神經內科診療規(guī)范和操作指南

神經內科診療規(guī)范和操作指南

目錄

一、神經內科疾病診療指南

1.短暫性腦缺血發(fā)作(3)

2.腦梗死(4)

3.腦出血(8)

4.蛛網膜下腔出血(10)

5.病毒性腦炎(12)

6.急性脊髓炎(13)

7、吉蘭-巴雷綜合征(15)

8、癲癇(16)

9、癲癇持續(xù)狀態(tài)Q8)

10、帕金森病(2病

二、神經內科疾病操作規(guī)范

1.腰椎穿刺術(23)

2.心肺復蘇術(25)

臨床治療指南疾病診療規(guī)范神經內科匯編

【短暫性腦缺血發(fā)作】

一、病史采集

1.發(fā)病年齡、誘因,發(fā)作形式、持續(xù)時間、復發(fā)形式。

2.恢復完全否,是否留有后遺癥。

3.既往是否有糖尿病、高脂血癥、高血壓、動脈炎等病史。

二、體格檢查

1.全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身

系統(tǒng)檢查。

2.專科檢查：

(1)大血管搏動情況,有無雜音；

(2)心臟有無雜音,節(jié)律規(guī)則否,大小等；

(3)發(fā)作時體征。

三、輔助檢查

1.頭部CT、MRI檢查；

2.血糖、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血四項；

3.頸動脈系統(tǒng)及心臟彩超，經顱TCD,必要時行DSA或MRA檢

查。

四、臨床診斷

多數(shù)病人年齡50~70歲，患者多伴有高血壓、動脈粥樣硬化、糖

尿病或高脂血癥等腦血管病危險因素。突然發(fā)病,持續(xù)時間為5~20分

鐘，多在1小時內緩解，最長不超過24小時,局灶性腦或視網膜功能障

礙，恢復完全,不遺留神經功能缺損癥狀，結構影像學（CT、MRI）檢查

無責任病灶；常反復發(fā)作，多為刻板性。凡臨床癥狀持續(xù)超過1小E寸且

神經影像學檢查有明確病灶者不宜稱為根據頸動脈系統(tǒng)和椎基底

TIAa

動脈系統(tǒng)不同而表現(xiàn)不同。

1.頸動脈系統(tǒng)TIA:單眼一過性黑蒙、失明,發(fā)作性偏癱或單癱,可

伴失語、偏身感覺障礙及偏盲。

2.椎基底動脈TIA:陣發(fā)性眩暈、惡心、嘔吐，很少耳鳴，也可出

現(xiàn)復視,眼震,共濟失調,平衡障礙,構音障礙及交叉癱。

3.實驗室檢查有時可發(fā)現(xiàn)高血壓，高血糖，血液高凝等，有時也可

發(fā)現(xiàn)心臟的節(jié)律異常及雜音等。

五、鑒別診斷

1.癲癇的部分性發(fā)作。2.梅尼埃病。3.阿-斯綜合征。

六、治療

治療目的:消除病因、減少及預防復發(fā)、保護腦功能。

病因治療：如控制高血壓，使血壓＜140/90mmHg,糖尿病患者伴

高血壓者血壓＜130/85mmHg。有效控制糖尿病HbAIC＜6.5%、高

脂血癥（使膽固醇＜5.2mmol/L,LDL＜2.58mmol/L）、血液系統(tǒng)疾病、

心律失常等。對頸動脈有明顯動脈粥樣硬化斑、狹窄（＞70%）或血

栓形成,影響腦內供血并有反復TIA者,可行血管內介入治療。

預防性藥物治療

（1）抗血小板聚集劑:如阿司匹林、氯毗格雷。

(2)抗凝治療:伴有房顫、頻繁發(fā)作的TIA患者,無明顯抗凝治療

禁忌證(出血傾向，潰瘍病,嚴重高血壓，肝、腎疾病)可以考慮應用。

使用時行凝血酶原時間和活動度監(jiān)測，治療期間嚴密注意出血并發(fā)癥。

亞急性細菌性心內膜所致TIA腦栓塞禁用?？捎玫头肿痈嗡?、華法令

以及新型口服抗凝劑,如利伐沙班等。使用華法令維持INR在2.0~3.0.

