胃癌根治術(shù)操作指南

胃癌根治術(shù)操作指南本指南基于2022年中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識。涵蓋術(shù)前評估、手術(shù)技術(shù)與術(shù)后管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。結(jié)合最新臨床研究證據(jù)與國際指南，為醫(yī)師提供規(guī)范化操作參考。作者：胃癌概述流行病學(xué)胃癌是全球第五常見惡性腫瘤。中國胃癌發(fā)病率居全球第二位。分類與分期依據(jù)TNM分期系統(tǒng)評估腫瘤進展程度。Lauren分型分為腸型、彌漫型和混合型。預(yù)后因素腫瘤分期是最重要預(yù)后因子。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量直接影響患者生存率。術(shù)前評估內(nèi)鏡檢查胃鏡活檢是胃癌確診金標準。需明確腫瘤位置、大小及浸潤深度。影像學(xué)檢查CT、MRI評估腫瘤局部侵犯及遠處轉(zhuǎn)移。超聲內(nèi)鏡可精確評估腫瘤浸潤深度。實驗室檢查血常規(guī)、生化、凝血功能評估。腫瘤標志物CEA、CA19-9、CA72-4測定。一般狀況評估心肺功能及耐受手術(shù)能力。使用ECOG或KPS評分量化患者狀態(tài)。手術(shù)適應(yīng)癥早期胃癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險者可考慮內(nèi)鏡下切除。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險者行根治性手術(shù)。局部進展期胃癌T2-4aN0-3M0患者首選手術(shù)治療。部分可考慮新輔助治療后手術(shù)。手術(shù)禁忌癥廣泛腹膜轉(zhuǎn)移或多器官遠處轉(zhuǎn)移。無法耐受全身麻醉的重度合并癥。年齡考量年齡不是手術(shù)禁忌，應(yīng)根據(jù)生理狀態(tài)評估。高齡患者需更全面術(shù)前評估。手術(shù)方式選擇開腹手術(shù)傳統(tǒng)標準術(shù)式，適用于所有患者。對大體型或復(fù)雜病例更具優(yōu)勢。術(shù)野暴露更為充分，更易處理復(fù)雜情況。腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，術(shù)后恢復(fù)更快。放大視野有助于精細解剖。對早期及部分進展期胃癌效果良好。機器人輔助手術(shù)操作更為靈活，學(xué)習(xí)曲線較短。適用于復(fù)雜解剖區(qū)域操作。成本較高，證據(jù)尚需積累。腹腔鏡手術(shù)設(shè)備要求內(nèi)鏡系統(tǒng)推薦4K或3D高清成像系統(tǒng)。30°腹腔鏡為首選，備用0°腹腔鏡。手術(shù)器械超聲刀是主要能源平臺。配備血管閉合系統(tǒng)和多種腔鏡鉗。縫合吻合設(shè)備直線切割縫合器多規(guī)格配備。準備直徑21-29mm圓形吻合器。其他設(shè)備氣腹機維持穩(wěn)定腹腔壓力。備用開腹手術(shù)器械以應(yīng)對緊急轉(zhuǎn)開腹。麻醉與患者體位患者體位采用改良仰臥位。雙腿分開，呈截石位。手術(shù)臺頭高腳低15-20°。麻醉管理全身麻醉，氣管插管。維持充分肌肉松弛。控制中心靜脈壓在5-8cmH?O。監(jiān)測要點氣腹壓力控制在12-14mmHg。監(jiān)測動脈血氣及二氧化碳蓄積。注意維持體溫，防止低溫。手術(shù)入路選擇2主要入路左側(cè)前入路與左側(cè)后入路是主要選擇。