癌癥患者的疼痛護(hù)理

癌癥患者的疼痛護(hù)理癌癥疼痛是影響患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題。約1/3的癌癥患者經(jīng)歷中度至重度疼痛。規(guī)范化疼痛管理可有效改善患者生活質(zhì)量。本指南旨在提供全面的護(hù)理方案。作者：內(nèi)容概述癌癥疼痛的基本概念了解疼痛的本質(zhì)與特點(diǎn)疼痛評(píng)估方法和工具掌握專(zhuān)業(yè)評(píng)估技術(shù)藥物治療原則和策略規(guī)范用藥方案非藥物疼痛管理與護(hù)理實(shí)踐全面照護(hù)與家屬支持什么是癌癥疼痛?腫瘤直接引起腫瘤壓迫、侵犯神經(jīng)、骨骼或內(nèi)臟組織導(dǎo)致的疼痛。治療相關(guān)疼痛手術(shù)、放療、化療等抗腫瘤治療引起的不適和疼痛感。間接相關(guān)疼痛肌肉痙攣、壓瘡、感染等并發(fā)癥導(dǎo)致的疼痛。非癌癥疼痛患者原有的關(guān)節(jié)炎、偏頭痛等慢性疾病引起的疼痛。癌癥疼痛的特點(diǎn)慢性持續(xù)性多數(shù)患者經(jīng)歷長(zhǎng)期不間斷的疼痛體驗(yàn)。爆發(fā)性疼痛基礎(chǔ)疼痛控制良好情況下突然出現(xiàn)的短暫劇烈疼痛。多樣性質(zhì)鈍痛、尖銳痛、灼燒感等多種疼痛性質(zhì)并存。心理影響導(dǎo)致焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒反應(yīng)。癌癥疼痛的分類(lèi)按機(jī)制分類(lèi)傷害性、神經(jīng)病理性、混合性疼痛按病因分類(lèi)腫瘤相關(guān)、治療相關(guān)、非癌癥相關(guān)按時(shí)間模式分類(lèi)持續(xù)性疼痛、爆發(fā)性疼痛疼痛對(duì)患者的影響睡眠質(zhì)量下降難以入睡、頻繁夜醒、睡眠不深?；顒?dòng)能力減弱活動(dòng)范圍受限、自理能力下降。情緒障礙焦慮、抑郁情緒增加，生活希望感降低。社交活動(dòng)減少減少與家人朋友互動(dòng)，社會(huì)參與度降低。疼痛評(píng)估的重要性個(gè)體化治療基礎(chǔ)精準(zhǔn)評(píng)估指導(dǎo)個(gè)性化疼痛方案治療效果評(píng)價(jià)量化數(shù)據(jù)反映干預(yù)效果護(hù)理質(zhì)量保證規(guī)范評(píng)估是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的前提提升患者舒適度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施疼痛評(píng)估的維度疼痛強(qiáng)度使用標(biāo)準(zhǔn)量表評(píng)估疼痛程度。輕度、中度、重度分級(jí)評(píng)價(jià)。疼痛部位與范圍精確定位疼痛區(qū)域。記錄放射痛的走向與范圍。疼痛性質(zhì)特征尖銳痛、鈍痛、灼痛、刺痛等。持續(xù)性、間歇性、突發(fā)性等時(shí)間特征。影響因素與日常影響記錄加重與緩解因素。評(píng)估對(duì)睡眠、活動(dòng)、情緒的影響程度。疼痛評(píng)估工具常用評(píng)估工具包括數(shù)字評(píng)分量表(NRS)、視覺(jué)模擬量表(VAS)、面部表情量表、簡(jiǎn)易疼痛問(wèn)卷和麥吉爾疼痛問(wèn)卷。這些工具提供了量化評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)方法。WHO癌癥疼痛治療原則1口服給藥優(yōu)先方便、舒適、依從性好2按階梯用藥輕、中、重度疼痛遞進(jìn)治療3按時(shí)用藥維持穩(wěn)定血藥濃度4個(gè)體化方案根據(jù)患者特點(diǎn)調(diào)整WHO三階梯止痛原則第一階梯:非甾體抗炎藥適用于輕度疼痛(1-3分)。常用藥物有對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。第二階梯:弱阿片類(lèi)藥物適用于中度疼痛(4-6分)。常用藥物有可待因、曲馬多等。第三階梯:強(qiáng)阿片類(lèi)藥物適用于重度疼痛(7-10分)。