NICU神經(jīng)系統(tǒng)重癥建設(shè)培訓(xùn)課件VIP

神經(jīng)重癥建設(shè)（NICU)

（參照神經(jīng)重癥監(jiān)護病房建設(shè)中國專家共識）神經(jīng)醫(yī)學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)的深刻淵源

上世紀50年代，脊髓灰質(zhì)炎流行，美國心肺復(fù)蘇之父PeterSafar博士于1958年在美國巴爾的摩市立醫(yī)院創(chuàng)建了世界上第一個重癥監(jiān)護病房脊髓灰質(zhì)炎流行在歐洲，為救治脊髓灰質(zhì)炎患者而建的特別病房成為神經(jīng)重癥監(jiān)護病房(NICU)的前身?，F(xiàn)代神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的起源和重癥醫(yī)學(xué)同步神經(jīng)重癥監(jiān)護室神經(jīng)重癥監(jiān)護室(neurointensivecareunit，NICU)是新興的神經(jīng)病學(xué)亞?？?，將神經(jīng)病學(xué)與危重癥醫(yī)學(xué)交融為壹體。為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者提供全面、系統(tǒng)并且高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護與救治。

ICU的重要性

重癥醫(yī)學(xué)以危重病患者的器官功能支持治療為特點，尤其強調(diào)器官之間的互相影響以及疾病的整體觀念。由于重癥監(jiān)護病房（ICU）的建立及規(guī)范運轉(zhuǎn)，生命支持技術(shù)的進步和對于單壹器官以及多器官功能衰竭的認識、防止和救治，使大量的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者從中獲益。ICU的局限性多種器官功能的支持措施成為ICU中的重要治療手段，這使得ICU醫(yī)生對于多種支持治療技術(shù)趨之若鶩，從最初的機械通氣和血流動力學(xué)監(jiān)測，發(fā)展到後來的腎臟替代治療，及近年來逐漸開始流行的體外膜氧合(ECMO)技術(shù)。發(fā)展專科ICU，有助于停止單純追捧技術(shù)，強調(diào)疾病病因治療；最大程度減少神經(jīng)重癥的致殘率，爭取良好的神經(jīng)功能的恢復(fù)。

NICU的重要性

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患的特殊病理生理學(xué)特點是重癥神經(jīng)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的背景。與綜合ICU相比，?？艻CU的優(yōu)勢眾多，如以便神經(jīng)科醫(yī)務(wù)人員掌握?？萍寄芘c知識，收治患者同質(zhì)性較強，便于開展診斷工作等。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提醒有重癥神經(jīng)?？漆t(yī)師參與患者的診治，是患者良好神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸的獨立影響原因。NICU的挑戰(zhàn)重癥顱腦損傷普遍認識的繼發(fā)神經(jīng)損傷原因：顱內(nèi)高壓1.迅即增長的CBV導(dǎo)致充血性腦腫脹：腦血管自動調(diào)整功能受損，動脈擴張（積極和/或被動）靜脈回流受阻（胸腹腔高壓、顱內(nèi)靜脈竇閉塞）2.腦水腫：任何形式的腦水腫均可以發(fā)生(Miller,1979).腦挫傷灶周、血管源性水腫靜水壓性腦水腫（被擠壓的腦組織減壓後水腫）細胞毒性水腫（缺血）滲透性水腫（低鈉血癥）3.腦脊液流出受阻（很少發(fā)生在顱腦創(chuàng)傷初期）普遍認識的繼發(fā)神經(jīng)損傷原因：顱內(nèi)高壓嚴重的顱內(nèi)壓增高可以導(dǎo)致腦疝形成，臨床上常見的腦疝有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝腦疝！