75%前入路應(yīng)用大多數(shù)中心采用左側(cè)前入路。25%后入路應(yīng)用部分中心專注于左側(cè)后入路。4關(guān)鍵考量因素腫瘤位置、患者體型、醫(yī)師經(jīng)驗和習(xí)慣。左側(cè)前入路醫(yī)師站位主刀醫(yī)師站于患者左側(cè)操作順序先切斷十二指腸再行淋巴結(jié)清掃技術(shù)要點需懸吊肝臟完成操作左側(cè)后入路醫(yī)師站位特點主刀醫(yī)師站于患者左側(cè)。第一助手站于患者右側(cè)操作。操作順序區(qū)別先完成淋巴結(jié)清掃再切斷十二指腸。從大彎側(cè)入路接近胃后壁。血管處理技巧胃網(wǎng)膜左右動靜脈處理更為直觀。脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃視野更佳。腹腔鏡下胃癌根治性全胃切除術(shù)適用腫瘤胃中上部或浸潤胃中部腫瘤切除范圍胃全部、大網(wǎng)膜、食管下段、十二指腸球部淋巴結(jié)清掃標準D2淋巴結(jié)清掃全胃切除術(shù)切緣要求近端食管切緣距腫瘤上緣應(yīng)在3cm以上。遠端十二指腸切緣應(yīng)在2cm以上。術(shù)中應(yīng)進行快速冰凍病理檢查確認切緣陰性。切緣陽性會顯著降低患者長期生存率。淋巴結(jié)清掃范圍D1清掃包括No.1-7淋巴結(jié)站點。D1+在D1基礎(chǔ)上增加No.8a、9、11p站點。D2是標準根治性手術(shù)清掃范圍，額外包括No.10、11d、12a站點。早期胃癌淋巴結(jié)清掃1無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險粘膜內(nèi)癌且腫瘤直徑≤2cm?？煽紤]D1或D1+淋巴結(jié)清掃。2有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險粘膜下浸潤或腫瘤直徑>2cm。推薦≥2/3胃切除和D2淋巴結(jié)清掃。3臨床爭議問題功能保存性手術(shù)與淋巴結(jié)清掃范圍平衡。內(nèi)鏡下切除后追加手術(shù)的清掃范圍。進展期胃癌淋巴結(jié)清掃標準D2清掃進展期胃癌必須進行D2淋巴結(jié)清掃。需徹底清除所有區(qū)域淋巴結(jié)組織。關(guān)鍵解剖區(qū)域腹腔干、肝總動脈、脾動脈周圍是重點。保護血管完整性的同時徹底清掃。并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防出血、胰瘺等并發(fā)癥。精細操作，識別變異解剖。胰腺上區(qū)淋巴結(jié)清掃解剖標志腹腔干三分支是關(guān)鍵標志操作步驟由右向左清掃胰腺上緣組織血管保護避免損傷脾動脈及左胃動脈完整性評估確保腹腔干周圍組織完全清除胃大彎側(cè)淋巴結(jié)清掃識別血管明確胃網(wǎng)膜左右動靜脈走行切斷胃結(jié)腸韌帶沿橫結(jié)腸邊緣離斷胃結(jié)腸韌帶血管處理結(jié)扎并切斷胃網(wǎng)膜左右動靜脈清掃淋巴結(jié)徹底清除No.4d、No.4sb站點淋巴結(jié)幽門下區(qū)淋巴結(jié)(No.6)清掃解剖標志十二指腸、胰頭與右胃網(wǎng)膜動靜脈交界處清掃范圍右胃網(wǎng)膜動靜脈周圍至十二指腸下方淋巴結(jié)操作要點提起胃右動脈標記處，向下牽拉胃網(wǎng)膜注意事項避免損傷十二指腸和胰頭，預(yù)防出血腹腔鏡遠端胃切除術(shù)適應(yīng)癥胃下部癌且距賁門部≥5cm。T1-4aN0-3M0，能達到R0切除。切除范圍遠端胃大約2/3至4/5。大網(wǎng)膜、網(wǎng)膜囊前壁及部分后壁。