云南省職工醫(yī)保門診共濟改革實施辦法政策解讀

云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（征求意見稿）解讀

云南省醫(yī)療保障局2024年4月

目錄

一、政策背景三、改革方案主要內(nèi)容二、改革方案主要特點四、常見問題第一章

政策背景第一章政策修訂背景

新型農(nóng)村作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民國家改革要求

2021年，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱《指導意見》），要求全國各?。▍^(qū)、市）實施職工醫(yī)保門診共濟改革，建立普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶。第一章政策修訂背景

新型農(nóng)村作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民我省改革情況

2021年12月，省政府辦公廳印發(fā)《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號，以下簡稱《暫行辦法》），按照“分步實施、逐步到位”的原則，2022年4月1日我省啟動職工醫(yī)保門診共濟改革，改革在職職工個人賬戶計入標準，2023年1月1日，全省各統(tǒng)籌地區(qū)全部啟動改革。

制度已基本建立，基金運行平穩(wěn)有序，參保職工獲益明顯，在職職工個人賬戶減計后，無規(guī)模性風險輿情，總體改革成效已經(jīng)顯現(xiàn)。第一章政策修訂背景

新型農(nóng)村作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民改革推進情況

為貫徹落實國家《指導意見》中“退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入”的改革要求，穩(wěn)妥完成職工醫(yī)保門診共濟改革目標任務，經(jīng)實地調研廣州市、武漢市改革經(jīng)驗，收集匯總全國各?。▍^(qū)、市）退休人員個人賬戶劃入及待遇保障方式，結合我省實際，對《暫行辦法》進行修訂，充分征求財政、衛(wèi)生健康等部門意見，省政府專題會議研究討論，反復修改完善形成了《實施辦法（征求意見稿）》。第二章

改革方案主要特點第二章改革方案主要特點

新型農(nóng)村作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民《實施辦法》由原來的8章37條調整為6章23條，實質性修改3條（個人賬戶計入辦法、門診統(tǒng)籌藥店管理及醫(yī)保支付標準），個別文字修改5條，條文順序調整2條。

具有三個特點一是堅持對標對表，嚴格落實改革要求。按照國家《指導意見》和相關政策要求，結合我省實際，科學確定退休人員個人賬戶計入標準，合理設置待遇水平，總體做法符合國家政策要求。聚焦普通門診統(tǒng)籌這一重點，精簡《暫行辦法》中原有的門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國談藥門診保障、日間手術等內(nèi)容，主線更明確、任務更清晰。第二章改革方案主要特點

新型農(nóng)村作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民二是堅持“權益置換足”的原則，進一步提高待遇水平。在《暫行辦法》基礎上進一步降低起付標準，提高退休人員支付比例，整體提高門診統(tǒng)籌待遇。三是堅持均衡同步，全省統(tǒng)一政策。在各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有政策基礎上，制定全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標準，全省同步實施，縮小各地待遇差距，實現(xiàn)制度更加公平、更可持續(xù)。第三章

改革方案主要內(nèi)容關于個人賬戶劃入標準1

關于個人賬戶劃入標準

1.政策條款第十條在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，每月計入標準為本人月參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，具體劃入額度為：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。政策解釋國家《指導意見》明確“退休人員個人賬戶劃入額度逐步調整到統(tǒng)籌地區(qū)改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右”。一是對于劃入基數(shù)的確定，我們從人社部門調取了現(xiàn)有的2022年全省全口徑平均養(yǎng)老金3293元，并按年增幅4%的比例測算2024年全省基本養(yǎng)老金為3562元。二是對于劃入比例的確定，按照國家要求，參考2024年落地實施改革省份的標準，確定劃入比例為2.98%，每月劃入額度為106元。三是對于人群的分類明確，根據(jù)門診和住院基金支出占比分析，70歲及以上人員是70歲以下人員的1.34倍，由此初步確定70周歲以下退休人員每月劃入額度為106元，70周歲及以上退休人員每月劃入額度為142元。關于待遇提高2

關于待遇提高

2.政策條款第六條在一個自然年度內(nèi)（下同），參保人員每次普通門診就診，統(tǒng)籌基金起付標準為：一級及以下定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等，下同）20元，二級定點醫(yī)療機構40元，三級定點醫(yī)療機構60元。第七條普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付比例為：一級及以下定點醫(yī)療機構60%，二級定點醫(yī)療機構55%，三級定點醫(yī)療機構50%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。第八條普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額全省統(tǒng)一為6000元。超過普通門診年度最高支付限額6000元的普通門診政策范圍內(nèi)費用，按職工醫(yī)保住院待遇保障，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。政策解釋一是降低起付標準。每次就診起付標準，一級及以下定點醫(yī)療機構由30元降為20元，二級定點醫(yī)療機構由60元降為40元，三級定點醫(yī)療機構由90元降為60元，一、二、三級醫(yī)院的下降梯度為10元、20元、30元。二是每次就診的內(nèi)涵。經(jīng)省基金監(jiān)評中心確定，目前醫(yī)保信息平臺每次就診掛號生成一個就診號，可實現(xiàn)多次繳費結算，一個就診號下的所有診療付費算一次就診。三是提高退休人員支付比例。由原來比在職職工高5個百分點提高到10個百分點。四是將全省普通門診支付限額統(tǒng)一為6000元，超過普通門診支付限額的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院報銷比例進行報銷。（目前，保山市、紅河州、版納州、怒江州、迪慶州5個州（市）封頂線為5000元，文山州為6500元、德宏州為8000元，以上州市需調整封頂線）關于管理服務3