(3)其他：對有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治

療。

3.外科治療：對有頸動脈或椎-基底動脈嚴重狹窄(>70%)的

TIA患者，經抗血小板聚集治療和(或)對抗凝治療效果不佳或病情有

惡化趨勢者,可酌情選擇血管內介入治療。

【腦梗死】

一、病史采集

1.易患因素:高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動脈粥樣硬

化、風濕性心臟病、心律不齊。

2.誘因、起病形式:靜態(tài)，低動力循環(huán)等,起病急緩,癥狀達高峰時

間。

3.癥狀：

(1)頸動脈系統(tǒng)CI:偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。

(2)椎基底動脈系統(tǒng)CI:眩暈、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識

障礙。

二、體格檢查

1.全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身

系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查：

(1)頸動脈系統(tǒng)CI:三偏癥狀、視力障礙、血管雜音、體像障礙、

尿失禁及/或尿潴留、精神癥狀。失語、失讀、失寫、失認、椎體外系

癥狀的有無。

(2)椎基底動脈系統(tǒng)CI:眩暈、眼震、復視、構音障礙、吞咽困

難、共濟失調、交

叉癱、四肢癱、球麻痹、意識障礙。

3.原發(fā)病的檢查：

(1)心臟:大小、節(jié)律、雜音。

(2)大血管:搏動、血管雜音等。

(3)其它栓子來源:如骨折、后腹膜充氣造影等。

三、輔助檢查

1.實驗室檢查:血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質、血沉、肝腎

功能、超敏C反應蛋白、同型半胱氨酸、血培養(yǎng)+藥敏(亞急性細菌性

心內膜炎所致)等。腰穿：不作為常規(guī)，但對于觀察顱內壓及鑒別診斷

方面有時意義重大。

2.CT:8小時內一般不能顯示梗死灶，但可以鑒別缺血和出血病

變；24小時后可以明確看到低密度區(qū)。腦干病變顯示欠清。

3.MRI:對于發(fā)現(xiàn)小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢。

4.DSA

5.TCD

6.其它：如心臟彩超,血管彩超,胸片。

四、診斷

1.腦血栓形成：

(1)發(fā)病年齡多較高；

(2)多有高血壓及動脈硬化史；

(3)病前TIA發(fā)作；

(4)多于靜態(tài)起病；

(6)多數(shù)病人意識清，但偏癱、失語等體征較明顯；

(7)CT早期正常,24小時后出現(xiàn)低密度病變。

2.腦栓塞：

(1)突然起病，于數(shù)秒或數(shù)分鐘內癥狀達高峰；

(2)部分病人有心臟病史或骨折、動脈粥樣硬化等病史；

(3)多有一過性意識障礙,可伴抽搐；

(4)常有其他部位栓塞；

(5)CT早期正常,24小時后出現(xiàn)低密度。

五、鑒別診斷

1.腦出血

2.TIA

3.顱內占位性病變

4.癲癇

六、治療原則

1.治療原則：。1超早期治療:力爭發(fā)病后盡早選用最佳治療方案；

。2個體化治療：根據年齡、缺血性卒中類型、病情嚴重程度和基礎疾

病等采取最恰當?shù)闹委?；?整體化治療：采取針對性治療同時,進行支

持療法、對癥治療和早期康復治療，對卒中危險因素及時采取預防性干

預。

2.治療方法

（1）一般治療:主要為對癥治療,包括維持生命體征和處理并發(fā)癥。

主要針對以下情況進行處理：

①血壓：通常不需要特殊處理（高血壓腦病、SAH、主動脈夾層分

離、心力衰竭和腎衰竭除外），除非收縮壓>220mmHg或舒張

J±>120mmHge即使有降壓指征,也需慎重降壓,首選容易靜點和對腦

血管影響小的藥物。如出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，需首先補充血容量和增加

心輸出量,如上述措施無效,必要時可應用升壓藥。

②吸氧和通氣支持。

③血糖：應常規(guī)檢查血糖，當超過ll.lmmol/L時立即予以胰島素

治療,將血糖控制在8.3mmol/L以下。開始使用胰島素時應1~2小時

監(jiān)測血糖一次。偶有發(fā)生低血糖,可用10%~20%的葡萄糖口服或注射

糾正。

④腦水腫：多見于大面積腦梗死，常于發(fā)病后3~5天達高峰。治療

目標是降低顱內壓、維持足夠腦灌注和預防腦疝發(fā)生?？蓱酶事洞?/p>

