(guān)規(guī)定辦理借閱手續(xù)，確保病案的安全和完整。3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)對(duì)介入病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查，定期組織病案質(zhì)量評(píng)審活動(dòng)，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)意見和建議。將病案質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核指標(biāo)體系，對(duì)病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。分析病案質(zhì)量數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)病案質(zhì)量的持續(xù)提高。4.信息管理部門負(fù)責(zé)建立和維護(hù)介入病案信息管理系統(tǒng)，確保病案信息的準(zhǔn)確錄入、存儲(chǔ)、檢索和共享。保障病案信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。協(xié)助病案室和介入科室做好病案信息的數(shù)字化處理工作，提高病案管理的效率和水平。三、病案書寫規(guī)范1.基本要求介入病案應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。病案內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病案首頁(yè)應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確，包括患者基本信息、診斷信息、治療信息、費(fèi)用信息等。病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情變化、診療措施、上級(jí)醫(yī)師查房意見等，體現(xiàn)診療過程的連續(xù)性和完整性。2.書寫內(nèi)容及格式病歷：包括住院病歷、病程記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等。病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行，做到格式規(guī)范、內(nèi)容完整。檢查報(bào)告：包括實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告等。檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地反饋檢查結(jié)果，并由相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行審核和簽字確認(rèn)。影像資料：包括X光、CT、MRI、DSA等影像資料。影像資料應(yīng)妥善保存，標(biāo)注患者姓名、性別、年齡、檢查日期等信息，并與病歷內(nèi)容相對(duì)應(yīng)。手術(shù)記錄：手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)過程、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、術(shù)后處理等內(nèi)容，由手術(shù)醫(yī)師書寫并簽字確認(rèn)。護(hù)理記錄：護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者的生命體征、病情變化、護(hù)理措施、出入量等內(nèi)容，體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性和針對(duì)性。四、病案收集與整理1.收集時(shí)間介入科室應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將完整的病案資料整理好并提交至病案室。2.收集要求病案資料應(yīng)齊全、完整，包括病歷、檢查報(bào)告、影像資料、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等所有相關(guān)資料。病案資料應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理，病歷在前，檢查報(bào)告、影像資料等在后，同一類資料應(yīng)按照時(shí)間順序排列。病案資料應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的病案袋或文件夾進(jìn)行裝訂，病案袋或文件夾上應(yīng)標(biāo)注患者姓名、病案號(hào)、科室、住院日期等信息。3.整理流程病案室收到介入科室提交的病案資料后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核對(duì)，檢查病案資料是否齊全、完整，順序是否正確。對(duì)核對(duì)無誤的病案資料進(jìn)行整理，拆除不必要的訂書釘、回形針等，將病案資料按照標(biāo)準(zhǔn)順序排列整齊。在病案首頁(yè)右上角加蓋病案室收章，并注明收案日期。將整理好的病案資料按照病案號(hào)順序進(jìn)行歸檔。五、病案歸檔與保管1.歸檔方式病案室應(yīng)采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的方式進(jìn)行歸檔。紙質(zhì)病案應(yīng)按照病案號(hào)順序存放在病案架上，電子病案應(yīng)存儲(chǔ)在病案信息管理系統(tǒng)中，并進(jìn)行定期備份。2.歸檔原則歸檔病案應(yīng)保持其原始性和完整性，不得擅自修改、補(bǔ)充或銷毀。歸檔病案應(yīng)按照病案號(hào)順序進(jìn)行排列，不得隨意打亂順序。歸檔病案應(yīng)分類存放，便于檢索和查閱。3.保管期限介入病案的保管期限按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]年。保管期限屆滿后，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)批準(zhǔn)，可以按照規(guī)定進(jìn)行銷毀。4.保管要求病案室應(yīng)保持庫(kù)房清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合病案保管要求。病案架應(yīng)牢固、整齊，病案應(yīng)擺放有序，便于查找和取用。病案庫(kù)房應(yīng)配備防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施，確保病案的安全和完整。定期對(duì)病案進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并做好記錄。六、病案借閱與復(fù)印1.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案的，應(yīng)填寫《病案借閱申請(qǐng)表》，注明借閱目的、借閱期限、借閱人姓名等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，報(bào)病案室審批。病案室應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行審核，對(duì)符合借閱條件的，予以批準(zhǔn)，并在《病案借閱申請(qǐng)表》上簽字蓋章。借閱人應(yīng)按照批準(zhǔn)的借閱期限及時(shí)歸還病案，如需延期借閱，應(yīng)重新辦理借閱手續(xù)。借閱人不得擅自將病案轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、污損或撕毀。病案借閱期限一般不超過[X]個(gè)工作日，如需長(zhǎng)期借閱，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。2.復(fù)印規(guī)定患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要復(fù)印病案的，應(yīng)填寫《病案復(fù)印申請(qǐng)表》，注明復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印用途、申請(qǐng)人姓名等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，報(bào)病案室審批。病案室應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行審核，對(duì)符合復(fù)印條件的，予以批準(zhǔn)，并在《病案復(fù)印申請(qǐng)表》上簽字蓋章。復(fù)印病案應(yīng)按照規(guī)定收取復(fù)印費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病案室應(yīng)按照申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印的病案應(yīng)加蓋病案室復(fù)印專用章，并注明復(fù)印日期。禁止復(fù)印涉及患者隱私的內(nèi)容，如會(huì)診記錄、病程記錄等。七、病案質(zhì)量監(jiān)控與考核1.質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)介入病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病案書寫質(zhì)量、歸檔質(zhì)量、借閱與復(fù)印管理等方面。檢查方式可采用隨機(jī)抽查、定期檢查、專項(xiàng)檢查等多種形式，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給介入科室進(jìn)行整改。病案室應(yīng)定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問題及時(shí)記錄并反饋給介入科室，跟蹤整改情況，確保病案質(zhì)量不斷提高。2.考核指標(biāo)病案書寫質(zhì)量考核指標(biāo)：包括病歷書寫合格率、甲級(jí)病案率、診斷符合率等。歸檔質(zhì)量考核指標(biāo)：包括病案歸檔及時(shí)率、歸檔完整率等。借閱與復(fù)印管理考核指標(biāo)：包括借閱歸還及時(shí)率、復(fù)印申請(qǐng)審批合格率等。3.考核辦法醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)制定詳細(xì)的病案質(zhì)量考核辦法，明確考核標(biāo)準(zhǔn)、考核周期、考核方式等內(nèi)容。考核結(jié)果應(yīng)與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤，對(duì)病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)