常用藥物有嗎啡、芬太尼等。非甾體抗炎藥的應(yīng)用藥物名稱(chēng)常用劑量給藥間隔注意事項(xiàng)對(duì)乙酰氨基酚0.5-1g4-6小時(shí)肝功能損傷風(fēng)險(xiǎn)布洛芬200-400mg6-8小時(shí)胃腸道刺激塞來(lái)昔布100-200mg12-24小時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)雙氯芬酸鈉50-75mg8-12小時(shí)腎功能風(fēng)險(xiǎn)弱阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用可待因劑量:15-60mg，每4-6小時(shí)。肝臟代謝轉(zhuǎn)化為嗎啡，代謝能力存在個(gè)體差異。曲馬多劑量:50-100mg，每4-6小時(shí)。具有雙重作用機(jī)制，既有阿片樣作用又有單胺再攝取抑制作用。常見(jiàn)不良反應(yīng)便秘、惡心、嗜睡、頭暈等。應(yīng)預(yù)防性使用瀉藥，監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)。轉(zhuǎn)換策略疼痛控制不佳時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)換至強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。掌握等效劑量換算。強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用起效時(shí)間(分鐘)作用持續(xù)時(shí)間(小時(shí))輔助鎮(zhèn)痛藥物抗抑郁藥阿米替林、度洛西汀適用于燒灼樣、針刺樣疼痛起效緩慢，需等待2-3周抗癲癇藥加巴噴丁、普瑞巴林適用于神經(jīng)病理性疼痛注意鎮(zhèn)靜、頭暈等不良反應(yīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇地塞米松、強(qiáng)的松減輕神經(jīng)水腫和壓迫適用于骨轉(zhuǎn)移和神經(jīng)壓迫痛肌肉松弛劑巴氯芬、地西泮緩解肌肉痙攣引起的疼痛注意嗜睡和依賴(lài)性風(fēng)險(xiǎn)按時(shí)給藥的重要性預(yù)防性給藥疼痛發(fā)生前給藥，避免疼痛完全顯現(xiàn)穩(wěn)定血藥濃度避免藥物濃度高低波動(dòng)持續(xù)鎮(zhèn)痛效果保持全天疼痛得到控制減少藥物總量降低不良反應(yīng)發(fā)生率個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案全面評(píng)估考慮疼痛特點(diǎn)、病情進(jìn)展、并發(fā)癥和共病情況。動(dòng)態(tài)調(diào)整根據(jù)疼痛變化和反饋及時(shí)調(diào)整用藥方案。患者參與尊重患者意愿，共同制定方案提高依從性。突破性疼痛管理及時(shí)識(shí)別區(qū)分爆發(fā)性疼痛與基礎(chǔ)疼痛控制不良。速釋藥物準(zhǔn)備常備速效阿片類(lèi)藥物，如嗎啡口服液或含片。劑量確定通常為日常維持劑量的1/6至1/10。記錄與調(diào)整追蹤突破性疼痛發(fā)生頻率，必要時(shí)調(diào)整基礎(chǔ)用藥。阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)管理不良反應(yīng)預(yù)防措施處理方法便秘預(yù)防性使用瀉藥刺激性和滲透性瀉藥聯(lián)合惡心嘔吐小劑量起始多巴胺受體拮抗劑鎮(zhèn)靜嗜睡緩慢劑量遞增觀察耐受性，必要時(shí)減量呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)篩查納洛酮拮抗，密切監(jiān)測(cè)非藥物疼痛管理方法物理治療熱敷、冷敷、按摩、理療等緩解肌肉緊張和局部疼痛。適用于局限性疼痛。心理行為干預(yù)放松訓(xùn)練、冥想、引導(dǎo)想象、認(rèn)知重構(gòu)。改變疼痛認(rèn)知和應(yīng)對(duì)方式。分散注意力音樂(lè)療法、藝術(shù)活動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)。轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的關(guān)注，提升正性情緒體驗(yàn)。介入性疼痛治療神經(jīng)阻滯通過(guò)注射局麻藥或神經(jīng)毀損劑阻斷疼痛傳導(dǎo)通路。適用于局限性頑固疼痛，如腹腔神經(jīng)叢阻滯緩解胰腺癌疼痛。椎體成形術(shù)注射骨水泥加固受損椎體，迅速緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛。適用于椎體壓縮性骨折導(dǎo)致的疼痛，效果立竿見(jiàn)影。神經(jīng)電刺激通過(guò)電流刺激阻斷或調(diào)節(jié)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)。包括TENS、脊髓電刺激等，適用于神經(jīng)病理性疼痛。鞘內(nèi)給藥通過(guò)鞘內(nèi)泵持續(xù)輸注阿片類(lèi)藥物或局麻藥。適用于全身用藥效果差或不良反應(yīng)明顯的患者。病因治療在疼痛控制中的作用手術(shù)治療切除腫瘤減輕壓迫和侵犯，迅速緩解癥狀。適用于局限性腫瘤導(dǎo)致的疼痛。放射治療縮小腫瘤體積，特別適用于骨轉(zhuǎn)移疼痛。單次大分割照射也有良好效果。系統(tǒng)治療化療、靶向治療、免疫治療等控制腫瘤進(jìn)展，間接緩解疼痛癥狀。疼痛護(hù)理記錄規(guī)范、詳細(xì)的疼痛護(hù)理記錄是高質(zhì)量護(hù)理的基礎(chǔ)。包括疼痛評(píng)估、用藥情況、效果評(píng)價(jià)、不良反應(yīng)觀察及非藥物干預(yù)措施記錄。完整記錄有助于連續(xù)性護(hù)理和方案調(diào)整。護(hù)理工作中的疼痛管理技巧體位管理選擇舒適體位，減輕壓力，使用輔助墊和枕頭支持。預(yù)防性鎮(zhèn)痛活動(dòng)或治療前給藥，減少誘發(fā)性疼痛。環(huán)境調(diào)適安靜、適溫、光線柔和的環(huán)境有助減輕疼痛感受。心理支持傾聽(tīng)、安慰和陪伴，減輕焦慮情緒對(duì)疼痛的放大作用?；颊咛弁醋晕夜芾斫逃弁丛u(píng)估技能教會(huì)患者使用數(shù)字評(píng)分量表，記錄疼痛變化。藥物使用指導(dǎo)正確的用藥時(shí)間、劑量和方法，提高依從性。不良反應(yīng)識(shí)別了解常見(jiàn)副作用及處理方法，需要醫(yī)療幫助的情況。疼痛日記記錄記錄疼痛程度、誘因、緩解措施和效果。常見(jiàn)誤區(qū)和挑戰(zhàn)阿片類(lèi)藥物成癮誤解醫(yī)療用途下成癮風(fēng)險(xiǎn)低于1%。不應(yīng)因恐懼成癮而拒絕必要治療。疼痛低報(bào)告患者擔(dān)心"分散醫(yī)生注意力"。擔(dān)心"好病人"不應(yīng)該抱怨疼痛。老年患者評(píng)估困難可能有認(rèn)知和表達(dá)障礙。需要適應(yīng)性評(píng)估工具和方法。認(rèn)知障礙患者需依靠行為觀察評(píng)估疼痛。面部表情、肢體動(dòng)作和發(fā)聲變化。家屬在疼痛管理中的角色疼痛觀察與報(bào)告協(xié)助識(shí)別疼痛信號(hào)，特別是患者無(wú)法清晰表達(dá)時(shí)。按時(shí)給藥提醒幫助患者遵循用藥時(shí)間表，監(jiān)督用藥效果。情感支持提供心理慰藉，減輕患者孤獨(dú)感和無(wú)助感。基礎(chǔ)護(hù)理技能學(xué)習(xí)體位調(diào)整、舒適措施和簡(jiǎn)單物理療法。疼痛管理的多學(xué)科合作醫(yī)生制定止痛方案，調(diào)整用藥，進(jìn)行專(zhuān)業(yè)治療。護(hù)士評(píng)估疼痛，實(shí)施護(hù)理，監(jiān)測(cè)效果和不良反應(yīng)。藥師提供用藥指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)藥物相互作用，建議劑量調(diào)整。3心理師心理支持，減輕焦慮恐懼，提供認(rèn)知行為干預(yù)?？祻?fù)師物理治療，功能恢復(fù)訓(xùn)練，輔助設(shè)備應(yīng)