125?250ml/次靜點6~8小時一次；對心、腎功能不全可改用吠塞米

20~40mg靜脈注射,，6~8小時一次,還可用甘油果糖和白蛋白輔助治

療。

⑤感染：腦卒中患者（尤其存在意識障礙者）急性期容易發(fā)生呼吸

道、泌尿道感染等，是導致病情加重的重要原因?；颊卟扇∵m當?shù)捏w位，

經常翻身扣背及防止誤吸是預防肺炎的重要措施，肺炎的治療主要包括

呼吸支持（如氧療）和抗生素治療；尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留

置尿管，盡可能避免插管和留置尿管，間歇導尿和酸化尿液可減少尿路

感染,一旦發(fā)生應及時根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗應用敏感抗生素。

⑥上消化道出血：高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應激性潰

瘍,建議常規(guī)靜脈抗?jié)兯?對已發(fā)生者,應進行冰鹽水洗胃、局部應用

止血藥（如凝血酶等）；出血量多引起休克必要時需要輸血治療。

⑦發(fā)熱：對于中樞性發(fā)熱者，應物理降溫為主（溫水擦浴、冰毯）。

⑧深靜脈血栓形成：高齡、嚴重癱瘓和房顫均增加深靜脈血栓形成

的危險性，同時DVT增加了發(fā)生肺栓塞的風險。應鼓勵患者盡早活動,

下肢抬高,避免下肢輸液（尤其是癱瘓側）。對有發(fā)生DVT和PE風險

的患者可預防性藥物治療，首選低分子肝素5000IU皮下注射，1-2次/

日,對發(fā)生近端DVT、抗凝治療癥狀無緩解者應給予溶栓治療。

⑨水電解質紊亂：主要由于進食少、嘔吐及脫水治療等，包括低鉀

血癥。低鈉血癥和高鈉血癥。應常規(guī)進行水電解質監(jiān)測并及時加以糾

正，糾正低鈉和高鈉血癥均不宜過快，防止腦橋中央髓鞘溶解癥和加重

腦水腫。

⑩心臟損傷：腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的表現(xiàn)之一，中

要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。腦卒中急性

期應密切觀察心臟情況，必要時進行動態(tài)心電監(jiān)測和心肌酶譜檢查，及

時發(fā)現(xiàn)心臟損傷，并及時治療。措施包括：減輕心臟負荷，慎用增加心

臟負擔的藥物，注意輸液速度及輸液量，對高齡或原有心臟病患者甘露

醇用量減半或改用其他脫水劑，積極處理心肌缺血、心肌梗死、心律失

?；蛐牧λソ叩刃呐K損傷。

（11）癲癇：一般不使用預防性抗癲癇藥物，如有可給予相應處理。腦

卒中2周后如發(fā)生癲癇,應進行長期抗癲癇治療以防復發(fā)。

（2）特殊治療：包括超早期溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、

血管內治療、細胞保護治療和外科治療等。

①靜脈溶栓：

適應證：。1年齡A18歲;o2臨床明確診斷缺血性卒中，并且造成

明確的神經功能障礙（NIHSS＞4分）；。3癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預

時間＜4.5小時；。4卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘,且治療前無明顯改善;

o5患者或家屬對靜脈溶栓的收益/風險知情同意。

禁忌癥：A.既往有盧頁內出血,包括可疑蛛網膜下腔出血;近3個月有

頭顱外傷史;近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內進行過大的外科

手術;近1周內有在不易壓迫止巾部位的動脈穿刺。B.近3個月內有腦

梗死或心肌梗死史,但不包括陳舊小腔隙梗死向未遺留神經功能體征C.

嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血

或外傷（如骨折）的證據。E.己口服抗凝藥,當日INR＞1.5;48h內接受過

肝素治療（APTT超出正常范圍）F.血小板計數(shù)低于100X109,血糖＜

2.7mmoVLuG.血壓:收縮壓＞180mmHg,或舒張壓〉lOOmmHgoH

娃振。I.不合作。

常用溶栓藥物包括：阿替普酶：推薦劑量為0.9mg/kg（最大劑量

90mg）,總量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘內持續(xù)靜

脈點滴。

溶栓并發(fā)癥：。:L梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血；。2過敏;

