醫(yī)院醫(yī)保資金管理制度

醫(yī)院醫(yī)保資金管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保資金的管理，確保醫(yī)保資金的安全、合理使用，提高醫(yī)保資金的使用效率，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)保政策和法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及醫(yī)保資金的部門和人員，包括醫(yī)保管理部門、財務(wù)部門、臨床科室、藥劑科、檢驗科等。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)保政策和法律法規(guī)，確保醫(yī)保資金的使用符合規(guī)定。2.安全有效原則：加強(qiáng)醫(yī)保資金的安全管理，防范醫(yī)保資金的風(fēng)險，同時確保醫(yī)保資金的使用能夠達(dá)到最佳的醫(yī)療效果。3.公開透明原則：醫(yī)保資金的管理和使用過程應(yīng)公開透明，接受社會監(jiān)督和內(nèi)部審計。4.責(zé)任明確原則：明確各部門和人員在醫(yī)保資金管理中的職責(zé)和權(quán)限，建立健全的責(zé)任追究制度。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)保管理部門（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保意識。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)管理，包括醫(yī)?；颊叩膾焯枴⒕驮\、住院、出院等環(huán)節(jié)的管理。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的審核和結(jié)算，確保醫(yī)保費(fèi)用的準(zhǔn)確性和合理性。（4）負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通和協(xié)調(diào)，及時解決醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題。2.財務(wù)部門（1）負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的會計核算和財務(wù)管理，確保醫(yī)保資金的安全和完整。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的報銷和支付，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時辦理醫(yī)保費(fèi)用的報銷和支付手續(xù)。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的預(yù)算管理，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)保業(yè)務(wù)情況，編制醫(yī)保資金的預(yù)算，并嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的財務(wù)分析，定期對醫(yī)保資金的使用情況進(jìn)行分析，為醫(yī)院的醫(yī)保管理提供決策依據(jù)。3.臨床科室（1）負(fù)責(zé)醫(yī)保患者的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和臨床診療規(guī)范為醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用管理，及時向患者和家屬告知醫(yī)保費(fèi)用的情況，避免醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩牟v管理，確保醫(yī)?；颊叩牟v完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，為醫(yī)保費(fèi)用的審核和結(jié)算提供依據(jù)。4.藥劑科（1）負(fù)責(zé)醫(yī)保藥品的采購和管理，確保醫(yī)保藥品的質(zhì)量和供應(yīng)。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)保藥品的使用管理，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和臨床診療規(guī)范為醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保藥品。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)保藥品的費(fèi)用管理，及時向患者和家屬告知醫(yī)保藥品的費(fèi)用情況，避免醫(yī)保藥品費(fèi)用的不合理增長。5.檢驗科（1）負(fù)責(zé)醫(yī)保檢驗項目的申請和管理，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和臨床診療規(guī)范為醫(yī)保患者申請醫(yī)保檢驗項目。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)保檢驗項目的費(fèi)用管理，及時向患者和家屬告知醫(yī)保檢驗項目的費(fèi)用情況，避免醫(yī)保檢驗項目費(fèi)用的不合理增長。五、醫(yī)保資金的預(yù)算管理1.醫(yī)保資金預(yù)算的編制（1）財務(wù)部門根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)保業(yè)務(wù)情況，結(jié)合上年度醫(yī)保資金的使用情況和本年度醫(yī)保政策的變化，編制本年度醫(yī)保資金的預(yù)算。（2）醫(yī)保資金預(yù)算應(yīng)包括醫(yī)保收入預(yù)算、醫(yī)保支出預(yù)算和醫(yī)保結(jié)余預(yù)算等內(nèi)容。（3）醫(yī)保資金預(yù)算經(jīng)醫(yī)院管理層審批后，下達(dá)給各部門執(zhí)行。2.醫(yī)保資金預(yù)算的執(zhí)行（1）各部門應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保資金預(yù)算執(zhí)行，不得超預(yù)算支出。（2）財務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保資金預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的問題。（3）如因特殊情況需要調(diào)整醫(yī)保資金預(yù)算，應(yīng)按照醫(yī)院的預(yù)算調(diào)整程序進(jìn)行審批。六、醫(yī)保資金的收入管理1.醫(yī)保資金的確認(rèn)（1）醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定，及時確認(rèn)醫(yī)保收入，并將醫(yī)保收入納入醫(yī)院的財務(wù)核算體系。