受傷的腦組織與否還活著?CT成像有局限性ICP監(jiān)測有局限性昏迷，預(yù)後不確定性代謝顯像表明組織大部分仍然活著有風(fēng)險代謝危機狀態(tài)CBFFDGPre-OPPost-OpOEFCHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU昏迷不等于腦細胞死亡昏迷不等于沒有感覺昏迷不等于不懂得疼痛和傷害昏迷不等于沒有需求或需求減少昏迷不等于休息?。?！昏迷也許是壹種保護，更也許損傷在繼續(xù)?。?！需要持續(xù)、動態(tài)評估：病理、功能、構(gòu)造、壓力、血流、電生理、代謝尋找繼發(fā)神經(jīng)損傷的風(fēng)險原因并加以控制！穩(wěn)態(tài)的建立與維持溫度穩(wěn)態(tài)：散熱、保溫和產(chǎn)熱調(diào)整顱內(nèi)壓穩(wěn)態(tài)的建立與維持腦血流穩(wěn)態(tài)：全腦和局部神經(jīng)興奮與克制的穩(wěn)態(tài)腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)神經(jīng)調(diào)整與體液調(diào)整低溫神經(jīng)保護發(fā)熱加重損傷低溫保護組織41°40°41°39°38°37°37°36°35°34°33°32°體溫控制是迄今臨床實踐中所顯示出的最為有力的神經(jīng)保護方略低溫神經(jīng)保護

低溫可減輕缺血性卒中的腦水腫穩(wěn)態(tài)的建立與維持溫度穩(wěn)態(tài)：散熱、保溫和產(chǎn)熱調(diào)整顱內(nèi)壓穩(wěn)態(tài)的建立與維持腦血流穩(wěn)態(tài)：全腦和局部神經(jīng)興奮與克制的穩(wěn)態(tài)腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)神經(jīng)調(diào)整與體液調(diào)整腦自身怎樣實現(xiàn)灌注與代謝匹配？腦血管自動調(diào)整功能（CA）:腦自我保護功能血腦屏障(BBB)：腦自我保護功能腦血流量：占心輸出量（CO）的15-20%；供能；散熱。腦代謝：體重的2%，消耗20%氧；60%ATP；循環(huán)停止10秒就出現(xiàn)意識障礙，5-6分鐘神經(jīng)損傷不可逆。基本無儲備。CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU腦的自我保護功能：腦血管自主調(diào)整功能（CA）本質(zhì)是：腦根據(jù)代謝需求調(diào)整腦血管舒縮調(diào)整腦血流量腦血管自主調(diào)整功能的各個機制是互相獨立的CA對于保證顱腔內(nèi)容積穩(wěn)定至關(guān)重要理解CA：CA與ICP、Bp注意CA是肌源性的，通過調(diào)整血管直徑變化腦血管阻力尋找合適的腦灌注：滴定治療腦血管自主調(diào)整功能受損或喪失的狀況下，CPP與CBF，CBV和ICP呈正比。此種狀況下，合適的腦灌注壓選擇變得異常重要；不合適的灌注壓會導(dǎo)致不合適的腦灌注，意味著腦缺血或充血。灌注壓過高或過低對患者都會導(dǎo)致?lián)p害。ICP增高背後的故事：缺血還是充血？ICP、CPP&CBF顱內(nèi)壓增高的控制思緒腦脊液引流CPP,PEEP,過度通氣；體位；頸位；靜脈竇支架…LUNDtherapy滲透壓治療鎮(zhèn)靜，低溫。外科手術(shù)減壓控制ICP：減少顱腔內(nèi)容積，哪怕5ml也好?。?！繼發(fā)神經(jīng)損傷：沒那么簡樸壓力傷：顱內(nèi)高壓，神經(jīng)組織移位，腦疝灌注傷：缺血、充血、再灌注損傷、毛細血管滲漏電生理傷：神經(jīng)興奮性異常增高、癲癇、腦電風(fēng)暴、播散性去極化（CSD）溫度傷：腦熱池代謝傷：氧、糖、其他生化傷：炎性反應(yīng)、細胞外液、內(nèi)環(huán)境生物傷：感染醫(yī)療傷：？！這些，歸根結(jié)底是神經(jīng)血管單元的損傷，或早或遲會體現(xiàn)為顱內(nèi)高壓?。。∈庖蛲?？！NeuroVascularUnit，BBB&CA的損傷NeuroVascularUnit,BBB&CAShlosberg,D.etal.Nat.Rev.Neurol.;6:393–403DifferentwaysofSecondarybraininjury直接作用實質(zhì)遠期效應(yīng)過度通氣減少腦血流避免低碳酸血進入導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境紊亂酸堿失衡腦組織缺血風(fēng)險鎮(zhèn)靜降低腦電活動降低腦代謝需求，利用CA功能間接降低腦血流量和腦血容量有利于維持腦代謝供需平衡滲透治療腦組織脫水有效性依賴于大部分血腦屏障的完整性甘露醇可能造成BBB破壞EVD腦室腦脊液引流釋放腦脊液使ICP短期下降下降的是腦室壓，而腦組織腫脹未獲緩解?？赡茉斐蒊CP誤判CPP保障腦灌注壓假設(shè)提高腦灌注壓=提高腦灌注量難以估計CCP？低溫降低腦代謝26種機制實現(xiàn)腦保護值得期待顱內(nèi)壓增高的控制思緒減少顱內(nèi)高壓=減少顱腔內(nèi)容物或擴大顱腔有效持久穩(wěn)定的控制顱內(nèi)高壓需要：充足運用和保護腦血管自動調(diào)整和血腦屏障功能---神經(jīng)血管單元顱內(nèi)高壓的控制是實現(xiàn)腦保護的必要非充足條件!顱內(nèi)高壓繼發(fā)性損傷的處理