。3溶栓后再閉塞。

②抗血小板聚集治療:常用阿司匹林和氯口比格雷。未行溶栓的急性

腦梗死患者應在48小時之內服用阿司匹林，但一般不在溶栓后24小時

內應用阿司匹林，以免增加出血風險，不建議聯(lián)合應用于急性缺血性腦

卒中。

⑶抗凝治療：主要包括：肝素、低分子肝素、華法林、新型口服

抗凝劑。一般不推薦急性缺血性卒中后急性期應用抗凝藥來預防卒中

復發(fā)、阻止病情惡化或改善預后。但對于長期臥床、特別是合并高凝

狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的趨勢者，可以使用低分子肝素預防治

療。對于房顫患者可以酌情選用新型口服抗凝劑如利伐沙班、華法林。

⑷腦保護治療:自由基清除劑如依達拉奉,神經營養(yǎng)劑等。

⑸血管內治療:血管內支架植入術。

⑹外科手術:對于大面積梗塞,顱內壓升高，內科保守治療困難者可

行去骨瓣減壓或去除壞死腦組織等方法。

⑺其他藥物治療：如側枝循環(huán)改善劑丁苯配氯化鈉注射液、中藥制

劑等。

⑻康復治療：應早期進行，并遵循個體化原則，制定短期和長期治

療計劃。

⑼原發(fā)病的治療。

【腦出血】

一、病史采集

1.起病形式:誘因、動態(tài)或靜態(tài),病情演變過程。

2.頭痛：部位、性質、加劇與減輕因素。

3.嘔吐:性質、量、嘔吐內容物形狀。

4.伴隨其他相關癥狀：血壓變化、顱神經損害癥狀、肢體功能障

礙與部位、括約肌功能

障礙。

5.意識障礙:程度與變化。

6.曾進行何種診療,結果如何。

7.有無高血壓、先天性動靜脈畸形、腦動脈瘤、血液病、抗凝溶

栓等相關病史。

二、體格檢查

1.全面系統(tǒng)內科檢查，注意血壓、心臟改變及相關體征，全身有無

出血傾向。

2.意識障礙及程度，失語、顱神經損害、瞳孔改變、腦膜刺激征、

肢體運動、感覺障礙等體征。

三、輔助檢查

1.實驗室檢查:血、尿、大便常規(guī)，血電解質，血糖，腎功能、凝血

功能。

2.腰穿:一般無需進行此項檢查,以免誘發(fā)腦疝形成,如需排除顱內

感染和蛛網膜下腔出血,可謹慎進行。

3.心電圖檢查。

4.CT、MR.顯示血腫部位大小，臨近腦水腫帶，占位效應、是否

破入腦室。了解血腫的轉歸與時間關系。

5.腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影(DSA):對于病因不明、

考慮先天腦血管疾病患者,宜在病情穩(wěn)定好轉后擇期安排。

6.對于各類并發(fā)癥,針對病情給予適時、相應檢查處理。

四、診斷

中老年患者，多有高血壓病史，多在活動中或情緒激動時突然發(fā)病,

迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征陽性，并可有失語、偏癱

等局灶性神經功能缺損的癥狀及體征,經頭顱CT證實,可確診。

五、鑒別診斷

1.其他腦血管疾病,如急性腦梗死,蛛網膜下腔出血。

2.顱內占位性病變。

3.全身代謝性中毒性疾病。

凡診斷不明確者應做相關檢查。

六、治療原則

安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防治繼續(xù)出血、加強護理防

治并發(fā)癥,以挽救生命,降低死亡率、致殘率和減少復發(fā)。

1.內科治療

(1)一般處理：一般臥床休息2-4周，保持安靜,避免情緒激動和

血壓升高,給氧,監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志,注意瞳孔變化和意識改

變。保持呼吸道通暢。水、電解質平衡，保證營養(yǎng)。調整血糖。明顯頭

痛、過度煩躁不安者,可酌情給予鎮(zhèn)靜止痛劑"更秘者可給予緩瀉劑。

(2)降低顱內壓:及時控制顱高壓、腦水腫、腦疝,積極給予脫水

降顱壓處理,可選甘露醇、利尿劑、甘油果糖等。需防治水電解質紊亂,

注意心腎功能。

(3)調整血壓：血壓控制在140/90mmHg(有糖尿病或慢性腎

臟疾病者血壓控制在130/80mmHg)。

(4)止血治療：如有凝血功能障礙時，可針對性給予止血藥物治

療。

(5)神經營養(yǎng)保護劑、自由基清除劑:依達拉奉等。

(6)并發(fā)癥的防治：如感染、應激性潰瘍、抗利尿激素分泌異常

綜合征、腦耗鹽綜合征、癇性發(fā)作、中樞性高熱、下肢深靜脈血栓形

成或肺栓塞。

2.外科治療：當ICH病情危重致盧頁內壓過高，內科保守治療效果不

佳時,應及時進行外科手術治療。

（1）主要手術方法：去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、鉆

孔血腫抽吸術和腦室穿刺引流術等。

（2）通常下列情況考慮手術治療：1）基底節(jié)區(qū)中等量以上出血

（殼核出血230mL丘腦出血215ml）;2）小腦出血210ml或直徑2

3cm,或合并明顯腦積水;3）重癥腦室出血（腦室鑄型）o

3.康復治.腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進展，

宜盡早進行康復治療。

【蛛網膜下腔出血】

一、病史采集

1.頭痛:誘因、動態(tài)或靜態(tài)起病、部位、性質、過程、加劇與減輕

的因素、治療經過反應。

2.嘔吐:性質（噴射或非噴射性）、量、嘔吐物的性質、顏色。

3.伴隨的癥狀：意識障礙、抽搐、顱神經損害的癥狀，肢體無力、

麻木等癥狀及精神癥狀。

4.有無顱內動脈瘤、腦血管畸形、高血壓、動脈硬化、血液病及

抗凝治療等病史和既往有無蛛網膜下腔出血史。

二、體格檢查

1.全面系統(tǒng)檢直,注意血壓變化、心臟改變、相關體征、全身有無

出血傾向。

2.有無意識障礙及程度,顱神經有無障礙、腦膜刺激征，肢體定位

體征。

三、輔助檢查

1.實驗室檢查:血、尿、大便常規(guī)、血電解質、血糖、腎功能、凝

血功能。腰穿（如CT已證實可免做）了解蛛網膜下腔出血腦脊液變化