（2）醫(yī)保收入的確認(rèn)應(yīng)遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，即醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時，應(yīng)確認(rèn)相應(yīng)的醫(yī)保收入。2.醫(yī)保資金的結(jié)算（1）醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時辦理醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算手續(xù)，確保醫(yī)保資金的及時到賬。（2）醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算應(yīng)遵循醫(yī)保政策的規(guī)定，嚴(yán)格按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。（3）如因醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的原因?qū)е箩t(yī)保費(fèi)用結(jié)算不及時，醫(yī)院應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保資金的及時到賬。七、醫(yī)保資金的支出管理1.醫(yī)保資金的支付范圍（1）醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保政策的規(guī)定，嚴(yán)格控制醫(yī)保資金的支付范圍，不得將醫(yī)保資金用于非醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目。（2）醫(yī)保資金的支付范圍應(yīng)包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。2.醫(yī)保資金的支付標(biāo)準(zhǔn)（1）醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。（2）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)成本的變化進(jìn)行適時調(diào)整。3.醫(yī)保資金的支付流程（1）臨床科室應(yīng)按照醫(yī)保政策和臨床診療規(guī)范為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，并在患者出院時及時填寫醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單。（2）醫(yī)保管理部門應(yīng)在收到醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單后的規(guī)定時間內(nèi)，對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果反饋給臨床科室。（3）臨床科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)保管理部門的審核結(jié)果，及時與患者和家屬溝通醫(yī)保費(fèi)用的情況，并按照醫(yī)保政策的規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用調(diào)整。（4）財務(wù)部門應(yīng)在收到醫(yī)保管理部門的審核結(jié)果后的規(guī)定時間內(nèi)，按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)辦理醫(yī)保費(fèi)用的報銷和支付手續(xù)。八、醫(yī)保資金的風(fēng)險管理1.醫(yī)保資金的風(fēng)險識別（1）醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)保資金的管理情況進(jìn)行風(fēng)險評估，識別醫(yī)保資金管理中存在的風(fēng)險。（2）醫(yī)保資金管理中存在的風(fēng)險主要包括醫(yī)保政策風(fēng)險、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險、醫(yī)保藥品管理風(fēng)險、醫(yī)?；颊吖芾盹L(fēng)險等。2.醫(yī)保資金的風(fēng)險防范（1）加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策水平，降低醫(yī)保政策風(fēng)險。（2）加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理，嚴(yán)格按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，降低醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險。（3）加強(qiáng)醫(yī)保藥品的管理，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和臨床診療規(guī)范為醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保藥品，降低醫(yī)保藥品管理風(fēng)險。（4）加強(qiáng)醫(yī)保患者的管理，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和臨床診療規(guī)范為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)?；颊吖芾盹L(fēng)險。3.醫(yī)保資金的風(fēng)險應(yīng)對（1）如發(fā)現(xiàn)醫(yī)保資金管理中存在風(fēng)險，應(yīng)及時采取措施進(jìn)行應(yīng)對，避免風(fēng)險的擴(kuò)大。（2）如因醫(yī)保政策調(diào)整等原因?qū)е箩t(yī)保資金出現(xiàn)風(fēng)險，應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，尋求解決辦法。九、醫(yī)保資金的監(jiān)督檢查1.內(nèi)部審計（1）醫(yī)院應(yīng)定期組織內(nèi)部審計部門對醫(yī)保資金的管理情況進(jìn)行審計，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（2）內(nèi)部審計部門應(yīng)重點(diǎn)審計醫(yī)保資金的預(yù)算執(zhí)行情況、收入確認(rèn)情況、支出管理情況、風(fēng)險管理情況等內(nèi)容。2.外部監(jiān)督（1）醫(yī)院應(yīng)接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門等外部機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，積極配合外部機(jī)構(gòu)的工作，及時整改存在的問題。（2）外部監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)