Elevationofpatient’shead30C抬高患者頭部30度Sedation鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛Paralysis麻醉CSFdrainage腦脊液引流Mannitol甘露醇Hypothermia低溫Hyperventilation增強通氣Barbituates巴比妥Surgery外科手術(shù)StepwiseapproachtomanagementofICP分階梯到達控制ICPNICU的分類模式根據(jù)?？苹攸c，神經(jīng)重癥監(jiān)護病房可分為開放型封閉型混合型多種NICU模式的優(yōu)缺陷優(yōu)點缺點開放型神經(jīng)科醫(yī)生直接主管患者專職護士、密切監(jiān)測缺失重癥負責(zé)夜間及周末無重癥急救值班低效封閉型神經(jīng)重癥醫(yī)生主管患者高效、護理治療高治療方案的標準化獨立的值班及查房制度重癥醫(yī)生與神內(nèi)醫(yī)生的意見沖突重癥醫(yī)生缺少與家屬及患者的提前溝通混合型有重癥?？漆t(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、ICU醫(yī)生及麻醉師共同管理治療意見沖突和治療的相互推諉低效

NICU模式（共識推薦）1．大型教學(xué)醫(yī)院在有條件的狀況下，推薦封閉式NICU管理，神經(jīng)重癥醫(yī)師(受過重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)訓(xùn)練，掌握神經(jīng)重癥專科知識與技能，具有獨立工作能力)全面負責(zé)患者監(jiān)護與治療，并采用高強度神經(jīng)重癥醫(yī)師配置，以便實行原則化救治方案。(A級推薦)2．中小型醫(yī)院推薦開放式NICU，神經(jīng)重癥醫(yī)師協(xié)助神經(jīng)科主管醫(yī)師進行監(jiān)護與治療，并加強夜間和節(jié)假曰神經(jīng)重癥醫(yī)師配置。(A級推薦)確定NICU收治原則1.急重癥腦血管病超初期靜脈溶栓術(shù)前術(shù)後觀測及處理。輔助血管介入治療的開展，橋接動脈溶栓或取栓，介入術(shù)前、術(shù)後觀測及處理。大面積腦梗死治療及并發(fā)癥的處理：腦卒中患者若病情惡化，例如出現(xiàn)顱高壓、意識障礙或嚴重并發(fā)癥，則必須在NICU中隨時監(jiān)測；若病情需要，隨時予以呼吸循環(huán)等支持和急救。開展床邊腦血管病微創(chuàng)技術(shù)（微創(chuàng)鉆孔血腫清除術(shù)、腰大池引流、鞘內(nèi)注射等）。確定NICU收治原則2.癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)的氣道管理及抗癲癇治療保證頑固性、難治性癲癇外科手術(shù)前評估的安全性3.免疫有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病如重癥肌無力危象、急性吉蘭巴雷綜合癥累及呼吸肌、重癥病毒性腦炎或免疫有關(guān)性腦炎等的輔助通氣及激素、丙種球蛋白沖擊治療確定NICU收治原則4.其他也許需要予以生命支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴有顱內(nèi)壓增高、昏迷、精神障礙；脊髓神經(jīng)肌肉疾?。荒X源性多器官功能障礙等5.功能神經(jīng)外科手術(shù)的術(shù)後觀測及并發(fā)癥的處理NICU轉(zhuǎn)出原則通過治療後生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科壹般病房常規(guī)治療；