與時間相互的關系。

2.影像等檢查：

（1）心功能障礙者行EKG檢查。

(2)CT證實，了解有無形成血腫，腦室積血動態(tài)了解血管痙攣引

起腦梗塞，阻塞性腦積水,增強掃描可顯示血管畸形。

(3)腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影(DSA)應力爭早期進行,

了解病因,決定進一步治療。

四、診斷

突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐，腦膜刺激征(+),伴或不伴意識障礙,檢

查無局灶性神經系統(tǒng)體征，應高度懷疑蛛網膜下腔出血。同時CT證實

腦池和蛛網膜下腔高密度征象或腰穿檢查壓力增高和血性腦脊液等可

臨床確診。

五、鑒別診斷

1.腦出血；

2.與各種腦膜炎相鑒別；

六、治療原則

(-)一般處理及對癥治療

1.保持生命體征穩(wěn)定：SAH確診后有條件應爭取監(jiān)護治療，密切監(jiān)

測生命體征和神經系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、

循環(huán)系統(tǒng)功能。

2.降低顱內壓：適當限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都

有助于降低顱

內壓。常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖，也可以酌情選用白蛋白。

若伴發(fā)的腦內血腫體積較大時,應盡早手術清除血腫。

3.糾正水、電解質平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當補液補鈉、

調整飲食和靜脈補液中晶體膠體的比例可以有效預防低鈉血癥。

4、對癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥。癇性發(fā)作時可以

短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。

5、加強護理：就地診治，臥床休息，減少探視,避免聲光刺激。給

予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識障礙者可予鼻胃管，小心

鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導尿，注意預防尿路感染。

采取勤翻身、肢體被動活動、氣墊床等措施預防褥瘡、肺不張和深靜

脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實不是盧頁內動脈瘤弓I起的，或

者顱內動脈瘤已行手術夾閉或介入栓塞術，沒有再出血危險的可以適當

縮短臥床時間。

（二）防治再出血

1.安靜休息:絕對臥床4~6周,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,避免用力和情緒刺激。

2.調控血壓:去除疼痛等誘因后,如果平均動脈壓＞125mmHg或收

縮壓＞180mmHg,可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持

血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八健？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、B受體阻

滯劑或ACEI類等。

3、抗纖溶藥物：為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血,

可用抗纖維蛋白溶解劑,以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己

酸（EACA）,初次劑量4?6g溶于100ml生理鹽水或者5%葡萄糖中

靜滴（15-30分鐘）后一般維持靜滴lg/h,12~24g/d,使用2~3周

或到手術前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）。

抗纖溶治療可以降低再出血的發(fā)生率,但同時也增加CVS和腦梗死的發(fā)

生率,建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用。

4、外科手術：動脈瘤性SAH,Hunt和Hess分級win級時,多早

期行手術夾閉動脈瘤或者介入栓塞。

（三）防治腦動脈痙攣及腦缺血

1.維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動脈瘤處理

后，血壓偏低者，首先應去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶

液（白蛋白等）擴容升壓；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴。

2、早期使用尼莫地平：常用劑量10~20mg/d,靜脈滴注lmg/h,

共10?14天或尼莫地平30mg/次,3次/天,連用21日。

注意其低血壓的副作用。

（四）病變血管的處理

1.血管內介入治療：介入治療無需開顱和全身麻醉，對循環(huán)影響小,

行DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或

者載瘤動脈的閉塞術。顱內動

靜脈畸形（AVM）有適應證者也可以轉上級醫(yī)院采用介入治療閉

塞病變動脈。

2.外科手術：需要綜合考慮動脈瘤的復雜性、手術難易程度、患者

臨床情況的分級等以決定手術時機。動脈瘤性SAH傾向于早期手術

(3天內)夾閉動脈瘤;一般Hunt和Hess分級wHI級時多主張早期

手術。IV、V級患者經藥物保守治療情況好轉后可行延遲性手術

(10?14天)