關于管理服務

3.按照“管理服務實、措施精準細”的原則，提出系列便民惠民措施。一是根據(jù)臨床診療需求增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常見病、多發(fā)病的醫(yī)保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品的備藥數(shù)量。二是支持定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務，將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理。三是鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開設全科醫(yī)學門診或慢病門診，對病情穩(wěn)定并需長期服用藥物的，可按規(guī)定開具長處方。四是將聯(lián)合省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局制定《關于進一步做好基本醫(yī)療保險門診便民惠民服務工作的通知》，細化實化便民措施，明確增開午間、夜間、周末和節(jié)假日門診、擴大基層醫(yī)療機構藥品配備范圍、加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設、提高醫(yī)保移動支付接入數(shù)量等。關于管理服務

3.關于優(yōu)化就醫(yī)流程按照我省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理關規(guī)定，根據(jù)患者診療需求為臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)且需長期用藥的慢性病患者，開具不超過12周的長期處方，減少患者的就診開藥次數(shù)，避免頻繁往返醫(yī)療機構。對高齡、臥床等行動不便的患者，經(jīng)本人授權后可由家屬代開藥。關于加強基層用藥保障各級衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門要根據(jù)基層醫(yī)療機構診療能力、參保人員用藥需求，擴大基層醫(yī)療機構藥品配備范圍，確保上下級醫(yī)療機構用藥銜接，方便群眾就醫(yī)購藥。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要根據(jù)診療能力、用藥需求和藥品療效及價格，增加常見病、多發(fā)病的醫(yī)保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品備藥數(shù)量。對于未配備的藥品，為患者提供預約登記，并盡快配備相關藥品。逐步實現(xiàn)醫(yī)療機構內(nèi)藥品采購目錄與轄區(qū)群眾購藥需求相匹配。關于落實家庭醫(yī)生簽約服務各級醫(yī)保部門要按照家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保服務要求，及時足額支付簽約服務費。職工醫(yī)保個人帳戶可用于支付本人及其配偶、父母、子女家庭醫(yī)生簽約服務費用。關于暢通結算渠道各級醫(yī)療保障部門指導定點醫(yī)療機構完善定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)，實現(xiàn)結算端口全聯(lián)通、全覆蓋，推行醫(yī)保碼全流程使用，實現(xiàn)門診統(tǒng)籌費用醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結算，參保群眾不需持實體卡，憑醫(yī)保碼或刷臉就可看病買藥。提高醫(yī)保移動支付接入數(shù)量，將醫(yī)保移動支付延伸到門診統(tǒng)籌藥店和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。常見問題解答4

一、建立門診共濟保障制度的意義云南省脫貧攻堅普查培訓教材

城鎮(zhèn)居民此次改革的核心，是通過調整個人賬戶基金結構，建立普通門診統(tǒng)籌報銷制度。具體而言，主要有三個“不變”、兩個“變化”和一個“增加”、一個“拓寬”。三個“不變”:一、職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革前后有什么差別？第一，個人賬戶的使用不變。個人賬戶的資金和利息，無論是改革前的歷史結余，還是改革后新劃入形成的結余，都仍然由個人使用，都仍然可以結轉使用和繼承。第二，在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人每個月醫(yī)保繳費仍然全額劃入自己的個人賬戶。第三，退休人員不繳納基本醫(yī)保費的政策不變。退休人員個人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。一、建立門診共濟保障制度的意義云南省脫貧攻堅普查培訓教材

城鎮(zhèn)居民兩個“變化”:兩個“變化”是指按照不同方法，分別是在職職工、退休人員的個人賬戶劃入結構發(fā)生變化。一、職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革前后有什么差別？一是對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費組成；改革后，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，單位繳費部分劃入統(tǒng)籌基金，建立普通門診保障機制。二是對于退休人員，改革前，每月劃入個人賬戶的資金以上年度個人養(yǎng)老金的一定比例來計算；改革后，按照全國統(tǒng)一的政策，劃入個人賬戶的資金為定額劃入，具體劃入額度為：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。一個“增加”:一個“增加”就是增加建立了普通門診統(tǒng)籌保障機制，將普通門診的醫(yī)療費用也納入到了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的報銷范圍。門診常見病、多發(fā)病可以報銷。一個“拓寬”:個人賬戶使用范圍，可以在家庭成員之間相互共濟使用。一、建立門診共濟保障制度的意義云南省脫貧攻堅普查培訓教材

城鎮(zhèn)居民職工醫(yī)保門診共濟改革是國家統(tǒng)一部署，在全國統(tǒng)一實施的，也就是說這項改革涉及全國所有職工醫(yī)保參保人員。云南省門診共濟保障政策適用于本省職工醫(yī)保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員。二、門診共濟改革涉及的人群有哪些？一、建立門診共濟保障制度的意義云南省脫貧攻堅普查培訓教材

城鎮(zhèn)居民對現(xiàn)有的門診慢特病患者而言總體利好。已有待遇不受影響。已經(jīng)具備門診慢特病資格的患者不受影響，繼續(xù)享受門診慢特病相應報銷。新增了普通門診統(tǒng)籌報銷待遇，在享受門診慢特病待遇的同時，也可以同步享受普通門診報銷。三、建立門診統(tǒng)籌對現(xiàn)有的門診慢特病患者有什么影響?一、建立門診共濟保障制度的意義云南省脫貧攻堅普查培訓教材

城鎮(zhèn)居民因“國家醫(yī)保信息一體化平臺”異地結算流程等原因，目前僅限省