病情危重，合并其他臟器功能衰竭轉(zhuǎn)入中心ICU繼續(xù)急救。NICU專科儀器設(shè)備配置1.必備有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀以評估顱內(nèi)壓和腦灌注壓，并指導(dǎo)降顱壓治療。2.必備腦室引流裝置以到達多項診斷和治療目的，如腦脊液引流和腦室內(nèi)藥物注射等。(A級推薦)NICU?？苾x器設(shè)備配置3.必備視頻腦電圖監(jiān)測儀以評估腦損傷嚴重程度(包括腦死亡鑒定)和監(jiān)測癲癇樣放電，指導(dǎo)抗癲癇藥物(或麻醉鎮(zhèn)靜藥物)應(yīng)用。(A級推薦)NICU?？苾x器設(shè)備配置4.必備經(jīng)顱多普勒超聲儀以評估腦損傷嚴重程度(包括腦死亡鑒定)和腦血流(或腦血管痙攣)狀況，指導(dǎo)溶栓或解痙藥物應(yīng)用。5.選擇性配置肌電誘發(fā)電位儀以評估腦損傷嚴重程度（包括腦死亡鑒定)和周圍神經(jīng)肌肉損傷狀況，指導(dǎo)神經(jīng)功能改善治療。(A級推薦)NICU?？苾x器設(shè)備配置6.必備體表降溫裝置以實現(xiàn)降溫或低溫的神經(jīng)保護治療。7.優(yōu)化配置腦組織氧代謝監(jiān)測儀以實現(xiàn)腦組織氧分壓、二氧化碳分壓、PH值和腦溫檢測。8.優(yōu)化配置腦微透析儀以實現(xiàn)腦細胞間液代謝監(jiān)測。(A級推薦)NICU發(fā)展方向?qū)？脐犖橛布ㄔO(shè)多學(xué)科協(xié)作診治規(guī)范信息化管理NICU發(fā)展方向?qū)？脐犖榻⑸窠?jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護與治療的?？脐犖?，包括?？频尼t(yī)療和護理隊伍。?？脐犖橐莆罩匕Y醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和技能，更要掌握神經(jīng)內(nèi)科專科的知識和技能。NICU發(fā)展方向硬件建設(shè)完善NICU的硬件建設(shè)，既要保障系統(tǒng)監(jiān)護和治療，更要保障?？票O(jiān)護和治療（顱內(nèi)壓、腦代謝、腦血流動力學(xué)以及腦復(fù)蘇等）。NICU發(fā)展方向多學(xué)科協(xié)作神經(jīng)重癥患者尤其是復(fù)雜重癥患者波及多系統(tǒng)、多專業(yè)的治療和救治，只有綜合神經(jīng)內(nèi)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、急救醫(yī)學(xué)以及其他各有關(guān)科室的力量才能使學(xué)科發(fā)展向高層次、高水平發(fā)展。制定NICU診治規(guī)范病情監(jiān)測管理血流動力學(xué)管理顱內(nèi)壓監(jiān)測管理氣道和呼吸機管理體液管理鎮(zhèn)靜和疼痛管理營養(yǎng)管理