【病毒性腦炎】

一、病史采集

1.病毒感染史:上呼吸道炎、胃腸道癥狀、結膜炎。兒童可伴有皮

疹。

2.癥狀：

(1)發(fā)熱:程度、持續(xù)時間。

(2)頭痛:部位、性質、伴隨癥狀。

(3)神志、精神改變:程度、性質、類型。

(4)抽搐:形式、持續(xù)時間。

(5)癱瘓:部位、程度。

3.治療經過與效果。

二、體格檢查

1.全身檢查:注意皮膚、上呼吸道、咽喉、心臟體征。

2.?？茩z查：注意精神、意識狀態(tài)，頊神經損害，肌力、肌張力,

錐體束征,腦膜刺激征。

三、輔助檢查

1.實驗室檢查:血液白細胞計數(shù)，腦脊液壓力、常規(guī)、生化。測定

血清和腦脊液病毒抗體。

2.腦電圖：為非特異性改變,異常出現(xiàn)比CT早。

3.頭顱影像學檢查：CT改變?yōu)榉翘禺愋?，可表現(xiàn)腦水腫的低密度

病灶區(qū)并能排除盧頁內占位性病變。MRI可顯示CT看不到的病灶比

CT診斷更為準確。

四、診斷要點

1.病前有病毒感染史。

2.急性或亞急性起病,頭痛、嘔吐、神志、精神改變、抽搐等腦實

質損害癥狀及體征。

3.腦脊液壓力輕至明顯增高,細胞數(shù)及蛋白正?；蜉p度增高,病毒

抗體陽性。

4.頭顱CT、MRI可提示病變部位,腦電圖出現(xiàn)非特異性改變。

五、鑒別診斷

1.細菌性腦膜炎。

2.結核性腦膜炎。

六、治療原則

1.急性期臥床休息，加強護理。高熱給予退熱，有抽搐者給予止痙

劑,注意支持療法,防止繼發(fā)感染。

2.抗病毒治療：如阿昔洛韋劑量15-30mg/(kg.d)分3次靜脈

滴注,14-21天,靜脈滴注,14-21天。

3.免疫治療

干擾素：a-干擾素60x106IU/d,連續(xù)肌肉注射30天

4.繼發(fā)感染時抗菌治療。

5.有嚴重顱內壓增高和出現(xiàn)心衰、休克、呼吸困難的嚴重病例,

可選用短程腎上腺皮質激素治療。

【急性脊髓炎】

一、病史采集

1.起病年齡,好發(fā)于青壯年。

2.病前1~2周是否有上呼吸道感染史或有疫苗接種史。

3.誘因:受涼、勞累、外傷等誘發(fā)因素。

4.起病時限、特點,是否伴有疼痛以及〃束帶感〃，視力改變。

5.肢體無力部位、嚴重程度,是否伴有括約肌功能異常,是否出現(xiàn)