操作步驟肝十二指腸韌帶裂孔，暴露腹后間隙。切斷十二指腸，游離胃大小彎。沿預(yù)定切線切斷胃體部。消化道重建方式-畢I式十二指腸切斷用切割縫合器在幽門下1-2cm處切斷十二指腸。確保斷端血供良好，無張力。胃殘端處理沿預(yù)定切線用線性切割縫合器切斷胃體。保留1/3-1/5胃，確保切緣距腫瘤≥5cm。胃十二指腸吻合胃殘端與十二指腸端端吻合。用切割縫合器或手工縫合完成吻合。吻合口加固間斷全層縫合加強吻合口。檢查吻合口嚴密性，確保無滲漏。消化道重建方式-畢II式胃空腸吻合是畢II式重建的核心。用45mm切割縫合器在胃殘端后壁與空腸側(cè)側(cè)吻合。共同開口用3-0連續(xù)縫合關(guān)閉。布朗吻合可減少返流性胃炎發(fā)生率。胃食管吻合技術(shù)荷包縫合食管斷端右半部行荷包縫合。使用2-0絲線，確保縫合線不穿透黏膜。吻合器應(yīng)用25mm吻合器經(jīng)左上腹小切口置入。吻合器釘倉穿過食管斷端荷包縫合。吻合完成關(guān)閉吻合器完成端側(cè)吻合。檢查吻合口完整性及血供情況。手術(shù)標本規(guī)范化處理標本固定10%福爾馬林溶液中固定24小時。保持標本完整性，避免組織變形。淋巴結(jié)分組術(shù)中即分站點編號保存淋巴結(jié)。每組淋巴結(jié)單獨裝瓶并標記站點。切緣標記用不同顏色標記近遠端切緣。準確記錄切緣距腫瘤邊緣距離。特殊情況處理高齡患者強調(diào)精準評估生理年齡。可適當縮短手術(shù)時間。減少麻醉深度，降低術(shù)中風(fēng)險。加強術(shù)后呼吸循環(huán)監(jiān)測。肥胖患者增加穿刺點數(shù)量改善暴露。考慮使用更長器械。適當提高氣腹壓力至14-15mmHg。更注重止血，視野保持清晰。腹腔粘連首先建立安全操作空間。采用銳性分離，避免電凝損傷。必要時增加穿刺點輔助分離。遇嚴重粘連考慮轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中并發(fā)癥處理血管損傷立即壓迫止血。使用血管夾或縫合修復(fù)。嚴重出血及時轉(zhuǎn)開腹處理。脾臟損傷輕微損傷可局部止血。大量出血需脾切除術(shù)。密切觀察術(shù)中血壓變化。胰腺損傷輕微損傷可縫合修復(fù)。嚴重損傷放置充分引流。術(shù)后使用生長抑素類藥物。腸管損傷小穿孔可直接縫合修復(fù)。大范圍損傷需腸段切除。確認修復(fù)后無滲漏。術(shù)后管理早期康復(fù)術(shù)后24小時內(nèi)下床活動營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)，3-5天后逐漸進食引流管理監(jiān)測引流液性狀，適時拔除預(yù)防并發(fā)癥積極預(yù)防肺部感染與血栓形成術(shù)后并發(fā)癥防治吻合口漏預(yù)防需精細縫合，漏后增加引流管。腹腔感染需充分引流，選擇敏感抗生素。積極咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。早期活動，必要時使用低分子肝素預(yù)防血栓。質(zhì)量控制指標手術(shù)時間全胃切除術(shù)<240分鐘遠端胃切除術(shù)<180分鐘術(shù)中出血量全胃切除術(shù)<150ml遠端胃切除術(shù)<100ml淋巴結(jié)清掃數(shù)量D2清掃≥25枚D1+清掃≥15枚并發(fā)癥發(fā)生率吻合口漏<5%總并發(fā)癥率<20%術(shù)后隨訪1隨訪時間點術(shù)后第一年每3個月隨訪一次。第二年每6個月隨訪一次。第三年起每年隨訪一次。2隨訪檢查內(nèi)容體格檢查、腹部CT、胸部X線。血常規(guī)、腫瘤標志