吞咽、發(fā)音、呼吸障礙。

6.診療經過,效果如何,是否合并腰能潰爛、小便異常。

二、體格檢查

1.內科系統(tǒng)全面檢查，注意呼吸情況。脊柱有無外傷、畸形，棘突

有無壓痛,褥瘡有無形成。

2.專科檢查：

(1)顱神經檢查:注意視力、眼底、吞咽、構音檢查。

(2)運動:肌力、肌張力、肌營養(yǎng)。

(3)反射:包括深淺反射、病理反射。

(4)感覺：深淺感覺檢查,注意其節(jié)段性。

(5)自主神經：皮膚營養(yǎng)、指(趾)營養(yǎng)、泌汗功能、括約肌功

能。

三、輔助檢查

1.實驗室檢查:血、尿、糞常規(guī)。并發(fā)肺部感染、泌尿道感染、褥

瘡時宜做相應

培養(yǎng)+藥敏試驗。

2.腰穿檢查：腦脊液動力試驗(Queckenstedt試驗)、常規(guī)、生化。

3.影像檢查：

(1)胸片(合并肺部感染時)。

(2)脊髓CT、MRI(診斷不明確時)。

四、診斷要點

1.急性起病，病前有感染或疫苗接種史迅速出現(xiàn)脊髓橫貫性損害。

2.出現(xiàn)損害平面以下肢體中樞性癱瘓，傳導束性感覺障礙,括約肌

功能障礙。

3,腦脊液壓力不高,白細胞正常或輕度增高,蛋白輕度增高。

4.脊髓MRI可見病變部位脊髓增粗。

五、鑒別診斷

1.急性硬脊膜外膿腫。

2.脊柱結核。

3,脊柱轉移腫瘤。

4.視神經脊髓炎。

5.脊髓出血。

診斷不明確者宜做相應檢查。

六、治療原則

應早期診斷,早期治療,精心護理,早期康復訓練對預后也十分重要。

一般治療:力口強護理,防治各種并發(fā)癥是保證功能恢復的前提。

(1)高頸段脊髓炎有呼吸困難者應及時吸氧,保持呼吸道通暢,選

用有效抗生素來控制感染,必要時氣管切開行人工輔助呼吸。

(2)排尿障礙者應保留無菌導尿管，每4~6小時開放引流管1次,

當膀胱功能恢復，殘余尿量少于100ml時不再導尿，以防膀胱攣縮，體

積縮小。

(3)保持皮膚清潔：按時翻身、拍背、吸痰，防褥瘡。

藥物治療：

(1)皮質類固醇：急性期?？刹捎么髣┝考诐娔猃埗坛虥_擊療法,

500-1000mg靜脈滴注，每日一次，連用3~5天。后改用潑尼松口服,

30-60mg/d,維持4-6周后或隨病情好轉逐漸減量停藥；也可用地塞

米松10?20mg靜脈滴注，每日一次，7~14天為一療程，后改為潑尼

松口服，按每公斤體重lmg或成人每日劑量60mg/d,維持4~6周逐

漸減量停藥。

(2)大劑量免疫球蛋白:可按0.4g/(kgd)，連用3?5無

(3)維生素B族:有助于神經功能恢復。

(4)抗生素:治療和預防泌尿道或呼吸道感染。

(5)神經營養(yǎng)劑:如維生素BL甲鉆胺、胞磷膽堿等。

(6)加強全身營養(yǎng)和支持療法。

3.恢復期：加強癱肢功能鍛煉，防止足下垂、肢體痙攣及關節(jié)攣縮。

【吉蘭-巴雷綜合征】

一、病史采集

1.詢問病前有否上呼吸道或消化道感染癥狀,少數(shù)有疫苗接種史。

2.肌無力：出現(xiàn)時限、部位、發(fā)展特點、程度。

3.感覺異常:部位、性質、出現(xiàn)時限、發(fā)展特點、程度。

4.顱神經損害癥狀:復視、吞咽、言語障礙等。

5.是否伴有呼吸困難、心悸,以及植物神經功能障礙的癥狀。

6.診療經過及其效果。

二、體格檢查

1.內科全身檢查，尤其注意有無呼吸困難。心臟功能檢查，皮膚顏

色、營養(yǎng)狀況。

2.專科檢查：

(1)顱神經:視力、眼底、眼球運動、面部感覺及面肌運動、吞

咽肌運動等。

(2)四肢肌力、肌營養(yǎng)、肌張力、腱反射病理征。

(3)深、淺感覺檢查。

(4)自主神經:出汗功能,括約肌功能。

三、輔助檢查

1.實驗室檢查:血、尿、糞常規(guī)，電解質、血沉、血清免疫球蛋白、

腎功能。呼吸困難者宜做血氣分析，肺部感染者宜做痰培養(yǎng)+藥敏。腦

脊液檢查，注意動態(tài)觀測腦脊液蛋白變化與白細胞比例關系。

2.其他檢查：心電圖、神經傳導速度、肌電圖。

四、診斷要點

根據病前1~4周有感染史,急性或亞急性起病,四肢對稱性弛緩性

癱瘓,末梢性感覺障礙伴腦神經受損，腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象,肌電

圖早期F波或H反射延遲。

五、鑒別診斷

1.急性脊髓炎。

2.全身性重癥肌無力。

3.周圍性麻痹等。

六、治療原則

1.嚴密觀察病情變化，防治各種并發(fā)癥全身支持治療。一旦出現(xiàn)

呼吸麻痹應及時插管或氣管切開,呼吸機輔助呼吸，保持呼吸道通暢。

2.免疫球蛋白靜脈注射:成人劑量0.4g/(kg.d)，連用5天。

3.皮質類固醇：近20年臨床研究認為其對GBS無效且產生很多

不良反應。但無條件行IVIG和PE者，可試用甲潑尼龍或地塞米松。大

劑量甲潑尼松龍lOOOmg/d,靜脈點滴，用3天，然后逐日500mg、

250mg、120mg遞減。地塞米松用量為10-15mg/d,靜脈點滴,用

10-14天后改為潑尼松口服,逐步遞減,根據癥狀,維持用藥1個月左右。

4.抗生素：考慮有胃腸道CJ感染者，可用大環(huán)內酯類抗生素治療。

5.營養(yǎng)支持治療：呼吸麻痹著除靜脈高營養(yǎng)外，應及早鼻飼營養(yǎng)

治療。

7.對癥治療及預防并發(fā)癥，恢復期被動和主動運動,針灸、按摩及

理療癱肢。

【癲癇】

一、病史采集

1.癲癇發(fā)病的時間、用藥治療的情況、發(fā)作的誘因等。

2.意識障礙:是否呈發(fā)作性、每次發(fā)作持續(xù)時間多長。

3.抽搐:抽搐的規(guī)律性。

4.伴隨癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、雙眼上視、雙手握拳、牙關緊

閉、口吐白沫、大小便失禁、顱神經損害的癥狀、肢體無力及精神癥

狀。

5.有無顱內動脈瘤、盧頁內腫瘤、腦血管畸形、腦血管病、高血壓

病、腦炎、神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病、動脈硬化、腦外傷、中毒、血液病、

尿毒癥及其它代謝性疾病病史。

二、體格檢查

1.全身系統(tǒng)檢查:血壓、脈搏、意識、皮膚、心、肺、肝、脾等。

2.顱神經、感覺、肌力、肌張力、生理反射以及病理反射。

三、輔助檢查

1.實驗室檢查:血、小便、大便常規(guī)、血沉、肝腎功能、血糖等。

2.其他檢查；

(1)腦電圖檢查：腦電圖可示棘-慢波或尖慢波。必要時可作誘發(fā)

試驗。腦電圖檢查正常不能排除癲癇診斷。

(2)頭顱CT或MRI檢查:繼發(fā)性癲癇可出現(xiàn)相應的改變。

(3)腰椎穿剌檢查:當懷疑盧頁內感染時可作腰椎穿剌檢查。

四、診斷要點

1.發(fā)作類型的診斷：

(1)全身強直：陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)：表現(xiàn)為突然意識喪失,

先為強直性，后為陣攣性痙攣。常伴尖叫一聲、面色青紫、尿失禁、舌

咬傷、口吐白沫、瞳孔散大、持續(xù)數(shù)十秒鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進入

昏睡狀態(tài)。醒后有短時間的頭昏、疲乏、對發(fā)作過

程不能記憶。

(2)失神性發(fā)作(小發(fā)作)：表現(xiàn)為發(fā)作性精神活動突然終斷、

意識喪失?？砂橛屑￡嚁伝蜃詣影Y。一次發(fā)作歷時數(shù)秒至十幾秒鐘。

腦電圖出現(xiàn)3次/秒棘慢波綜合。

(3)單純性部分性發(fā)作：表現(xiàn)為某一局部或一側肢體的強直性、

陣攣性發(fā)作,或感覺異常發(fā)作,意識清楚,歷時多短暫。若發(fā)作范圍擴及

其他肢體或全身時，稱杰克森發(fā)作。發(fā)作后患肢可有暫時性癱瘓，稱

Todd麻痹。

(4)復雜性部分發(fā)作：(精神運動性發(fā)作)：表現(xiàn)以陣發(fā)性精神

癥狀、意識障礙和自動癥為特征。發(fā)作自動癥時病人可無意識地重復

一些動作，如吸吮、咀嚼、咂咀、搓手、拍掌、轉圈、甚至游走、奔跑、

自傷、傷人等。

(5)植物神經性(或間腦)發(fā)作：常見有頭痛型、腹痛型、暈厥

型、肢痛型、心血管性發(fā)作等。

2.病因診斷：

(1)原發(fā)性癲癇：系指始終未能找到明確病因者。多為全身性發(fā)

作,神經系統(tǒng)檢查多無異常,可有家族史，腦電圖顯示為兩側對稱同步放

電。

(2)繼發(fā)性癲癇：指由顱內腫瘤、外傷、感染、腦血管病、寄生

蟲病、先天性異常、變性及脫髓鞘疾病，全身代謝和中毒性疾病等引起

的癲癇,多為部分性發(fā)作,也可有大發(fā)作,可有神經系統(tǒng)體征。多無家族

史,腦電圖多有局限性異常。頭顱CT檢查可發(fā)現(xiàn)相應的病灶。

五、鑒別診斷

1.瘙癥。

2.暈厥。

3.發(fā)作性低血糖。

4.發(fā)作性睡病

5.短暫性腦缺血發(fā)作。

六、治療原則

1.病因治療。

2.抗癲癇藥物治療。藥物使用原則：

(1)根據癲癇類型選擇藥物。

(2)藥物劑量從常量低限開始，逐漸增至發(fā)作控制而又沒有嚴重

毒副作用為宜。

(3)給藥次數(shù)與時間應根據發(fā)作特點及藥物特性而定。

(4)堅持連續(xù)服藥,不隨便更換或間斷須更換藥物時注意新用藥

物達治療作用時才能停用原用藥物。治療的終止應視不同類型癲癇而

定出減量及停藥時間。一般認為發(fā)作完全控制后，如無不良反應，則再

繼續(xù)服2~3年。當病人具備了停藥的條件后,逐漸減少藥物劑量,減藥

過程不少于6個月到1年。

(5)注意抗癲癇藥物毒副反應的監(jiān)測，定期檢查肝功能及血常規(guī)

等。

2.原發(fā)病治療。

各類抗癲癇藥物治療的選擇

發(fā)作類型首選次選

全身性強直陣攣發(fā)作丙戊酸、拉莫三秦苯妥英、苯巴比妥單純部

分性發(fā)作卡馬西平、拉莫三秦、左乙拉西坦苯巴比妥

復雜部分性發(fā)作卡馬西平、拉莫三秦、左乙拉西坦丙戊酸、氯硝

西泮失神發(fā)作丙戊酸、乙琥胺、拉莫三秦托毗酯、左乙拉西坦肌陣

攣丙戊酸氯硝西泮

【癲癇持續(xù)狀態(tài)】

一、病史采集